变应性鼻炎又称过敏性鼻炎, 主要症状为打喷嚏、流清水样涕、鼻痒、鼻塞、嗅觉味觉减退, 以及伴随眼痒、流泪等眼部症状。此病生活中比较常见, 有研究表明由于空气污染、饮食和感染等因素, 发病呈逐年上升趋势[1,2,3]。由于变应性鼻炎起病迅速、病情反复, 严重影响到患者的工作和生活, 因此探寻治疗变应性鼻炎的手段和方法尤为重要。变应性鼻炎患者的现代医学治疗通常使用抗组胺类、糖皮质激素类药物, 配合鼻外用糖皮质激素等, 但均有一定的不良反应, 持续效果也并不理想。本研究通过针刺内迎香和鼻丘的方法, 并配合口服氯雷他定片, 探寻鼻内针刺治疗变应性鼻炎的临床疗效和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者选取来自2017年3月—2018年5月于黑龙江中医药大学附属第一医院耳鼻喉科就诊的114例变应性鼻炎的患者。采用随机数字表分组的方法, 随机分为3组。A组:鼻内针刺治疗组 (38例) ;B组:口服氯雷他定片对照组 (38例) ;C组:鼻内针刺联合口服氯雷他定片对照组 (38例) 。A组有1例 (因患者外出, 中途退出本研究组) 脱落, C组有1例 (因患者依从性差, 中途退出本研究组) 脱落, 最后纳入统计的有效病例共112例。3组变应性鼻炎患者的一般资料经统计学分析差异, 无统计学意义 (P>0.05) , A、B、C 3组间具有可比性。见表1。
表1 3组患者一般资料比较
1.2 诊断标准
参照《变应性鼻炎诊断和治疗指南》 (2015年, 天津) [4]中相关诊断标准: (1) 临床症状为打喷嚏、流清水样涕、鼻痒、鼻塞等症状出现2项以上 (含2项) , 症状持续或累计每天超过1 h, 可能伴有眼部症状如眼痒、结膜充血等; (2) 常见鼻黏膜苍白、水肿, 鼻腔水样分泌物的征象; (3) 确诊变应性鼻炎需临床表现应与皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测结果一致。
1.3 纳入标准
(1) 符合上述诊断标准的患者; (2) 18岁≤年龄≤65岁, 男女不限; (3) 鼻症状总分 (TNSS) ≥4分; (4) 变应性鼻炎患者自愿参加本试验并签署本试验知情同意书。
1.4 排除标准
(1) 14天内曾服用H1-抗组胺药、类固醇及抗组胺制剂、皮质类固醇、抗生素等药物的患者; (2) 在过去1年内曾接受过特定免疫疗法或系统激素治疗的患者; (3) 在14天内曾运用中医学及其他传统医学范围内的物理疗法治疗如针、灸、罐、鼻内中药吸入等方法; (4) 在14天内曾服用过可引起过敏性鼻炎的中药制剂者或存在针刺禁忌证; (5) 由非变应性鼻炎引起的其他类型鼻炎, 伴打喷嚏、流清水样涕、鼻痒、鼻塞等表现; (6) 入组前14天内患有呼吸道感染的患者; (7) 慢性副鼻窦炎病史或经副鼻窦X线检查发现患有慢性副鼻窦炎者; (8) 严重的鼻中隔偏曲; (9) 鼻息肉; (10) 鼻腔有器质性病变; (11) 鼻腔手术病史; (12) 患有哮喘等发作性呼吸系统疾病的患者; (13) 血管运动性鼻炎; (14) 具有严重性的原发性心血管病变、肝脏病变、肾脏病变, 或影响其生存的感染性疾病, 如艾滋病; (15) 妊娠、计划妊娠、哺乳期妇女、精神病患者或法律上残障患者; (16) 2个月内参加过其他药物临床试验的患者; (17) 已知对氯雷他定组成成分过敏者。
1.5 脱落标准
(1) 受试者治疗过程中出现针刺相关不良事件 (如多次晕针) , 根据医生判断应停止受试者的试验治疗; (2) 受试者由于依从性差, 中断治疗。
1.6 治疗方法
A组采用针刺治疗:取0.25 mm×40 mm针灸针 (安迪牌) 针刺双侧内迎香穴 (位于近下鼻甲外缘处, 与上迎香穴隔鼻翼相对[5]) 及鼻丘 (位于鼻腔外侧壁中鼻甲的前下方, 为1个突起[6]) 。嘱患者坐位, 均匀呼吸, 放松身体, 头向后仰起, 充分暴露鼻腔。借助鼻窥器及反光镜照明下, 先用酒精棉签常规消毒穴位 (尽量动作轻柔, 避免过度刺激鼻腔) 后用针灸针, 与鼻唇沟成30°进针, 向内迎香及鼻丘部位斜刺至黏膜下捻转, 待有针感后留针15 min。先后针刺两侧, 针刺治疗过程中患者可有流泪、打喷嚏、流鼻涕等现象。起针后若出血, 用干棉签深入鼻腔按压止血。先后针刺两侧, 每日1次, 每次20 min, 共针刺14天。
B组采用氯雷他定片治疗[商品名:开瑞坦, 拜耳医药 (上海) 有限公司, 10 mg×6片/盒], 服用方法:每日1次, 每次1片, 共服用14天。
C组采用鼻内针刺联合氯雷他定片治疗, 治疗方法同A、B组。
研究时间7个月, 观察治疗7天、14天、30天后的各个量表评分, 以后每1个月访视1次, 治疗结束后随访六个月。
1.7 疗效指标
1.7.1 TNSS量表标准
TNSS评分:包括鼻塞、鼻痒、打喷嚏和流涕4种症状, 每个鼻症状按轻重程度分为5个等级。0分=无症状;1分=轻微;2分=中度;3分=较重;4分=非常重。
1.7.2 TNNSS量表
TNNSS评分:根据从咽部流过鼻涕、流泪、鼻或眼部痒、鼻或口腔上额疼痛、头痛等症状的有或无获得评分, 0分为无, 1分为有, 累积总分即为TNNSS总分。
1.7.3 鼻腔结膜炎患者的生活质量问卷RQLQ
鼻腔结膜炎患者生活质量问卷RQLQ分为7个维度分别为活动、睡眠、非鼻眼症状、实际问题、鼻部症状、眼部症状和情感, 共24项提问, 其中每一项分别按“0为无困扰, 1为几乎无困扰, 2为有些困扰, 3为中等程度困扰, 4为十分困扰, 5为很困扰, 6为极度困扰”进行打分。各维度计分之和即为RQLQ总分, 最高144分。RQLQ用于评价变应性鼻炎患者过去1周内变应性鼻炎的鼻部症状对生活质量的影响程度。
1.7.4 疗效标准
参照症状评分疗效指数[7]来制定疗效标准。疗效指数[ (治疗前总分-治疗14天后总分) /治疗前总分]×100%。显效:疗效指数>75%;有效:25%≤疗效指数≤75%;无效:疗效指数<25%。
1.8 统计学处理
采应用统计学软件SPSS21.0处理分析本研究的所有数据, 计量资料采用均数±标准差表示, 组间比较采用单因素方差分析, 同时多组比较采用Bonferroni方法进行调整;计数资料采用频数表示, 组间比较采用卡方检验或Fisher exact检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 3组患者治疗前后TNSS评分比较
3组患者TNSS量表组间比较采用单因素方差分析检验, 治疗前3组患者TNSS量表4种症状评分均无统计学差异 (P>0.05) 。在治疗后7天、14天、30天、90天、120天, 对鼻痒、鼻塞、喷嚏和流涕症状进行评分, A、B、C 3组患者具有统计学差异 (P<0.05) , 且C组疗效明显优于A、B组, A组疗效较B组高。见表2。
表2 3组患者治疗前后TNSS评分比较
2.2 3组患者治疗前后TNNSS评分比较
3组患者TNNSS量表组间比较采用单因素方差分析检验, 治疗前3组患者TNNSS量表评分无统计学差异 (P>0.05) 。在治疗后7天、14天、30天、90天、120天, A、B、C 3组患者具有统计学差异 (P<0.05) 。且C组疗效明显优于A、B组。见表3。
2.3 3组患者治疗前后RQLQ评分比较
3组患者RQLQ量表组间比较采用单因素方差分析检验, 治疗前3组患者RQLQ量表评分无统计学差异 (P>0.05) 。在治疗后7天、14天、30天、90天、120天, A、B、C 3组患者具有统计学差异 (P<0.05) 。且C组疗效明显优于A、B组。见表4。
表3 3组变应性鼻炎患者治疗前后TNNSS评分比较
表4 3组变应性鼻炎患者治疗前后RQLQ评分比较
2.4 3组临床疗效比较
治疗结束后A、B、C 3组组间疗效比较, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , C组的总有效率显著高于A、B组。见表5。
表5 3组临床疗效比较 (例)
3 讨论
随着环境污染加重、工作压力增大、不良生活习惯的出现, 导致应性鼻炎患者不断增多。避免接触过敏原和缓解当前症状是治疗本病的关键。以往研究表明, 针灸结合药物治疗变应性鼻炎有显著效果和作用[8]。本研究针刺方法选用鼻内针刺, 直达病灶, 结合药物效果显著。
本病在中医属于“鼻鼽”范畴, 首见于《素问·脉解》中:“所谓客孙脉则头痛、鼻鼽、腹肿者……故头痛、鼻鼽、腹肿也”[9]。因外感病邪、素体虚弱所致, 使肺脾肾三脏受损, 故治疗应驱邪通窍、补虚固本。肺开窍于鼻, 肺合则鼻能知香臭。若邪气犯肺, 肺失宣降, 鼻窍开合不利, 则成鼻鼽。中医学对于针灸治疗鼻鼽早有记载, 大多医者选取常规穴位, 鼻外针刺。笔者针刺穴位选于鼻内, 运用鼻内针刺, 直达病灶, 近端取穴。内迎香属于面部奇穴, 出自《玉龙经》, 位置“在鼻翼内上端”, 靠近下鼻甲外缘处, 与上迎香穴隔鼻翼相对[10], 针刺该穴可起到解毒去瘀、祛痰泄热、宣肺通窍之功效[11]。现代医学研究内迎香穴下部有面动、静脉的鼻背支和筛前神经的鼻外支。通过针刺刺激鼻部神经, 可以改善鼻的局部血液和淋巴循环, 使下鼻甲周围血管收缩, 降低鼻粘膜对刺激的敏感性, 缓解下鼻甲的肿大情况, 改善鼻内部的通气情况[12]。鼻丘位于鼻腔外侧壁中鼻甲的前下方, 为1个突起[13], 该穴西医定位为嗅神经的反射区, 其下有蝶腭神经和部分筛前神经, 针刺该区能降低鼻部的敏感性, 减轻过敏症状以达到治疗目的。两穴共同, 能很大程度改变患者的异常免疫状态, 使症状得以缓解。
氯雷他定属于三环类H1受体拮抗剂, 可发挥长效抗组胺作用。对于外周性H1受体, 氯雷他定有较强的选择性拮抗作用, 但是对于中枢性H1受体, 氯雷他定的亲和性很低, 所以氯雷他定很少发生中枢神经抑制反应[14]。氯雷他定可以通过稳定肥大细胞膜、减少血小板活化因子等炎性介质合成释放、阻止炎性细胞浸润和聚集等方式, 降低毛细血管通透性, 从而减轻变应性鼻炎的症状[15]。在美国耳鼻咽喉头颈外科学会推荐的变应性鼻炎临床实践指南[16]指出口服抗组胺药为治疗变应性鼻炎的强烈推荐用药。氯雷他定为口服抗组胺药中常用药, 故本临床研究选用氯雷他定。
通过本研究发现, 不论是从TNSS、TNNSS还是RQLQ量表均可显示, 3组经过14天的治疗均有疗效, 但C组疗效较其余两组显著, 且疗效稳定。A组相对B组效果好, 但治疗方法单一, 总体疗效不如C组。TNSS量表是鼻部疾病常用的量表之一, 概括的总结了鼻部疾病的基本症状。该量表除了操作便捷、容易掌握, 还具有测量准确、易被患者接受等特点。为了加强症状对比, 本研究还选取了TNNSS量表, 两组量表结果一致表明, C组患者症状改善最为明显, 尤其是喷嚏症状, B组患者改善相对不明显, 停药后有些症状不稳定, A组患者疗效居于中间。结合疗法能使起效时间提前、疗程时间缩短, 提高临床疗效。鼻腔结膜炎患者生活质量问卷RQLQ从7个方面综合评价患者情况, 从心理、睡眠等多个方向收集数据, 具有重要的参考价值, 该量表显示C组患者各方面恢复的较其余两组快, 且不复发。综上所述, 针对变应性鼻炎的患者, 采用鼻内针刺结合氯雷他定的方法治疗, 从多个疗效评价标准考虑结果均优于单独方法治疗, 减少了鼻部的症状, 提高了患者治疗的有效性, 针对变应性鼻炎的患者疗效确切。
来源：针灸临床杂志 作者：李岩 王殿一 韩凯丞 李文涛 刘彦麟 井天依