变应性鼻炎 (Allergic rhinitis, AR) ，又名过敏性鼻炎，是机体接触变应原后，以鼻粘膜分泌IgE为主要特征并介导慢性非感染性炎症的慢性疾病[1]。全球的大量流行病学调查研究显示，AR的发病率呈逐年上升态势，全球发病率为10%～25%[2]，我国AR患病率为8.7%～24.1%[3]。由于其迁延不愈或容易复发，严重影响现代人生活质量，而且还可以引发全身性慢性疾病[4]。
针灸是中医学主要的非药物治疗术之一，据文献记载针刺治疗鼻病疗效显著，现代报道显示其应用于变应性鼻炎治疗方面疗效尤其显著，并得到国内外认可[5,6,7]。在2015年美国版变应性鼻炎诊疗指南明确推荐使用针刺疗法[8]。笔者采用鼻三针透刺法治疗变应性鼻炎，并以口服西药为阳性对照组进行比较观察，总结了鼻三针透刺法治疗对变应性鼻炎的短期效应及远期临床效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
收集的病例全部取自于2016年6月—2018年6月期间我院针灸科门诊的变应性鼻炎患者，性别不限，年龄介于13～60岁之间。本研究前后纳入病例150例，随机分为两组，研究过程中脱落30例 (观察组脱落15例，其中1例因治疗中晕针脱落，4例为受试者个人原因自行退出试验，10例均为未按规定治疗;对照组脱落15例，其中6例为受试者自行退出试验，9例均为未按规定治疗) ，120例纳入最终统计，每组60例。两组受试者一般资料无统计学意义 (性别、年龄、病程) ，具有可比性。见表1ㄢ
1.2 诊断标准
西医诊断标准:参照《变应性鼻炎诊断和治疗指南》 (2009年中华医学会耳鼻咽喉科学分会武夷山会议) 推荐的标准[9]。
中医诊断标准:参照《上海市中医病证诊疗常规 (第2版) 》中鼻鼽的诊断[10]。
1.3 纳入标准
(1) 符合变应性鼻炎诊断标准; (2) 3个月内未服用抗过敏类药物; (3) 年龄13～60岁; (4) 知情同意加入本研究。
1.4 排除标准
(1) 合并感冒、各种发热、肺结核、支气管扩张、等病者; (2) 合并有严重的鼻中隔弯曲或息肉者; (3) 血小板减少或出血不容易止等受试者; (4) 孕妇或哺乳期妇女。
1.5 撤出和中止病例标准
临床研究过程中出现严重不良反应或严重并发症。
1.6 脱落标准
通过筛选后成功进入本次研究的受试者，不管有何原因以及在何时退出，只要未完成本研究方案中规定的治疗任务，都被认定为脱落病例。治疗未达1个疗程，但期间症状自动消失者，不纳入脱落病例。
2 治疗方法
2.1 观察组
采用鼻三针透刺治疗。取穴:鼻三针 (迎香、上迎香、印堂) 。操作方法:75%酒精消毒后选用0.3 mm×40 mm毫针 (购自苏州医疗用品有限公司) ，在所选穴位处以提捏进针法快速进针。其中印堂穴向鼻根部方向透刺10～13 mm，双侧迎香穴向鼻中隔方向透刺10～12 mm，双侧上迎香穴针尖向迎香穴透刺10～12 mm。3穴进针后微幅捻转、提插以得气。留针40 min，每隔5 min行针1次。上述治疗隔日进行1次，共治疗10次。
2.2 对照组
口服氯雷他定片10 mg (生产企业:上海先灵葆雅制有限公司，批号:国药准字H10970410) ，每日1次，每次10 mg，连续口服20日。
3 疗效观察
3.1 观察指标
运用两种量表对鼻部分类症状 (喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒) 进行治疗前后的临床表现严重程度评定:视觉模拟量表 (Visualanalogue scale, VAS) [10]以及鼻症状记分表[11]，均按文献中方法进行。疗程结束半年后再次采用较为简便的VAS量表进行鼻部症状评定。
体征计分方法:参照《变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案》中方法进行[11]。
疗效判定标准:根据鼻部症状与体征积分总和的前后变化评定疗效指数:疗效指数=[ (治疗前总分-治疗后总分) /治疗前总分]×100%。疗效指数≥66%为显效;疗效指数在26%～65%为有效;疗效指数≤25%为无效[11]。
3.2 观察方法
分别记录治疗前、治疗1个疗程后两组受试者的鼻症状以及体征，以评价近期疗效;记录治疗结束后6个月时受试者的鼻症状，以评价远期疗效。
3.3 统计学分析
统计分析软件使用SPSS20.0, t检验用于计量资料统计分析，卡方检验用于计数资料统计分析。对各组数据进行正态性及方差齐性分析后再进行统计分析，SNK-q检验用于方差齐时两者的比较，非参数检验用于方差不齐时两者的比较。
3.4 结果
3.4.1 两组受试者治疗前后鼻部症状VAS评分比较
两组受试者治疗前鼻症状VAS评分无统计学差异 (P>0.05) ，具有可比性。治疗后，对照组与观察组VAS评分均较治疗前有明显降低，差异均有统计学意义 (P<0.01) ，但两组间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。6个月后随访时，观察组VAS评分未上升，而对照组有明显上升，两者比较有显著的统计学差异 (P<0.01) 。说明两种治疗方法对鼻症状的改善均有效，且即时疗效无差异，但在远期疗效方面，观察组优于对照组。见表2。
3.4.2 两组受试者治疗前后鼻症状记分比较
两组受试者治疗前鼻症状记分比较无统计学差异 (P>0.05) ，具有可比性。治疗后，对照组与观察组鼻症状记分均较治疗前有明显下降，差异有统计学意义 (P<0.01) ，但两组间治疗后鼻症状评分比较无统计学差异 (P>0.05) 。说明两种治疗方法对受试者的鼻症状均有缓解作用，表明单纯应用针刺治疗即可达到口服西药相似的鼻症状改善效果。见表3。
3.4.3 两组受试者治疗前后鼻体征评分比较
两组受试者治疗前与治疗后鼻体征评分比较均无统计学差异 (P>0.05) ，说明两种疗法对受试者的鼻体征均无改善作用。见表4ㄢ
3.4.4 两组受试者临床疗效比较
对照组总有效率为78.3%，观察组总有效率73.3%，两组受试者治疗1个疗程后的近期临床疗效比较无差异，表明单纯运用鼻三针透刺治疗即可达到口服西药的治疗效果。见表5。
3.5 结论
上述结果说明鼻三针透刺对变应性鼻炎的鼻症状有改善作用，短期疗效与口服西药相当，半年随访时鼻症状的改善效果优于口服西药，可见鼻三针透刺治疗变应性鼻炎症状改善具有确切疗效，且6个月内疗效稳定，但对于鼻体征的改善短期内无明显作用。
4 讨论
变应性鼻炎属中医“鼻鼽”“鼽嚏”“鼻渊”等范畴，是由于各人禀赋差异特异，脏腑功能失调，外邪侵犯鼻窍所致。鼻与足阳明胃经、足厥阴肝经、手太阴肺经和手阳明大肠经直接相连，并间接与足太阳络脉、足太阳及足阳明经筋相关。针对五官疾患，除了循经取穴，局部取穴也是重要的取穴方法，既可以治标缓解症状，又可治本调节各经脉、络脉、经筋之气。本研究主穴为广州中医药大学靳瑞教授总结的“靳三针”中的“鼻三针”，治疗鼻炎疗效显著[12]，该组穴由迎香、上迎香、印堂组成。迎香为手阳明大肠经上的重要穴位，位于鼻旁、鼻唇沟中，脉气直通鼻窍，故通经活络、通利鼻窍之作用甚强，是治疗各种鼻部疾患的要穴。《甲乙经》言:“鼻鼽不利，窒洞气塞，喝僻多夷……迎香主之”。迎香穴是手足阳明经之交会穴，又鼻旁局部穴位，是治疗鼻部疾病的经典穴位[13]。近期研究表明，迎香穴可减少致敏物质的释放、抑制鼻粘膜炎性反应，治疗鼻黏膜神经源性炎症[14]。经外奇穴上迎香位于鼻甲与鼻软骨交界处，据临床文献记载，为治疗鼻病的要穴。印堂位于两眉正中，归属督脉穴位，督脉统领周身之阳气，为阳脉之海，能升提和鼓舞阳气，该经经过鼻，故印堂为治疗头、目、鼻疾的常用穴位之一[15]。且两眉中有来自三叉神经的滑车上神经，鼻粘膜释放的组胺等化学介质，通过三叉神经感觉纤维向中枢传导，因此，可改善变应性鼻炎的症状和体征[16,17]。
透刺法是针刺时以不同的针刺角度、方向与深度，以一针透达两个或更多穴位的针刺方法。具有用针数量少、刺激穴位多、针刺感应强、适应范围广等特点。金代窦杰著《针经指南》、明代吴昆著《针方六集》、明代杨继洲著《针灸大成》也记录了大量透穴刺法的适应症和操作方法。本次治疗采用迎香穴透向鼻中隔及上迎香透迎香穴的针刺方法，可加强鼻部周围经脉的沟通，使经络气血运行增强，扩大了腧穴主治范围，加强了穴位的主治作用。本次研究采用了加强型的“鼻三针”针刺疗法，即鼻三针透刺，结果也证实了既往研究结论[18,19]。因此，在变应性鼻炎的临床治疗中，对于不适合用药或主观上抗拒药物的变应性鼻炎患者，鼻三针透刺治疗可做为替代，对于追求持续性效果的变应性鼻炎患者，鼻三针透刺是为首选。鼻三针透刺治疗变应性鼻炎的技术因其“简、便、廉、验”的优势，更易于基层医疗机构临床推广，使更多患者受惠。
本课题组前期用代谢组学方法研究了AR患者血清中小分子物质的变化，初步筛选出9个差异物质 (甘油酸、丝氨酸、苏氨酸、甲硫氨酸、半胱氨酸、天冬酰胺、谷氨酰胺、色氨酸及十九烷酸等) ，其变化反映了能量代谢、氨基酸代谢及脂肪酸代谢等途径参与了在AR发病过程，并提示这些差异代谢物可作为诊断AR的潜在生物标志物，为临床上早期诊断、预防及治疗AR提供参考[20]。进一步研究发现，过敏性鼻炎肺虚感寒证、肾阳亏虚证受试者代谢谱具有良好的分离趋势，并与正常人对照组有明显区分。过敏性鼻炎两种“证型”受试者间血清中丙氨酸、十四烷酸、十六烷酸、9, 12-十八碳二烯酸、9- (Z) -O-十八碳烯酸和十八烷酸的相对含量存在显著差异，这些代谢物与氨基酸代谢和脂肪酸代谢异常相关，它们可做为潜在生物标志物，用于区分这两种中医证型。代谢组学技术能够全面地反映肺虚感寒证、肾阳亏虚证过敏性鼻炎的代谢共性和各自特征，这些差异代谢物可能是中医证型分类的物质基础[21]。针刺治疗对变应性鼻炎代谢组学的影响及辨证施针后不同证型代谢组学的影响是值得今后进一步研究的方向。
《美国头颈外科杂志》发表的“过敏性鼻炎临床指南” (2015年版) ，第1次明确将中医针灸疗法作为可选择的治疗手段之一进行推荐。这说明西方主流医学已开始正式接受针刺疗法治疗过敏性鼻炎。除了能够减轻症状、提高生活质量，针刺治疗该病的优势在于提供了除药物治疗之外的有效的替代治疗方法，并减少药物的使用及其不良反应，更加符合患者的意愿[22]。H.R.6法案的签署将有可能让针灸进入美国医保体系，针灸将迎来进一步发展的时间。
来源：针灸临床杂志 作者：梁薇 李晓燕 李尊元 陈春兰 赵创 刘志丹 杨艳