戴氏特色复合式手法治疗小儿上肢牵拉伤
小儿上肢牵拉损伤是小儿特有的一种急性损伤,一般由于不当外力牵拉所致,临床主要表现为患儿哭闹、上肢局部疼痛或拒绝抬臂拾物等。
1 病因病机
小儿在生长发育时期,具有骨与软组织发育不成熟、关节囊松弛、关节间隙较成人宽大等独特的生理结构特征,当受到不当外力牵拉时,极易造成关节滑膜嵌顿、关节头臼位置的微改变,出现半脱位或关节周围软组织排序紊乱。
(1)牵拉肘
桡尺近侧关节是由略呈椭圆形的桡骨头环状关节面和尺骨的桡骨切迹组成,关节囊外有环状韧带包绕桡骨头,该韧带与桡骨切迹构成一纤维环。小儿桡骨头发育不健全,桡骨头与桡骨颈的盲径几乎相等,关节囊与环状韧带比较松弛。当小儿肘关节在伸直位,前臂被过度牵拉时,桡骨小头易从包绕桡骨颈的环状韧带中滑脱,环状韧带被嵌在肱桡关节面之间,阻碍桡骨小头恢复原位即形成半脱位[1]。
(2)牵拉肩
肩关节周围韧带关节囊发育尚未完善,骨骺端与骨干直径几乎相等,韧带及关节囊附着点松弛,前下方尤为明显。当肩关节在外展后伸位牵拉过程中,肱骨头向前下方移动,关节间隙增大,负压增高,将松弛的部分关节囊吸入关节盂内。同时肩周韧带肌腱也因牵拉而有不同程度的扭错交锁现象,这种解剖学上的细微变化称为“牵拉肩”。
(3)牵拉腕
因小儿关节及韧带发育不良,关节囊松弛,当暴力牵拉并伴随腕部旋转时,关节间隙增大,关节内负压骤然上升,使关节囊或韧带出现腕骨间嵌顿或腕骨间解剖关系的轻微改变[2]。
2 对小儿上肢牵拉损伤的诊断
患儿有明确的上肢牵拉病史,主要表现为损伤处局部疼痛,受累关节主动活动受限,伤肢不能外展上举,不敢用手取物,被动活动患处时患儿哭闹加剧,或伤肢无明显肿胀及畸形。一般而言,以有压痛点及功能受限的部位即可确诊。由于小儿主诉不明确,体检时配合度较差,牵拉肘、牵拉肩及牵拉腕之间的损伤容易混淆及漏诊,尤其是牵拉肘合并牵拉肩或牵拉腕时更容易漏诊。
3 戴氏特色复合式手法
笔者是戴氏伤科第7代传人,总结前人经验,精心设计了能将牵拉肘、牵拉腕、牵拉肩的治疗一次完成的复合式手法,用于诊疗上肢牵拉损伤。以左上肢为例,术者立于患儿前方,右手握住患肘,拇指抵压桡骨小头外侧,左手握住前臂至中立位,在适度牵引下,患肢缓慢旋前80°～90°,旋后80°～90°,屈曲肘关节140°;后顺势用左手握住患儿肘部,右手按住患儿肩峰,在左手牵引下前屈肩关节至180°(过顶);最后左手握住腕部,右手握住前臂远端,在中立位下缓慢牵引做腕关节背伸和掌屈运动,结束手法。在手法操作过程中,一般可闻及弹响声或指下有轻微弹动感,即为复位成功。此手法连贯,不做分解复位。在临床使用中,大部分在复位牵拉肘时可闻及明显弹响声或指下轻微弹动感,此时医者应继续完成上述手法流程。
戴氏特色复合式手法的作用机制是利用关节在运动轴上滚动恢复关节解剖关系,同时在牵引下使关节周围扭错交锁的相关软组织复位。
4 典型病例
(1)患儿,男,1岁2个月。因“右前臂牵拉后哭闹不止1 h”于2018年4月5日至芜湖市中医医院骨科门诊就诊。患儿家属代主诉:患儿因在家中被人为牵拉右前臂,随后哭闹不止,右上肢拒碰,前臂下垂,拒抬肩。医师予以常规手法复位,治疗后患儿仍有哭闹,前臂下垂,拒抬肩,症状不缓解,故初诊医师向戴氏骨伤门诊求助,并告知复位时未闻及入臼声。诊断后,笔者运用复合式手法对患儿进行复位,在牵引上举肩关节时闻及入臼声,随后患儿哭闹停止,前臂活动自如,可抬肩拾物。
(2)患儿,男,2岁。因“右前臂牵拉后疼痛1 d”于2017年9月23日至芜湖市中医医院就诊。患儿家属代主诉:患儿在家中牵拉右手后疼痛,随后哭闹不止,遂在外院就诊,按牵拉肘处理后症状缓解,但右上肢仍不能上举拾物。次日来芜湖市中医医院就诊,笔者使用复合式手法治疗,在屈伸腕关节时指下有轻微弹动感,随即症状消失,患儿活动自如。
按语:案例1为单纯牵拉肩,医者采用常规牵拉肘手法治疗,没有考虑到牵拉肩的存在,故治疗无效。案例2为牵拉肘合并牵拉腕,医者予以常规牵拉肘手法治疗,复位成功后,没有完成整个上肢损伤的复位治疗,遗漏牵拉腕,故治疗后症状虽有改善,但未痊愈。笔者以戴氏特色复合式手法复位后,症状明显缓解,患儿活动自如。
5 小结
戴氏特色复合式手法为戴氏骨伤流派原创,临床常用于治疗有明显牵拉病史、患肢不能拾物上举的患儿。在排除骨折的前提下,将复位牵拉肘、牵拉肩及牵拉腕的手法联合应用,既不会造成新的创伤,又能使常见的牵拉肘得以复位,亦可使少见的牵拉肩和牵拉腕得以诊治,避免漏诊。此法具有双重作用,可在手法过程中根据入臼声和功能恢复情况明确诊断,又可使牵拉肩、牵拉肘或牵拉腕一并复位,简单易学,值得临床推广与应用。
参考文献
[1]樊粤光.中医骨伤科学[M].北京:高等教育出版社,2008.
[2]曹仁和.小儿“牵拉腕”诊治一得[J].江苏中医药,1986,18(10):45.
来源：中医外治杂志 作者：戴俭华 刘启凡 徐超