中医学将因劳损过度、 元气耗伤或邪热内生津枯 以致骨枯而髓减， 出现面黑齿枯、 腰背酸软疼痛、 下肢 痿弱无力、 不能久立等症状的疾病称为 “骨痿” 。骨质 疏松症、 肾性骨病和骨结核均可归于“骨痿” 的范畴。 随着社会老龄化趋势的加剧， 骨痿的发病率逐渐上 升， 而目前对骨痿的防治又多停留在肝肾不足、 邪热 内扰的认识上。因此， 进一步认识骨痿的病因病机， 从而更好地防治骨痿， 显得尤为重要。笔者分别从虚 和瘀与骨痿的关系、 骨痿病因病机中虚和瘀的关系以 及治法等方面， 对从虚和瘀论治骨痿进行了阐述。
1 虚与骨痿的关系
在中医学的理论中， 虚本意上为较正常者弱， 总 体可概括为因先天不足或者后天失养而致脏腑功能 减退、 气血阴阳亏虚。肺为华盖， 在五脏中因最易受 外邪侵犯而有 “娇脏” 之名， 肺阴虚是肺系疾病中较为 常见的证型。阴虚不能制阳而致阳亢， 日久则虚热内 生， 灼伤津液。肺主皮毛， 热邪不去则皮毛虚弱， 干枯 不润， 发为痿癖， 机体最基本的保护屏障失效， 痿癖日 久必将引发骨痿 。《素问·痿论》 曰 : “心主身之血 脉” 。心气虚则气血停滞、 血脉空虚， 而致关节活动不 利、 足步迟缓无力或不能行走等症状， 称为脉痿。随 时间推移， 脉痿逐渐加重可致骨痿。肝主藏血， 有管 理疏泄的职能， 肝血虚弱、 筋脉失养， 可致肢体运动无 力而僵硬， 终致筋迟骨痿 ［1 ］ 。脾胃为后天之本， 气血 生化之源， 在部分古代医家的认识中， 骨痿的病因病 机正是因为脾胃的气血虚弱， 从而导致了肾失润 养 ［2 ］ 。金·李东垣《脾胃论》 曰 : “脾病则下流与肾 ……则肾乏无力， 是为骨蚀， 令人骨髓空虚， 足不能 基金项目: 国家自然科学基金面上项目( 81573754) 通讯作者: 王均华 E- mail: wangjunhua2018@163． com 履也” 。清·陈士铎《辨证录·痿门》 也指出 : “胃气 一生， 而津液自润， 自能灌注肾精， 分养骨髓矣。 ” 由此 可知， 脾胃与肾在骨痿的病因病机上联系紧密， 治疗 骨痿时应当考虑脾胃气血的充盈与否， 才能达到事半 功倍的效果。五脏之中肾与骨痿的形成有着不可分 割的关系 ［3 ］ 。明代张景岳就提出 : “肾痿者， 骨痿 也 ” 。《素问·脉要精微论》 曰 : “骨者， 髓之府， 不能 久立， 行则振掉， 骨将惫矣。 ” 肾与骨之间联系密切， 肾 为先天之本， 主藏精， 肾精不足则骨髓空虚， 易致骨枯 而髓减。肾虚还易使三焦气机逆乱， 而致脾的运化职 能失司， 营卫之气失去来源， 外邪趁虚而入， 最终筋骨 肌肉失养发为骨痿。
2 瘀与骨痿的关系
“瘀” 狭义上意为血行不畅， 血液痹阻不通， 不通 则痛; 而从广义上讲， 气滞也是瘀的一种状态。瘀又 可分为气滞血瘀、 气虚血瘀、 阴虚血瘀、 阳虚血瘀及寒 凝血瘀等不同的证型。气滞血瘀， 即气机阻滞甚至逆 乱， 血液轻则通行不畅， 重则逆行而出 。《灵枢·阴阳 二十五人》 曰 : “感于寒湿则善痹， 骨痛爪枯也” 。讲 的就是风寒湿痹阻滞气机日久， 出现以骨痛四肢无力 为主的骨痿症状。气虚血瘀， 指的是气虚推动血液运 行无力， 从而使得血液运行缓慢甚至凝滞的状态。
清·王清任 《医林改错》 曰 : “元气既虚， 必不能达于 血管， 血管无气， 必停留而瘀。 ” 气血旺盛， 则筋骨强健 有力; 元气亏虚， 无力推动气血运行则血行迟缓， 气血 运行循环失常， 瘀血阻滞血脉， 日久不去， 导致脏腑功 能失调， 最终影响骨的营养和代谢 ［4 ］ 。阴虚血瘀， 指 阴不制阳， 阳气蒸腾津液， 气行不畅， 瘀血始成 。《素 问·痿论》 曰 : “肾气热， 则腰脊不举， 骨枯而髓减， 发为 骨痿……今水不胜火， 则骨枯而髓虚， 故足不任身， 发 为骨痿” 。阳虚血瘀， 当肾阳不足、 虚寒内生， 血液运行 受阻而迟滞， 瘀血生成， 加重对气运行的遏制， 使得筋 脉骨骼失养终成骨痿。寒凝血瘀， 外邪侵犯机体， 隐而 不散， 当机体虚弱或者外邪积累到一定程度时， 疾患乃 发 。《素问·气穴论》 曰 : “积寒留舍， 荣卫不居， 卷肉缩 筋， 肋肘不得伸， 是为骨痿。 ” 王伟等 ［ 5 ］ 指出瘀之所以形 成是因为 “过用” 引起了脾肾功能失调， 从而使得气血 生化失常， 最终导致气血逆乱， 瘀血内生。
3 骨痿病因病机中虚和瘀的关系
在骨痿的病因病机中， 虚和瘀是相互协同， 共同 作用的关系 。《景岳全书·胁痛》 曰 : “凡人之气血犹 源泉也， 盛则流畅， 少则壅滞。故气血不虚则不滞， 虚 则无有不滞者” ［6 ］ 。瘀血具有“浓、 黏、 凝、 聚” 等血液 动力学上的异常改变， 与血循环障碍、 血小板的活化 与聚集等息息相关 ［7 ］ 。在骨痿病因病机中， 久病耗气 伤精， 气虚则难以推动血液运行形成血瘀， 血瘀破坏 了骨小梁内的微循环， 使得细胞之间的物质交换难以 顺利进行， 最终导致骨骼得不到足够的濡养而脆性增 加， 形成骨痿。清·唐容川《血证论·吐血篇》 曰: “旧血不去， 则新血断然不生” ［8 ］ 。虚者日久必成瘀， 瘀者始成必重虚， 形成了恶性循环。
4 从虚和瘀论骨痿的治法
骨痿作为一种慢性疾病， 病程较长， 症状也往往 随时间流逝而加重， 越到后期治疗越发困难。清·陈 士铎 《石室秘录·痿病论治》 曰 : “痿废之证， 乃阳明 火证肾水不足滋之， 则骨空不能立; 久卧床席， 不能辄 起; 骨中空虚， 无怪经年累月愈治而愈惫也” 。骨痿的 发病以五脏功能失调为基础， 以肝肾为本 ［9 ］ 。因此， 补益肝肾是骨痿的基本治法 ［10 ］ 。 气主温煦、 血主濡养， 血来源于气， 血的盛衰与气 息息相关。同时， 血又不断地为气的活动提供水谷精 微， 并作为载体流经全身， 为机体提供必要的物质基 础， 使得气机不散， 血液循经而行。血为阴、 气为阳， 气 虚则阳虚， 阳虚寒生， 易致血液凝滞而成血瘀。脾阳 虚， 则摄血无力而致瘀; 肾阳不足则水气凌心， 心气不 足易导致血液运行无力从而形成血瘀。对于骨痿的治 疗在益气的同时， 应加以温补脾肾， 则气血行、 血脉通。 “有形之血不能自生， 生于无形之气” ， 合理的利 用益气药物对于新血的生成有着重要作用。同时也 不可忽视用行散力强、 有破血逐瘀作用的药物祛除旧 血。但要达到良好的活血化瘀效果， 应遵循“祛瘀而 不耗伤气血” 的原则 ［11 ］ 。
来源：中医正骨 作者：李春雯 王均华