腰部九针治疗腰椎间盘突出症的疗效观察
腰椎间盘突出症是腰腿疼中最常见的原因之一， 其发病机制是腰椎间盘退行性改变， 由外力作用使纤 维环破裂、 髓核突出， 使神经根受刺激或压迫， 临床表 现为腰部疼痛或( 和) 下肢坐骨神经放射痛等症状 ［ 1 ］ 。
流行病学调查显示， 其发病率高达 40% ～56%， 其中 约有 5%的患者由该病导致残疾， 患者多有不同程 度的腰部外伤史， 无外伤史者， 多因腰椎间盘退行性 病变后， 平素运动损伤导致纤维环破裂发生本 病 ［2 ］ 。本病以 L 4 ～5 、 L 5 ～ S 1 间隙发病率最高， 占腰 椎间盘突出症的 90% ～96%， 一般多个腰椎间盘同 时发病者少， 占 5% ～22%。现代医学多采用手术、 针灸、 推拿、 牵引、 物理疗法、 介入、 药物等方法进行 治疗， 急性期卧床休息， 恢复期进行正确适度的腰肌 恢复 ［1 ］ 。通过观察腰椎间盘突出症患者的临床治 疗， 发现采用腰部九针对腰椎间盘突出症患者进行 保守治疗的疗效较好， 现报道如下。
资料与方法
一、 对象
选择 2014 年 4 月到 2015 年 1 月天津中医药大 学第一附属医院针灸部收治的 67 例腰椎间盘突出 症患者， 包括男 30 例， 女 37 例; 年龄 18 ～ 70 岁， 平 均( 45． 10 ± 14． 14) 岁。按照随机数字表法将其分 为治疗组34 例和对照组 33 例。
二、诊断、 纳入及排除标准
1． 诊断标准。参照国家中医药管理局发布的中 华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效 标准》 ［3 ］ 。
2． 纳入标准。( 1) 符合腰椎间盘突出的诊断标 准。( 2) 年龄 18 ～ 70 岁之间， 性别不限。( 3) CT、 MＲI 证实腰椎间盘突出症患者。( 4) 完成本次研究 要求的治疗。
3． 排除标准。( 1) 非腰椎间盘突出症等其他疾 病引起的腰腿疼痛。( 2) 脊柱炎， 腰椎结核或腰椎 肿瘤结核骨折者。( 3) 有严重心脑血管疾病、 肝肾 功能不全。( 4) 妊娠期或哺乳期妇女， 精神病。( 5) 不 符合纳入标准未按规定治疗， 无法判断疗效或数据 不全影响疗效判断者。( 6) 患者因各种原因失访、 自行退出者。
4． 脱落标准。符合纳入标准且至少接受过一次 本试验所规定的疗效方案， 但未完成整个临床试验 方案者。( 1) 试验期间发生严重不良反应或其他意 外事件， 不宜继续接受试验的患者。( 2) 试验期间 不愿继续接受试验的患者。( 3) 治疗过程中， 自行 加用其他相关治疗从而影响疗效判定的患者。
三、治疗方法
1． 治疗组。腰部九针配合远端取穴: 腰阳关， 命 门， 悬枢， 大肠俞( 双侧) ， 肾俞( 双侧) ， 三焦俞( 双 侧) ， 此为腰部九针。远端取穴: 委中、 承山、 承伏、 昆仑。辨证配穴: 寒湿腰痛配腰阳关， 温化寒湿; 瘀 血腰痛配血海、 膈俞能益气统血， 养血行血; 肾虚腰 痛配太冲穴、 太溪穴， 滋补肝肾之阴。操作方法: 选 择华佗牌一次性无菌针灸针。进针前施术者调整呼 吸， 徐徐进针， 以上 9 穴均直刺 1. 0 ～1． 5 寸， 采用九 六补泻手法， 即进针得气后， 拇指向前连续捻 9 次， 为补， 拇指向后连续捻 6 次， 为泻， 幅度 ＞180°， 至局 部有酸麻胀感向下部传导为宜。远端穴位使用 0． 30 mm ×25 mm 毫针， 直刺1． 5 ～2． 0寸， 昆仑穴使 用 0． 25 mm ×13 mm 毫针， 直刺 1． 0 ～1． 5 寸， 令局 部有酸胀感为宜， 留针 30 min， 针刺 1 次/d， 疗程为 1 个月。
2． 对照组。常规针刺主穴: 局部取穴: 阿是穴、 肾 俞、 大肠俞; 远端取穴: 委中、 承山、 承扶、 昆仑。辨证 配穴: 寒湿腰痛配腰阳关， 温化寒湿; 瘀血腰痛配血 海、 膈俞能益气统血， 养血行血; 肾虚腰痛配太冲穴、 太溪穴， 滋补肝肾之阴 ［ 4 ］ 。操作方法: 选择华佗牌一 次性无菌针灸针， 局部穴位使用 0． 25 mm × 13 mm 毫针， 直刺 1． 0 ～ 1． 5 寸， 远端穴位使用 0． 30 mm × 25 mm 毫针， 直刺1．5 ～2．0 寸， 昆仑穴使用0．25 mm × 13 mm 毫针， 直刺1．0 ～1．5 寸， 令局部有酸胀感为宜，留针30 min， 针刺 1 次/d， 疗程为 1 个月。
四、疗效观察
( 一) 疗效评定标准
参照国家中医药局发布的《中医病证诊断疗效 标准》 中所规定的腰椎间盘突出症疗效标准判定。 疗效评定: ( 1) 治愈: 症状完全消失或接近消失， 直 腿抬高试验大于 75°， 能继续工作。( 2) 好转: 症状 大部分消失， 腰部活动功能改善， 直腿抬高试验明显 改善， 能承担轻体力工作。( 3) 无效: 症状和体征无 改善。
( 二) 日本骨科学会下腰痛评价表 参 考 日 本 骨 科 学 会 ( Japanese Orthopaedic Association，JOA) 下腰痛评价表 ［5 ］ 对患者治疗前后 下腰痛的严重程度和改善情况进行评价。JOA 下腰 痛评价表包括临床症状、 体征、 日常活动、 膀胱功能 4 个部分， 总分 29 分。( 1) 3 个临床症状( 9 分) 包 括下腰痛、 腿疼或麻木感、 步行能力。下腰痛按无症 状、 偶有轻痛、 经常轻微症状或偶尔严重疼痛、 频发 或持续性严重症状， 分别计3、 2、 1、 0 分; 腿疼或麻木 感的评分痛下腰痛; 步行能力按正常行走、 能步行 500 m 以上可伴有痛麻感、 步行 100 ～500 m 伴痛麻 感、 步行小于 100 m 伴痛麻感， 分别计 3、 2、 1、 0 分。
( 2) 3 个临床体征( 6 分) ， 包括直腿抬高试验、 感觉 障碍、 运动障碍。直腿抬高试验按 ＞ 75°、 30° ～ 75°、 ＜30°， 分别计 2、 1、 0 分; 感觉障碍按无、 轻微、 明显， 分别计2、 1、 0 分; 运动障碍即肌力， 按5 级、 4 级、 0 ～3 级， 分别计2、 1、 0 分。( 3) 7 个日常活动( 14 分) ， 包 括卧位转身、 站立、 洗漱、 身体向前倾站立、 坐1 h、 举 或持物、 行走， 均按动作受限程度评分， 无受限计 2 分、 轻度受限计 1 分、 严重受限计 0 分。( 4) 膀胱 功能( 0 分) ， 正常计 0 分， 轻度失控计 － 3 分， 严重 失控计 －6 分。分值越低表示患者病情越重。
( 三) 视觉模拟评分法
视觉模拟评分法( the visual analogue pain scale， VAPS) : 用刻度尺， 一面标有 0 ～ 10 刻度值， 0 分表 示无痛， 10 分表示疼痛难忍， 另一面显示相应的表 情。将有表情的一面面向患者， 让患者在直尺上标 出自己目前疼痛程度的相应表情， 根据患者标出的 位置在另一面为其记录相应的刻度数值。
五、 统计学方法
采用 SPSS19． 0 统计软件进行统计分析， 两组患 者有效率为计数资料， 用秩和检验， 治疗前后 JOA 下腰痛评分表和 VAPS 为计量资料， 呈正态分布， 用 x ± s 表示， 比较采用配对 t 检验， 组间比较采用两独 立样本 t 检验， 以 P ＜0． 05 为差异有统计学意义。 结 果
一、一般资料比较
治疗组 34 例， 其中男 13 例， 女 21 例， 平均年龄 ( 43． 32 ±14． 05) 岁; 对照组 33 例， 其中男 17 例， 女 16 例， 平均年龄( 46． 76 ± 14． 24) 岁。两组患者性 别和年龄比较， 差异均无统计学意义( χ 2 = 0． 3305， t = －0． 99， P 均 ＞0． 05) ， 具有可比性。两组治疗中 均无脱落。
二、 两组腰椎间盘突出症患者临床疗效比较
两组腰椎间盘突出症患者临床治疗效果比较， 对照组总有效率低于治疗组， 且差异有统计学意义 ( Z = －2． 284， P =0． 022) ( 表 1) 。
表 1 两组腰椎间盘突出症患者疗效比较
组别 例数 治愈( 例) 好转( 例) 无效( 例) 总有效率( %)
治疗组 34 11 8 2 94． 12
对照组 33 21 20 5 84． 85 a
注: a 对照组总有效率低于治疗组， 且差异有统计学意义( Z = －2． 284， P =0． 022)
三、 两组患者 JOA 下腰痛评分和 VAPS 积分比较
两组患者治疗后的下腰痛评分均显著升高， 且治疗组的评分高于对照组， 差异均有统计学意 义( t = 2． 28， P = 0． 026) 。两组患者治疗后 VAPS 积分均较前降低， 且治疗组 VAPS 积分明显低于对 照组， 差异均有统计学意义( t = － 2． 5， P = 0． 015) ( 表 2) 。
表2 两组患者 JOA 下腰痛评分和 VAPS 积分比较( 分， x ±s)
组别 JOA VAPS
治疗组
治疗前 7． 79 ±2． 82 7． 23 ±1． 79
治疗后 23． 47 ±5． 22 a 1． 82 ±1． 73 a
对照组
治疗前 7． 18 ±1． 79 7． 51 ±1． 06
治疗后 20． 60 ±5． 04 a 3． 03 ±2． 19 a
注: a 与治疗前比较， 治疗后 JOA 积分升高， VAPS 积分降低， 差 异均有统计学意义( t =2． 28、 －2． 5， P 均 ＜0． 05) 。JOA 为日本骨科 学会; VAPS 为视觉模拟评分
讨 论
腰椎间盘突出症属中医的 “痹证” 、 “腰痛” 。腰 上连背膂， 下接尻尾， 中为脊柱， 两侧平脐部位即是 腰部， 为一身转动开合之枢纽 ［6 ］ 。《素问·脉要精 微论篇》 云 : “腰者肾之府， 转摇不能， 肾将惫矣。 ” 临 床上将腰痛多责之于肾。 肾为 “先天之本” ， 《类经·阴阳类》 曰 : “精者， 坎水也， 天一生水， 为五行之最 先。 ” 故物之初生， 其形皆水， 由精以化气， 由气以化 神， 是水为万化之原， 故精归于化。人之余阳， 先天 本意不足， 后天易亏损。故人生之阳， 有亏而无满， 人生之病皆阳气为病 ［7 ］ 。督脉行于脊中， 乃腰椎间 盘突出症病位之所在， 督脉为阳脉之海， 总督诸阳 经， 具有运行气血、 转输精髓的功能 。《素问·生气 通天论篇》 曰 : “阳气者， 精则养神， 柔则养筋。 ” 故督 脉空虚或跌扑损伤督脉， 则必将导致督脉脉气闭阻， 总督诸阳功能失司， 阳气不能正常输布以濡养筋肉 骨节， 而出现腰腿疼痛， 腰部活动功能障碍。故本病 治以益肾通阳。
腰阳关穴、 命门穴、 悬枢穴均属于督脉， 以使督 脉气血通调， 总督诸阳之功得以恢复， 正常调节下肢 足三阳经之经气， 筋肉骨节得以儒养 。《灵枢·经 脉》 曰 : “足太阳膀胱经……是动则病， ……脊痛， 腰 似折， 髀不可以曲……” 大肠俞穴、 肾俞穴、 三焦俞 穴均属足太阳膀胱经的背俞穴， 除疏通腰部局部经 络之功， 更能调节脏腑， 奏表里同治之功。背俞穴能 治疗五脏病证， 也可治疗与五脏相关的皮肉筋骨病 证， 肾俞属肾的背俞穴， 既能益肾填髓， 通调腰部气 血， 又能充养全身气血精液。
岐伯曰 : “圣人之起天地之数也， 一而九之， 故 以立九野， 九而九之， 九九八十一， 以起黄钟数焉， 以 针应九数也 ［7 ］ 。 ” 腰阳关穴， 命门穴， 悬枢穴， 大肠俞 穴( 双侧) ， 肾俞穴( 双侧) ， 三焦俞穴( 双侧) ， 共 9 穴， 故命名为腰部九针 。《灵枢·九针》 载 : “一者， 天也; 二者， 地也; 三者， 人也……” ， 腰部九针横竖 斜均为三针， 呈 《周易》 中的乾卦象， 属阳爻; 腰部九 针进针后， 采用九六补泻手法， 以调周身阴阳， 达阴 平阳秘。
本研究所用腰部九针通阳益肾法是在具体分析 腰椎间盘突出症发病机制上得出腰部九针通阳益肾 法， 能够有效减轻或消除腰椎间盘突出症的腰腿疼 痛症状和体征， 对腰椎间盘突出症引起的功能障碍 改善明显。
来源：中华针灸电子杂志 作者：熊婧玥 杜元灏