手法复位配合前伸再定位咬合板治疗颞下颌关节不可复性盘前移位的临床观察
颞下颌关节不可复性盘前移位 (anterior disc displacement without reduction, ADDWR) 是颞下颌关节紊乱病中的常见类型, 发病机制为颞下颌关节在开口位与闭口位时, 关节盘均位于下颌骨髁突横嵴前方, 不能自行复位, 使髁突的正常滑动和转动受限, 累及颞下颌关节及周围咀嚼肌等相关组织结构。ADDWR早期临床表现主要为开口受限, 随着时间的延长, 可出现下颌关节开闭口疼痛及咀嚼肌放射痛等, 影响患者身心健康, 降低患者生活质量。临床早期对ADDWR治疗首选局部麻醉下手法复位。傅开元等[1]对23例急性ADDWR患者在局部麻醉下行关节腔注射后, 采用手法复位治疗, 使前移位的关节盘复位, 症状明显改善。但临床研究发现, 手法复位后关节盘的位置较难保持, 再次复发出现关节盘不可复性盘前移位的可能性较大[2,3]。本研究旨在观察ADDWR采用手法复位后, 配合前伸再定位咬合板治疗的临床疗效, 从而探索维持盘-髁关系的有效方法, 现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2015年7月至2017年9月在山西省人民医院口腔科就诊的60例早期ADDWR患者, 其中男18例, 女42例;年龄9～65岁, 平均 (25.7±7.8) 岁;开口受限病程最短2 d, 最长3个月, 平均 (35.5±12.0) d。
1.2 纳入标准
发病前有开闭口弹响史;发病时间在3个月内;主要临床症状为开口受限, 最大开口度<37 mm;伴有开口型向患侧偏斜、患侧下颌骨髁突滑动受限等症状;经手法复位成功恢复正常盘-髁关系。
1.3 排除标准
颞下颌关节滑膜炎;颞下颌关节有急性外伤史;既往有风湿、类风湿等疾病;颞下颌关节骨关节病;不能按时复诊者。
2 治疗方法
2.1 手法复位
采用手法复位使颞下颌关节盘复位, 可采用或不采用局部麻醉。具体方法:患者端坐位, 背部及头部靠墙支撑;嘱患者放松, 术者双手拇指缠绕纱布保护, 将拇指置于患者口内双侧磨牙区, 向下向后施加压力, 其余手指位于患者颏部下方, 施力向上抬起, 使下颌骨髁突向前上移位, 挤压关节盘使其复位。若复位成功, 可明显听到患侧颞下颌关节发生弹响, 张口度明显增大, 患者自觉卡顿感消失。
2.2 佩戴前伸再定位咬合板
前伸再定位咬合板的制作:于手法复位术前先制取患者上颌牙列石膏模型, 采用1.0 mm的保持器膜片, 在真空压力成型机上成型, 获得上颌牙列的透明咬合板;关节盘手法复位成功后, 嘱患者下颌处于前伸位, 用自凝树脂重建咬合面后戴入患者口内, 使口内咬合处于前伸的状态。
患者治疗后观察2周。
3 疗效观察
3.1 观察指标
嘱患者分别于治疗后1 d、治疗后2周复诊, 分别检查并记录治疗前后最大开口度及视觉模拟评分法 (VAS) 评分。最大开口度:用直尺记录上下切开切缘间的垂直距离。VAS评分:0分表示无痛, 1～3分为轻微疼痛, 4～6分为比较痛, 7～9分为非常痛, 10分表示剧痛。
3.2 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(x¯±s)(x¯±s)表示, 采用t检验;计数资料以例或百分率表示, 采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
3.3 结果
患者治疗1 d与治疗2周后最大开口度均较治疗前明显增大 (P<0.01) 。患者治疗1 d后与治疗2周后VAS评分均较治疗前明显降低 (P<0.01) 。见表1。
表1 60例颞下颌关节不可复性盘前移位患者治疗前后最大张口度及视觉模拟评分比较(x¯¯±s)(x¯±s) 导出到EXCEL
指标 治疗前 治疗1 d 治疗2周
最大开口度 (mm) 24.60±7.17 35.50±4.37▲ 42.85±2.52▲
VAS评分 (分) 4.45±1.96 1.60±1.23▲ 0.30±0.57▲
注:与治疗前比较, ▲P<0.01
4 讨论
ADDWR常继发于颞下颌关节可复性盘前移位之后。可复性盘前移位时, 在大开口过程中颞下颌关节盘可自行复位至正常位置, 恢复正常的盘-髁关系, 临床表现为单独的弹响。病情继续进展可出现颞下颌关节盘的功能下降, 导致其在开口进程中不能自行复位, 出现不可复性关节盘前移位[4,5]。研究表明, ADDWR早期一般是3个月内, 患者颞下颌关节盘的形态及功能处于较好的形态, 关节盘周围附着的韧带及软组织病理改变较少, 髁突表面骨皮质尚未发生破坏[6]。因此早期发现并诊断ADDWR非常重要, 此时进行颞下颌关节盘手法复位的成功率高, 术后效果稳定, 不易复发。但随着病程延长, 由于关节间隙中的滑液中富含多种细胞因子及蛋白酶, 可引起组织周围的弹性纤维、胶原及蛋白多糖等结构降解, 使关节盘、盘后组织的弹力纤维减少, 关节软骨发生降解, 进而逐渐发展成为骨关节病。ADDWR患者的关节盘与正常关节盘-髁关节相比, 其发生关节退行性变进而发展成为骨关节病的风险增加3倍。研究发现, 近95%早期ADDWR未进行任何干预治疗的患者, 其症状和体征可自行缓解, 开口受限症状可逐渐改善, 疼痛程度亦可逐渐减轻, 但患者开口型偏斜及自觉“卡顿”感仍存在, 提示患者关节盘仍处于不可复前移位状态, 盘-髁复合体的结构仍然错位, 关节盘的弹性逐渐降低。国外研究报道, 长期关节盘前移位可能会影响青少年患者的髁突骨骼发育, 使其成年后出现面部不对称畸形或口内咬合紊乱等情况[7]。
ADDWR最明显的早期症状即开口受限, 其发病原因在于正常的盘-髁关系破坏, 大开口过程中关节盘卡顿在髁突横嵴前方, 不能自行复位, 从而产生机械阻塞所致。目前临床常采用药物、理疗、咬合垫、关节腔注射灌洗等方式治疗[8,9], 虽然能在一定程度地增加开口度, 改善临床症状, 但很少能恢复正常的盘-髁关系, 外科手术也不能完全消除已存在的关节内病理状态。手法复位可通过外力, 将功能状态尚可的关节盘复位至正常的盘-髁关系位, 从而恢复开口度, 不仅能立即缓解张口受限的程度, 还可达到解剖治愈的效果, 是治疗早期ADDWR有效且无创的方法。
研究表明, 盘-髁关系的维持与口腔内牙列的咬合位置有关, ADDWR通过手法复位关节盘后, 虽然恢复了正常的盘-髁关系, 但如不通过有效的方法保持关节盘位置, 术后再次出现关节盘不可复性盘前移位的可能性很大, 且再次进行手法复位成功的机会较小[10]。本研究中患者不可复性关节盘经手法复位后恢复成正常的盘-髁关系, 再经前伸再定位咬合板戴用2～3个月, 可以使髁突前移位, 从而能维持暂时良好的盘-髁关系。前伸再定位咬合板的作用在于促使颞下颌关节内错位的盘-髁关系结构调整, 促进其改建, 从而促进髁突和关节盘功能运动的协调性[11]。本研究结果显示, 治疗后患者张口受限程度明显改善, 开口疼痛程度也降至较低水平, 表明手法复法配合前伸再定位咬合板治疗颞下颌关节不可复性盘前移位, 可恢复患者正常的盘-髁关系, 改善开口受限及疼痛程度。但其远期效果如何, 尤其是后期摘除定位咬合板后正常的盘-髁关系是否能继续维持, 还需要进一步观察。
来源：中国民间疗法 作者：李泽