基于病例浅析肌筋膜炎与肌筋膜疼痛综合征的异同
肌筋膜炎与肌筋膜疼痛综合征是临床常见疾病,二者临床症状极为相似,都存在局部肌肉疼痛及功能运动障碍,经过触诊均可找到痛点,因此很多临床医务工作者将二者等同。但此二者在概念、发病机制、致病因素等方面有明显不同。笔者查阅相关国内外著作、论文,结合临床病例,浅析肌筋膜炎与肌筋膜疼痛综合征二者之间的异同。
1 肌筋膜炎
1.1 定义
肌筋膜炎指肌肉、筋膜等软组织出现无菌性炎症而引起的一种慢性疾病,又称“肌纤维炎”“软组织劳损”[1]。其定义清晰地指出本病伴随无菌性炎症。
1.2 病理病机
肌筋膜炎的病因大多与不良姿势、肌筋膜反复牵拉损伤有关,随着无菌性炎症的渗出,日久滑膜变厚、纤维变性、肉芽组织生成,导致局部软组织粘连,末梢感觉神经受压,出现持续性疼痛。无菌性炎症是其基本病理改变[2],病灶部位酸、胀、痛,带有沉重感,其疼痛与天气变化有关,且伴有不同程度的功能活动障碍。在病变部位触诊,可找到压痛点及条索结节,疼痛范围较为集中,痛点分布固定,与肌肉、筋膜的损伤部位相符合。
1.3 病例分析
患者,女,38岁,于2018年9月7日因“右前臂外侧疼痛3 d”前来就诊。自诉每日练习古筝3 h,已持续数周。1周前开始感觉右前臂外侧酸、胀、痛,当时未予以重视,3 d前疼痛加重,已不能练琴,休息后疼痛未见缓解。触诊发现右前臂指伸肌紧张,右指伸肌及右侧肱骨外上髁周围有压痛,右前臂旋前、伸腕时疼痛加重,无引传痛及放射痛,考虑为右指伸肌肌筋膜炎。治疗采用0.25 mm×40 mm针灸针取患侧合谷、外关、手三里、曲池、臂臑及局部压痛点常规针刺,留针10 min;给予常规推拿手法按揉、弹拨、拿揉、擦法等操作15 min;使用德迈DM-300B超声波治疗仪治疗10 min。初诊疼痛减半,二诊继续治疗,疼痛明显减轻;三诊巩固治疗后,已无明显疼痛。
按语:治疗肌筋膜炎时应加快无菌性炎症的吸收,消除无菌性炎症。采用针刺及推拿手法治疗可以达到活血化瘀、通络止痛的效果;超声波疗法渗透力强,可渗透到筋膜、肌肉,甚至骨部,能够加快血液循环,促进炎性物质的吸收,快速止痛[3]。单纯的肌筋膜炎采用超声波配合针刺、推拿手法治疗,疗效显著。
2 肌筋膜疼痛综合征
2.1 定义
肌筋膜疼痛综合征有广义和狭义之分,广义用法指任何源于软组织的、与肌肉压痛有关的区域性肌肉疼痛;狭义用法特指激痛点造成的感觉、运动、自主神经性症状,具体是指骨骼肌内的激痛点,伴随着紧绷肌带内可触摸的过度敏感结节的出现,在该激痛点受压迫时引起疼痛,并引发特征性引传痛、引传压痛、运动功能障碍和自主神经现象[4]。肌筋膜疼痛综合征的广义用法是肌筋膜炎与肌筋膜疼痛综合征混淆的根本原因之一。因此,区分肌筋膜疼痛综合征的广义和狭义用法,对临床诊断、鉴别诊断、治疗尤为重要,建议在使用肌筋膜疼痛综合征之称时应明确、具体指出广义或狭义,以免产生歧义。鉴于狭义的肌筋膜疼痛综合征病理本质是激痛点,因此可以用“激痛点肌筋膜疼痛”特指狭义的肌筋膜疼痛综合征,这样既能特指狭义概念,也可凸显其病理特征。
2.2 病理病机
临床对激痛点肌筋膜疼痛的病理机制尚未完全阐明,其疼痛与激痛点的形成及活化有关。研究表明,激痛点最初是肌梭外骨骼肌纤维终板上的神经肌肉功能障碍,即激痛点肌筋膜疼痛是一种神经肌肉性疾病[5]。收缩结是激痛点的病理学特性,从病理学角度来看,收缩结的实质就是挛缩的肌节。收缩结内的肌节挛缩,而收缩结外的肌节拉长、肌纤维变薄,含有收缩结的肌纤维张力明显增加,引起周围组织机械性超负荷。一条异常的肌纤维可以含有多个收缩结,含有收缩结的肌纤维会引起局部伤害感受器敏化,造成局部疼痛,形成激痛点[6,7]。肌筋膜上的激痛点可引起各种临床症状,如点状压痛、引传痛、紧绷肌带、局部肌肉抽搐反应、自主神经症状等[8]。临床在诊断激痛点时,可参考这些症状,其中最可靠的诊断标准是可触摸紧绷肌带内的结节存在剧烈压痛,以及压迫激痛点时出现的特征性引传痛,即按压激痛点可激发特征性的整块肌肉痛,并可扩散到周围或远隔部位(感传痛),且引传痛常有一定规律性[9]。
2.3 病例分析
患者,女,42岁,于2018年8月9日因“右侧颈肩部疼痛3 d”前来就诊。自诉睡眠时颈部处于向右倾斜位置,平素偶有酸、胀、痛,未给予特殊处理,3 d前疼痛加重,遂来就诊。触诊发现右侧斜方肌、肩胛提肌紧张,右侧肩胛上角上方可触摸到硬结,按之疼痛加重,患者出现躲避反应及可见的局部肌肉轻微抽搐,且疼痛向右侧肩部后方、肩胛内侧缘传导,偶有耳鸣、头晕。嘱其前后左右自主运动头部,发现头部不能完全转向右侧,强行右转疼痛加剧。向后看时,必须转身。初步诊断为肩胛提肌激痛点疼痛。为与肌筋膜炎相鉴别,在取得患者同意的前提下,一诊采用常规手法按揉、法、拿揉、弹拨,操作15 min;采用0.25 mm×40 mm针灸针取双侧风池、颈百劳、肩井及局部痛点常规针刺,留针10 min;用德迈DM-300B超声波疗法治疗10 min,治疗后患者自诉疼痛缓解不明显。二诊改用激痛点压迫放松法,即在手法放松局部软组织后,用拇指或肘尖按压激痛点,同时牵拉紧绷的肌肉,力度由轻到重,患者适应后逐渐加力,如此反复5～10 min;同时采用激痛点干针疗法,即用针灸针或注射器针头针刺激痛点,破坏其内在的激痛点结节。治疗后患者当即感觉疼痛减轻大半。三诊继续二诊疗法,治疗结束后患者诉静止时头部已无明显疼痛,左右运动时遗留轻微疼痛,遂嘱其每晚睡前温水冲浴肩胛提肌部,以放松紧绷肌带,数日后未再来诊。
按语:激痛点肌筋膜疼痛的治疗要点主要是紧绷肌带的治疗及激痛点的破坏,紧绷肌带可以通过拉伸疗法配合肌肉等长收缩达到治疗目的[10]; 激痛点内是挛缩的肌节,治疗原则即是将之破坏,通过干针疗法或皮下注射均可取得较好的疗效[11]。超声波对无菌性炎症的消除有显著效果,但本病初诊使用超声波治疗仪等治疗,疗效欠佳,后改用激痛点疗法治疗,症状迅速缓解。表明肌筋膜炎与激痛点肌筋膜疼痛虽然临床症状相似,但若不对症治疗会延长病程,影响疗效。
3 二者对比及其关系
表1 肌筋膜炎与激痛点肌筋膜疼痛对比 导出到EXCEL
疾病 本质 肌肉 痛点及其分布 治疗原则
肌筋膜炎 无菌性炎症(肌肉筋膜劳损、扭伤) 局部肿胀 压痛点,分布与肌筋膜损伤部位吻合,无引传痛 消除无菌
炎症
激痛点肌
筋膜疼痛 激痛点(局部高度敏感的压痛点)的形成及激活 紧绷肌带,
肌张力高 激痛点,常分布在肌腹及肌肉附着部,有引传痛 牵拉紧绷肌带,破坏激痛点
3.1 二者对比
应明确指出这是两个不同的疾病,其发病机制、病理皆有力证明了这一点。虽然二者都有肌肉疼痛、酸软无力,但发病机制并不相同。肌筋膜炎的肌肉疼痛是无菌性炎性渗出刺激、压迫神经末梢引起;而激痛点肌筋膜疼痛是由神经肌肉功能失调,局部伤害感受器敏化导致。二者均可触摸到张力异常的肌肉,前者是由无菌性炎症导致局部软组织水肿,后者是因局部肌节水平的挛缩,迫使其余肌节、肌纤维拉长,从而形成紧绷肌带。虽然都能找到痛点,但肌筋膜炎的痛点称为“压痛点”,其位置与肌肉、筋膜损伤部位一致;“激痛点”则是狭义肌筋膜疼痛综合征所特有的,位置固定,常分布在肌腹及肌肉附着部。最能准确区分二者的临床症状是引传痛。找到激痛点后,根据规律甚至可以预判引传痛的走向。反之,在一定程度上引传痛的走向也能帮助寻找激痛点。激痛点肌筋膜疼痛的诱发因素很多,其中已知各种创伤、反复性的微小损伤、力学性损伤、运动控制失误、与年龄有关的退行性骨与关节改变、脊椎的无菌性炎症等均可形成及激活激痛点,而肌筋膜炎及其反复发作可诱发激痛点肌筋膜疼痛[12]。笔者在临床发现,多数肌筋膜炎患者同时伴发激痛点肌筋膜疼痛。
3.2 病例分析
患者,女,36岁,于2018年10月21日因“颈肩部疼痛1周”前来就诊。自诉1周前晨起后颈肩肌肉疼痛不适,不能活动,视诊发现右侧颈肩部肌肉高于对侧,触诊肌肉僵硬、肿胀,按之有压痛。于右侧颈肩结合部发现两个硬结,按压疼痛分别向肩部后方及肩胛内侧缘传导。初步诊断为项背肌筋膜炎。初诊给予按揉、拿揉、法、弹拨等常规推拿手法治疗,操作15 min;采用0.25 mm×40 mm针灸针取双侧风池、颈百劳、肩井、阿是穴常规针刺,留针10 min;采用德迈DM-300B超声波治疗10 min,疼痛稍有缓解。二诊至五诊均延续初诊治疗方案。治疗后发现,疼痛虽有所缓解,但仍遗留有疼痛,且始终无法消除。审查诊疗经过,若为单纯项背肌筋膜炎,在经过5次推拿、针刺、超声波治疗后,疼痛理应明显缓解,但患者仍遗留有令人不适的疼痛。考虑患者为办公室文员,遂询问其日常工作,患者自诉长期打电话(头颈向右侧屈夹住电话),以及经常打字时头颈转向右侧看文件。进一步询问患者,自诉近段时间频发“落枕”。上下触摸患者颈肩部肌肉,触摸到紧绷的肌纤维,再次按压痛点,患者不时躲避按压,可触摸到局部肌肉有轻微抽搐反应,且疼痛传导方向符合肩胛提肌激痛点引传方向。根据以上信息,考虑患者不仅患有项背肌筋膜炎,且同时并发肩胛提肌激痛点疼痛。调整治疗方案,改用激痛点疗法,在行1次激痛点放松及干针疗法后,患者疼痛大减,再行2次巩固治疗,疼痛明显减轻。
按语:该患者缘由颈肩部劳累过度、夜间不慎受凉形成项背肌筋膜炎。平素过度使用颈肩部肌肉,加之肌筋膜炎的无菌性炎症刺激,形成及活化了激痛点,并发肩胛提肌激痛点疼痛。治疗时不仅要治疗肌筋膜炎,消除无菌性炎症,还要针对激痛点疼痛,使用激痛点相关疗法,才能从根本上缓解疼痛症状。
4 小结
肌筋膜炎及激痛点肌筋膜疼痛属中医“痹证”范畴,中医认为其多由风、寒、湿邪客于经脉致经脉阻滞,不通则痛;或由气血不足,不能濡养经脉,不荣则痛。在临床症状及体征上有很大程度的相似性。从西医角度分析,若不深入审查、深入了解二者病理病机,极易将二者混淆。国内多数的资料文献在论述狭义的肌筋膜疼痛综合征即激痛点肌筋膜疼痛时,指出该病又称“肌筋膜炎”,在论述压痛点时,将压痛点称作激痛点,将肌筋膜炎与激痛点肌筋膜疼痛、压痛点与激痛点混为一谈。DAVID等[4]明确指出肌筋膜炎指肌肉发炎更加贴切, 而不应该作为肌筋膜激痛点的同义词出现。笔者认为造成混淆的原因有二:一是对肌筋膜疼痛综合征定义的滥用,未能明确区分其广义及狭义的用法;二是对这两个疾病的病理机制没有充分了解,这样直接影响疾病的诊疗。因此,二者的正确诊断、鉴别诊断是当务之急。
来源：中医外治杂志 作者：唐荣军 张诗尧 全建林 陶斯杰 刘峰