刁文鲳先生提出3个百分之百理论:椎间盘退化萎缩变矮、膨出、突出为100%,脊椎关节突错位为100%,人类患脊椎病为100%。刁先生提出“脊椎关节功能运动中一个动作的错位和另一个动作的归位是无意识的,也就是错位和归位是永无休止的交替进行着”。随着年龄的增长,脊椎软骨板逐渐骨化,纤维环及髓核脱水,通透性下降,造成椎间隙变窄,关节囊及前后纵韧带松弛[1]。每个人都会在某个时期发生脊椎病变,但并不是每个人都会有症状。胸段脊椎较长,胸椎小关节在结构上与脊神经、交感神经密切相关,但医学界对胸椎病变研究及关注程度明显不及颈腰椎病,因此临床上胸椎小关节紊乱综合征易被误诊、漏诊。笔者认为从生理病理、病因病机、症状体征全面认识胸椎小关节紊乱,才能提高临床诊断及鉴别诊断水平。胸椎小关节紊乱综合征归于中医“椎骨错缝”“筋出槽”等范畴,中医推拿、针灸、拔罐、中药治疗胸椎小关节紊乱综合征疗效显著。
1 生理病理
胸椎小关节主要由胸椎关节突关节、肋椎关节和肋横关节组成,三者属于联动关节[2]。胸椎、胸骨和肋骨构成胸腔,可限制胸椎运动,因此胸椎活动范围较小且相对稳定,同样,由于这种相对稳定致使其错位后的归位相对困难。一个或多个胸椎受力不均可导致胸椎关节正常解剖关系发生病理性改变,因其不能自行复位,其产生的微小错动打破了原有的动静态平衡,引起脊柱骨错缝[1]。因此脊柱力学失稳为该病发生的病理基础,关节错缝为核心。
2 病因病机
中医认为胸椎小关节紊乱综合征病位在脊椎,病机为本虚标实,《黄帝内经》云“肝之合筋也”“脾之合肉也”“肾之合骨也”[3],表明其与肝、脾、肾三脏关系密切。同时本病的发生与先天禀赋、生活方式、情绪饮食、劳作及外伤等相关。本虚为气血阴阳亏虚,经脉筋膜失于濡养而不荣则痛;标实乃寒湿、痰凝、血瘀、气滞等为患致使气血受阻,血行不畅而不通则痛。
现代医学认为脊柱有内源性静力支持和外源性动力活动两个系统[4]。长期不良姿势(坐立、行走、睡眠等姿势)、用力不当、负重过重、扭转外伤等因素使胸椎内外系统平衡失调,造成脊柱力学失稳,筋膜及滑膜痉挛;局部软组织炎性渗出、出血、肿胀使临近脊神经受到软组织肿胀粘连的刺激和炎症刺激,进而出现相应的临床症状。
3 症状体征
胸椎小关节紊乱综合征的两大主症是疼痛和活动受限,主要表现为脊背疼痛、酸痛、沉重感、肋间放射痛或肋间神经痛,或活动时疼痛加剧,咳嗽、打喷嚏及深呼吸时疼痛加重;脊背或肋间可有明显痛点或压痛点。胸椎小关节紊乱还可刺激交感神经节前纤维,引起相应内脏的自主神经功能紊乱,出现胸闷痛、心律失调、烦热盗汗、憋气、呼吸不畅、胃脘胀痛、肝区窜痛、胀痛等症状。
本病患者胸椎触诊发现病损处两棘突间距增宽或凹陷感、棘突序列排列不齐、棘突高低不平或左右偏歪;有阳性反应点,即压痛和病理性阳性反应物、硬结、肌痉挛的索状物及脊柱错位点[5];挺胸伸颈试验阳性,患者端坐位,令其做最大限度的挺胸及头颈部后伸动作,若出现背痛或胸肋痛加重,或者抬头伸颈受限即为阳性[6];胸椎X线片显示棘突偏歪,两侧横突不等长或椎间隙两侧不等宽,可伴胸椎侧弯、骨质增生、生理曲度改变等,X线片虽不能作为诊断的主要依据,但在帮助排除胸椎肿瘤、结核、压缩性骨折、畸形等方面具有重要意义[7]。
4 临床诊断
胸段脊椎较长,胸椎小关节在结构上与脊神经、交感神经唇齿相关,胸椎小关节紊乱可使内脏自主神经功能紊乱,其临床表现复杂多变,目前对胸椎小关节紊乱的诊断尚无金标准[2],临床症状及局部查体阳性是其诊断主要依据,病史及X线检查是诊断的辅助条件。此外,相关内脏疾病是诊断的关键。
5 鉴别诊断
内脏疾病可引起胸背牵拉痛,且部分引起牵拉痛的内脏疾病可导致死亡,如心肌梗死及胸主动脉夹层,因此临床对胸背疼痛需进行详细诊查。
5.1 与心脏病脊背痛鉴别
一般心脏病痛点在胸椎左侧,位置高低与心脏相对应,或向左肩放射,并可伴有胸闷、气短、胸前区疼痛等症状,但疼痛与脊椎活动无关[8],且背部触诊无阳性反应点。详细询问有无心血管疾病史,必要时进行心电图、心脏彩超、心肌酶等检查。
5.2 与胆囊疾病背痛鉴别
胆囊疾病反射痛点一般位于胸椎右侧,可向右肩放射,疼痛与脊椎活动无关,常表现为持续性隐痛,发病较慢且伴有消化系统症状,如厌油腻、腹胀[8],必要时可进行彩超检查。
6 治疗
西医治疗胸椎小关节紊乱综合征以止痛等对症处理为主,中医在“整体观念,辨证施治”的基础上,以筋骨并重、针推药罐综合治疗为法。根据不同病情和疾病发展的不同阶段选择针刺、刺血、拔罐、中药内服等治疗方法,疗效显著。
6.1 脊柱扳法
脊柱扳法治疗胸椎小关节紊乱综合征疗效显著,其作用机制并非纠正“骨错缝”或“小关节紊乱”,而是牵伸脊柱深层痉挛、挛缩状态的小肌群发挥解痉、止痛的作用,以达到调整脊柱关节正常解剖位置和脊柱正常生物学力线的目的[4]。
6.2 针刺
选穴:胸段夹脊穴、大椎、至阳、委中、阳陵泉、肝俞、脾俞、肾俞。督脉行于脊背正中,为人体阳脉之总纲,总督一身之阳气,督脉在背部与足太阳经同行,其络脉深入于脊柱两旁。夹脊穴属督脉和足太阳膀胱经,为督脉与足太阳膀胱经经气外延重叠覆盖之处[9],具有通经活络、调节督脉之效;大椎、至阳居于督脉,故有振奋阳气、疏风散寒、祛邪外出的作用;委中是膀胱经合穴,可疏通膀胱经气血、活血散瘀、通痹止痛;阳陵泉具有行气通络止痛之效,可治胁肋、项背经筋、肌肉之疼痛;委中、阳陵泉亦取“上病下治”之意;肝俞、脾俞和肾俞皆可增强脏腑功能,扶正祛邪。
6.3 刺血
不通则痛或不荣则痛皆为疼痛局部存在经脉气血运行不畅、脉络瘀滞的现象。《黄帝内经》云“菀陈则除之”,疼痛急性发作时治其标,于脊背阳性反应点刺络放血,对皮部之瘀泻而除之,使邪有出路、经脉畅通、气血畅达,以达疏经通络、行气活血止痛的目的[10]。
6.4 拔罐
胸段督脉、夹脊穴、膀胱经闪罐、走罐;大椎、至阳、肝俞、脾俞、肾俞、阿是穴留罐。拔罐可解除背部肌群痉挛,促进血液循环,使脊髓、神经根和血管等组织不再受到压迫、牵拉或炎症刺激,重现脊柱内外生物力学平衡[2]。
6.5 中药内服
中药可通过益气补血、调理肝脾肾达到维护筋骨稳定之效。《黄帝内经》云“骨正筋柔,气血以流”[3]“气为血之帅”“血为气之母”,筋骨的正常功能离不开气血,气虚推动无力,血虚脉道不充,脉行不畅[10],则“不荣则痛”“不通则痛”。肾主骨,肝主筋,脾主肌肉且为后天之本、气血生化之源,因此本病的基本治则为调补气血,调理肝脾而补肾,和血柔筋而正骨。对顽固性胸椎小关节紊乱综合征需从痰瘀论治,古代医家认为“百病多由痰作祟”“怪病多痰”“久病必瘀”,因此偏于痰湿者,治宜化痰除湿、宽胸理气,方选星蒌二陈汤加减;偏于血瘀者治宜行气活血、化瘀止痛,方选桃红四物汤加减。
7 预防
民间俗语称“筋长一寸,延寿十年”“运动强筋骨,吐纳肺腑良”,适当的运动和有益的锻炼可强筋健骨,增强体质[11]。要想“正气存内,邪不可干”,必须合理安排锻炼与静养,保持心情舒畅,饮食需要荤素合理搭配,起居顺应四时自然。
8 讨论
中医传统筋伤学提倡“筋骨并重”,强调“骨正筋柔,气血自流”,故临床应从“筋柔骨正”的角度审视胸椎小关节紊乱综合征。任何关节的稳定性均由组成关节的骨骼及其周围的肌肉、韧带和关节囊等共同维护[12]。督脉与膀胱经均循行于后背,一旦脊椎椎体发生移位,致使局部经络阻滞,气滞血瘀,则会引起经脉所主疾病[2]。《黄帝内经》云:“经脉者,所以能决死生,处百病,调虚实,不可不通。”[3]解除肌肉和血管的痉挛是治疗的关键,完全放松肌肉,松解肌腱、韧带,从而使脊髓、神经根和血管等组织不再受到压迫、牵拉或炎症刺激,重现脊柱内外生物力学平衡是治疗核心[2]。
来源：中医外治杂志 作者：王中锐