益气活血通络法治疗强直性脊柱炎的临床研究
强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis， AS)是一种 主要侵犯脊柱、 骶髂及外周关节的一种慢性、 进行性、 以炎性反应为主的全身性疾病， 也可累及内脏或其他 组织。AS 在我国的发病率约为 0． 3% ［1 ］ ， 以青壮年男 性居多， 该病后期可因脊柱强直而致畸形， 对患者及其 家庭的生活造成了极大的危害。西医主要通过非甾体 类抗炎药、 糖皮质激素等治疗， 但长期服用这些药物所 带来的不良反应及沉重的经济负担越来越引起人们的 重视 ［2 ］ 。近年来， 中医在治疗 AS 方面越来越显现出特有的优势， 笔者运用活血通络肠线植入法结合益气 活血通络药酒灸与活血通络肠线植入联合口服柳氮磺 吡啶法对照观察， 现报告如下。
1 临床资料
1． 1 一般资料
60 例患者均为河南省中医药研究院附属医院 2014 年 6 月至 2016 年 8 月疼痛风湿科及骨伤科门诊 患者。入选病人按就诊顺序编号法随机分为观察组和 对照组， 每组各 30 例。观察组中男患者 18 例， 女患者 12 例;年龄最小 19 岁， 最大 50 岁;病程最短 3 个月， 最长 17 年。对照组中男患者 20 例， 女患者 10 例;年 龄最小 18 岁， 最大 48 岁;病程最短 5 月， 最长 16 年。 对比两组患者一般资料， 差异无统计学意义(均 P ＞ 0. 05)， 具有可比性。
1． 2 诊断标准
①有持续 3 个月或以上的下腰背痛， 活动后缓解， 但休息后不减轻;②腰椎活动受限(前后及侧屈方 向);③胸廓扩展范围相比同年龄和性别的正常人减 小;④影像学提示双侧骶髂关节炎 2 ～4 级或单侧骶髂 关节炎3 ～4 级 ［3 ］ 。符合影像学标准， 并附加① ～ ③任 意一条即可明确诊断。
1． 3 纳入标准
①符合上述诊断者;②年龄 16 ～ 65 岁;③至少 1 个月未使用其它治疗方法者;④能够遵医嘱配合治疗 者;⑤知情同意并签署知情同意书者。
1． 4 排除标准
①合并椎管内肿瘤、 脊柱结核或其他严重脊柱关 节病变者;②有严重心脑血管疾病， 肝、 肾损伤及精神 障碍的患者;③妊娠期女性患者;④对本疗法药物成分 过敏者。
2 治疗方法
2． 1 基础治疗
两组均给予活血通络肠线植入法。田元生教授根 据治疗强直性脊柱炎十余年的临床经验， 总结出针对 AS 的临床效方， 经过加工处理， 制成活血通络肠线。 取穴:夹脊穴(影像显示病变部位对应节段及压痛最 明显处， 每次取 2 ～ 4 对)、 大杼、 肾俞、 阳陵泉和足三 里。操作方法:①准备:定位穴位并常规消毒， 医者消 毒双手， 戴无菌手套， 取 1． 5 cm 活血通络肠线置入 9 号一次性无菌埋线针针管内;②进针:押手拇指、 食指 置于穴位两旁并撑紧皮肤， 刺手持针迅速垂直刺入; ③埋线:进针后施以小幅度提插手法， 待患者得气后， 一手推针芯， 一手退针身， 将肠线留于穴位肌肉层;④ 术后处理:拔出针具， 消毒干棉球按压针孔片刻后用创 可贴固定。2 周治疗 1 次， 2 次为 1 个疗程， 治疗 3 个 疗程。
2． 2 观察组
在活血通络肠线植入法基础上行益气活血通络药 酒灸。材料:药酒(活血通络药酒为河南省中医药研 究院附属医院药厂加工制作， 其制作方法为黄芪、 党 参、 当归、 狗脊各 50 g， 土鳖虫、 全虫各100 g， 蜈蚣 10 条， 地龙 100 g， 加入 5 斤 60°白酒中浸泡 10 天备用)、 姜粒、 一次性中单、 点火器。操作方法:①铺姜:将 1． 5 kg姜粒加热， 挤出适量姜汁， 取 50 mL 药酒倒入姜 粒中搅拌均匀， 均匀铺在中单上， 铺姜面积为患者大椎 至腰阳关及督脉左右各旁开 3 cm 之间的矩形范围， 将 中单两侧多余部分反向卷折， 两头扎紧;②铺绒:取 300 g 艾绒， 均匀铺在与药酒混匀的姜粒上， 铺绒面积 不超过铺姜范围;③点灸:用点火器分别在艾绒上、 中、 下 3 个部位点燃;④施灸:患者拉起上衣使背部完全暴 露， 俯卧于艾灸床上， 医者双手提中单两头置于患者背 部正中， 记录开始施灸时间。⑤换灸:背部施灸 1 h 后， 将中单移开， 清理艾灰， 并加入 200 g 新艾绒铺于 姜粒上， 调整姜粒范围， 使其面积为患者剑突至耻骨联 合及任脉左右各旁开 3 cm 之间的矩形范围， 患者仰卧 于艾灸床上， 施灸部位充分暴露， 将艾灸置于腹部任脉 继续施灸 1 h。施灸期间， 若患者自觉灼痛难忍， 可将 艾灸移开， 酌情将若干条干毛巾衬垫于皮肤上以防烫 伤。益气活血通络药酒灸每次治疗 2 h， 每周治疗 1 次， 4 次为一疗程， 治疗 3 个疗程后评估疗效。
2． 3 对照组
在活血通络肠线植入法基础上给予口服柳氮磺吡 啶(上海信谊嘉华制药， 0． 25 g ×100 片)治疗。每日 2 次， 服药剂量第1 周每日0． 5 g， 第2 周始每日1 g， 第3 周始每日 1． 5 g， 第 4 周之后每日 2 g。治疗期间注意 休息及保暖， 忌烟酒， 每日进行适度的功能锻炼。
3 疗效观察
3． 1 观察指标
3． 1． 1 ASAS20 标准 治疗 3 个疗程后， 根据脊柱关 节炎国际评估协会(ASAS) 推荐的 ASAS20 改善标 准 ［4 ］ 进行评分， 包括:①疼痛， 采用 VAS 让患者对自身 脊柱疼痛程度作出评价;②PGA 患者总体评估(0 ～ 10)， 患者自身对疾病活动的全面的评估;③BASFI:内 容包括 10 项功能活动， 每项分值由患者在 VAS 标尺 表示出其在过去 1 周活动情况所得， BASFI 值为 10 项 功能活动评分的均值;④脊柱炎症(BASDAI 中第 5 项 与第 6 项的平均值)， 采用 VAS 让患者对晨僵程度及 持续时间作出评价。ASAS20 改善标准:与治疗前相 比， 上述 4 项中至少 3 项改善 20%， 或改善幅度至少 1 分， 且改善未达到 20%的一项较初值无恶化 ［5 ］ 。
3．1． 2 主要体征 ①指地距:患者立位， 双膝伸直， 双 足并拢， 令患者尽量弯腰伸臂， 测量指尖到地面的距 离;②枕墙距:患者靠墙直立， 双足跟、 臀、 背贴墙， 收 颌， 双目平视， 测量枕骨结节与墙之间的水平距离;③ Schober 试验:患者直立， 分别在其髂嵴连线中点(背部 正中线上)上 10 cm、 下 5 cm 作标记， 令患者尽量弯腰 (双膝伸直， 双足并拢)测量两个标记间距离;④胸廓 活动度:患者直立， 用软皮尺于第 4 肋间隙水平测量患 者深呼气与深吸气之间的胸围差值。
3． 1． 3 实验室指标 血沉 (ESＲ)、 C 反应蛋白 (CＲP)。
3． 2 统计学方法
采用 SPSS18． 0 统计软件进行数据统计分析， 计量 资料以均数 ± 标准差(珋 x ± s)表示， 组间比较采用 t 检 验;计数资料组间比较采用卡方检验;等级资料组间比 较采用 Ｒidit 分析。检验水准 α =0． 05。
3． 3 治疗结果
两组各有 1 例患者因不耐烟熏而脱落。
3． 3． 1 两组患者疗效对比 由表 1 知， 观察组总有效 率 82． 76%， 对照组为 51． 72%， 观察组总有效率明显 高于对照组(P ＜0. 05)， 两组差异有统计学意义， 说明 益气活血通络药酒灸联合活血通络肠线植入法的治疗 效果优于活血通络肠线植入法联合口服柳氮磺吡啶 治疗。
3． 3． 3 两组患者治疗前、 后体征比较 由表 3 可知， 组内对比， 治疗后两组各体征指标均较治疗前明显改 善(均P ＜0． 05);组间比较， 枕墙距、 胸廓活动度改善 差异不明显(均 P ＞0． 05)， 指地距、 Schober 试验的改 善差异明显， 观察组优于对照组(均 P ＜0． 05)。
4 讨论
强直性脊柱炎(AS)属中医学“大偻” “骨痹” “肾 痹” 范畴 ， “大偻” 之名最早见于 《黄帝内经·生气通天 论 》 :“阳气者……开阖不得， 寒气从之， 乃生大偻” 。
现代研究认为其病机特点为本虚标实 ［6 ］ ， 本虚多为肾 精亏虚、 正气不足， 其标为风、 寒、 湿、 热、 痰和瘀等邪阻 滞督脉。肾藏精， 主骨生髓， 肾精亏虚， 生髓不足， 骨失 于濡养， 可致腰骶背部、 四肢关节等部位等出现隐痛或 酸痛等不适 。《素问·评热病论》 曰 :“邪之所凑， 其气 必虚” ， 肾精亏虚， 正气不足， 无力抵御外邪， 风、 寒、 热、 湿等外邪乘虚侵袭人体， 或正气不足导致脏腑功能 失调， 气血津液不能正常生成、 运行及输布， 导致瘀血、 痰湿、 水饮内生、 阻于督脉等经络， 以致“不通则痛” ， 出现腰骶背或四肢关节疼痛、 酸软无力， 关节晨起僵 硬， 或伴不同程度的脊柱、 髋、 膝关节的活动受限。治 疗上诸多医家均重视活血通络法对于 AS 的治疗作 用 ［7 －9 ］ ， 以益气活血、 通络止痛为治疗原则， 本研究通 过益气活血通络药酒灸联合活血通络埋线法以达到通 荣相济、 邪去正复的目的。
药酒灸为益气活血通络药酒配合任督周天大艾 灸。药酒方中黄芪、 党参长于健脾益气、 固护卫表 ［10 ］ ， 配合当归益气养血， 能增强机体免疫能力， 调节机体免 疫水平， 从而提高人体的抗病能力;土鳖虫、 蜈蚣、 全蝎 和地龙化瘀通络止痛， 具有纤溶和抗凝血作用， 现代研 究发现， 蜈蚣、 全蝎制剂并对动物躯体或内脏痛有明显 的镇痛作用;狗脊具有祛风除湿、 补益肝肾、 强壮腰膝 的作用， 尤适于肝肾亏虚兼风寒湿邪侵袭所致腰脊强 痛且俯仰不能者。诸药相合， 活血通络兼补虚， 达到气 足则血行、 瘀去而不伤正的效果， 契合强直性脊柱炎本 虚标实的病机特点， 因此为补气活血通络之效方。任 督周天大艾灸充分发挥人体任督二脉的重要作用， 打 通人体小周天， 达到活血通络、 温通经脉、 调整阴阳的 作用 ［11 ］ 。穴位埋线其治疗作用稳定而持久， 可刺激相 应神经节段， 阻断甚至消除炎性介质， 增加局部组织血 供， 改善循环， 从而减轻或消除疼痛 ［12 ］ 。
本研究中， 观察组与对照组两种治疗方法的总有 效率分别为 82． 76%、 51． 72%， 观察组明显高于对照 组(P ＜0． 05)， 治疗后 ASAS 指标中疼痛、 BASFI、 指地 距、 Schober 试验及实验室指标的改善方面观察组均优 于对照组(P ＜0． 05)， 因此， 相比于活血通络肠线植入 法基础上口服柳氮磺吡啶治疗， 活血通络肠线植入法 联合益气活血通络药酒灸法疗效更佳。笔者采用中医 外治法治疗 AS 疗效确切， 避免了长期口服西药带来 的不良反应， 能有效预防关节畸形改善预后， 且患者痛 苦小依从性佳， 值得临床进一步研究并推广使用。
来源：针灸临床杂志 作者：张培培 张晴晴 王飞峰 田元生