郑谅教授应用小针刀治疗头夹肌损伤经验介绍
头夹肌损伤是一种临床的常见病, 其主要表现为第七颈椎棘突处或枕骨上项线单侧或双侧疼痛或伴极严重的不适感, 第七颈椎处可见包块隆起, 肤色正常, 有轻度压痛, 有时颈部两侧亦有肿胀。用手掌压住患者颈部使其低头, 再令患者努力抬头, 后伸颈部, 可引起疼痛加剧[1]。目前头夹肌损伤在临床上治疗手段多种多样, 但长期疗效不肯定, 对患者的生活质量影响较大。
郑谅教授现任广州中医药大学第一附属医院针推康复中心副主任, 研究生导师。从事中医针灸推拿临床、科研及教学工作30余年, 开展靳三针疗法、温针灸百会穴和压灸百会穴等治疗颈椎病的临床研究, 经验丰富。郑教授精通中医内科、针灸及传统疗法等, 并在融汇针灸和解剖的基础上, 将小针刀疗法传承创新。经过不断完善, 已经形成一整套较规范的操作流程。本病为临床常见病, 现代医学治疗报道较少, 复发率较高, 暂未见长期疗效报道。笔者跟随师学习5载, 临床上多有观瞻, 郑谅教授采用小针刀治疗本病疗效显著, 经验介绍如下。
1 古籍记载及相关体会
头夹肌损伤属于中医“项痹病”范畴, 历代古籍中都认为风寒湿邪对痹症有重要影响。《灵枢·五变》篇云:“粗理而肉不坚者, 善病痹”。《济生方·痹》亦云:“皆因体虚, 腠理空疏, 受风寒湿气而成痹也”。《素问·痹论》篇曰:“风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气盛者为行痹, 寒气盛者为痛痹, 湿气盛者为著痹”。风寒湿为外邪, 侵袭人体则流注关节, 可使营卫宣通受阻, 气血凝结, 是故不通而痛;反之, 血脉不通, 气滞血瘀, 气血濡养关节, 久之失养, 则筋脉不荣, 不荣亦痛。中医传统针刺疗效欠佳, 采用围刺、温针灸[1]及锋钩针[2]等治疗本病也鲜有报道。
郑谅教授认为头夹肌损伤的项痹, 日久而成, 久病入络, 久病多虚, 而痰湿瘀血阻滞经络, 故辨证配穴以化痰祛瘀、补益气血、通调督脉为法。在此基础上郑谅教授提出“分节治疗、定点施刀、应力为解、辨证配穴”的临床思维纲要, 突破性的将常规的针刀治疗结合了辨证配穴。
2 现代医学对于头夹肌损伤的认识
针刀医学是在中医理论的指导下, 借鉴外科手术原理, 以针刀为主要治疗手段的一门医学新学科, 在临床治疗上发挥了针和刀的双重治疗作用[3]。其认为造成头夹肌损伤的根本原因是颈部的动态平衡失调及力平衡失调。在静力平衡的基础上依靠肌肉作用以随时调整达到动力平衡, 这样颈部才能维持正常生理活动[4]。
当支撑颈部的肌群肌力下降, 自然保障不了颈椎的功能活动, 可能诱发及加重颈部的损伤。另外, 头夹肌损伤又作为病因, 必然出现肌肉的力量减弱, 周围组织机化粘连等表现。
近年来, 随着人们生活方式的改变和人口老龄化的到来, 工作和生活中头夹肌长时间处于紧张状态, 持续受损, 病患不断增多, 常常伴发于颈椎病。针刀闭合型手术治疗此病, 无切口, 无瘢痕, 疗效极佳[5]。施杞教授提出本病的外因是动力失衡与静力失衡相互作用[6]。从针刀医学理论的角度出发, 在治疗方案的拟定上要从根本原因上进行探求, 也就是应从建立颈椎生物力学平衡的角度出发来制定[7]。
从解剖生理上而言, 头夹肌的浅层有斜方肌、背阔肌, 深层有骶棘肌, 使头部后仰的肌群中, 头夹肌具有重要作用[8]。头颈部的活动以第1胸椎为支点, 而第1胸椎本身活动幅度则较小, 因此在头颈部在频繁大幅度的活动时, 第7颈椎棘突成为应力的中心。头夹肌起自上部胸椎和第7颈椎的棘突及项韧带, 止于枕骨上项线。而C7～T1关节正位于“动”与“不动”之间 (第7颈椎活动度大, 第1胸椎活动度小) , 所以头夹肌第7颈椎的附着处极易受损。此处损伤后, 在别的肌群的协同作用下, 头颈部仍持续勉强进行后仰、左右活动等动作, 即使损伤的肌腱处在防痛的制动状态, 肌腹部仍在不停地活动, 已损伤的头夹肌并不能得到机会复修, 呈弥漫性隆起 (位于第7颈椎处) , 直径约5～10 cm。一般无皮色、肤温改变, 包块无分隔感, 与皮肤和基底部均无明显分离感 (即与皮肤、基底均粘连) [9]。力学研究表明:头颈越向前倾, 颈后肌肉固定头颈时所用的牵拉力也就越大。因此, 过度的前屈使颈后肌肉容易发生劳损[10]。
枕大神经从头下斜肌深面浅出后向内上斜行于头下斜肌与头半棘肌之间, 然后穿入头半棘肌, 约有1/3的枕大神经是穿头夹肌腱弓线浅出。枕大神经分布于枕顶部, 为C2神经的后支[11]。雷涛等[12]通过对枕大神经区进行解剖后得出结论:神经活动度和神经分段所处区域相关:活动区肌肉间隙宽松, 活动度大 (内段神经) ;固定区活动度小 (皮下段神经与浅筋膜贴合紧密) 。而枕大神经位于两区域之间, 容易出现“扭曲”。如果周围肌肉紧张度增高, 会出现对神经卡压, 从而造成疼痛。
3 具体操作方法
3.1 常用体位
患者取俯卧位, 必要时并剃去部分关节上下头发。 (坐位也可以, 令患者端坐低头, 进针角度一致。)
3.2 常规施术部位
第7颈椎棘突, 双侧乳突下缘压痛点 (阿是穴) , 双侧第5颈椎横突。
3.3 消毒与麻醉
7号医用针头, 定点处刺入皮下, 后将针筒向尾部倾斜, 几乎与皮面平行, 向枕骨推进, 达枕骨骨面, 回吸无血无液, 可注入1.5 m L左右利多卡因注射液局麻。
3.4 操作手法
从进针点 (一般为疼痛区) 使刀口线与颈椎纵轴平行刺入, 深达棘突。使得针体和患者背部呈80°～90°角。
先在棘突尖部的两侧缘沿头夹肌走行方向纵行剥离, 然后左右探寻应力点, 必要时松解此处粘连, 再在棘突两侧铲剥数下即可出针。如疼痛、压痛点在枕骨上项线, 在患侧疼痛点或压痛点处进针刀, 针体角度与骨面成90°角刺入, 达骨面后, 先纵行剥离, 后横行剥离, 出针。见图1～2。
3.5 辨证配穴
痰瘀互结为主证:取丰隆, 血海, 膈俞, 胆俞及督脉经穴。
气血亏虚为主证:取脾俞, 肾俞, 足三里, 三阴交及督脉经穴。
3.6 注意事项
在第7颈椎处施术不可太深, 不能超过棘突根部, 如果刺入椎管极其危险。在枕骨上项线处进针刀, 注意角度和深度, 要避开血管和神经的投影区, 以免损伤。
4 临证纲要思路及经验介绍
临证针刀取点定位主要是依赖于筋结点:根据慢性软组织损伤病理构架的网眼理论, 通过针刀松解相关的弓弦结合部及弦的应力异常点的粘连和瘢痕, 使筋结点松解。近年来, 根据针刀医学关于慢性软组织损伤的原理, 郑教授在脊柱病中提出“分节治疗、定点施刀、应力为解、辨证配穴”的临床思维纲要。即临诊先查病灶, 分脊椎节段确定进针点, 再充分分析如何使应力点力学均衡的基础上选择施术方案, 灵活变通, 并配合针灸辨证取穴。
针对头夹肌劳损而言, 由于颈部的疼痛及活动受限多见于多种病因导致的肌筋膜瘢痕化挛缩并伴随持续性牵拉, 相临结构正常对位关系及各个位点的力平衡状态会被打破。因而治疗应主要针对颈后部肌肉及韧带, 进行适度松解, 恢复其平衡, 则症状好转。
郑谅教授认为由于督脉空虚, 外感风寒湿邪, 久病迁延不愈, 内生痰湿瘀血, 瘀阻项部经络, 气血不通, 痰凝于项背, 发为本病。《难经·二十八难》记载:“督脉者, 起于下极之俞, 并于脊里, 上至风府, 入属于脑”;《素问·骨空锄记载》:“督脉者……上额交巅上, 入络脑”。而针刀的取穴点第7颈椎棘突正好位于大椎穴, 隶属于督脉, 为诸阳之会, 取之可调理督脉气血, 振奋一身之阳。双侧乳突下缘压痛点 (阿是穴) 位于完骨穴附近, 属于足少阳胆经与足太阳膀胱经交会穴。足少阳为阳气初生之义, 少阳为枢机, 取之可调畅全身气血, 又因其与膀胱经交会, 膀胱行于背脊, 故可同时调畅两经。而双侧第5颈椎横突正位于足太阳膀胱经筋上。“足太阳之筋……上挟脊, 上项……其直者, 结于枕骨”, “是主筋所生病者……项背腰尻踹脚皆痛”, 是故取之可疗项背诸痛。至于配穴方面, 痰瘀互结者取丰隆可健脾化痰, 血海、膈腧活血补血, 胆易受痰湿之邪侵扰, 取胆腧之可安胆腑, 又配膈腧可取“四花穴”补益之义。气血亏虚者取脾俞、足三里可健脾益气, 肾俞、三阴交补益气血, 督脉为一身之阳, 取之经穴以振奋经气。
5 验案举隅
患者周某某, 女, 69岁, 因“反复头晕10余年, 加重半年”于2014年10月14日入院。症见:患者神志清, 精神可, 头晕, 体位改变头晕加重, 颈肩部肌肉酸痛, 四肢疲倦感, 偶觉前额、左颞部疼痛, 呈阵发性、针刺样疼痛, 偶有胃胀。查体:颅神经检查 (-) , 体位改变头晕无变化, 四肢运动系统及感觉系统未见明显异常。第7颈椎棘突处压痛, 可见包块隆起, 用手掌压住颈后部, 将颈部下压使其低头时引起疼痛加剧。2014年10月15日我院颈部MR:颈椎退行性变, C3/4、C5/6椎间盘膨出, C4/5椎间盘轻度中央型突出。颈部MRA未见明显异常。舌暗淡, 苔薄白, 脉弦细。西医诊断:头夹肌损伤, 中医诊断:眩晕, 气血亏虚证。经3次小针刀治疗后, 2017年7月15日颈部MR+颈部MRA: (1) 颈椎及椎间盘退行性变; (2) 颈部MRA未见明显异常。
治疗经过:患者我科就诊后予常规针刺疗效不佳。于2014年至2017年共行3次小针刀治疗。经治疗后患者头晕好转, 颈部活动度明显改善。前后对照MR图像见图3～4。2014年10月15日MR显示头夹肌呈现弥漫性隆起, C3/4、C5/6椎间盘膨出, C4/5椎间盘轻度中央型突出;2017年7月13日MR显示头夹肌未见明显异常, 颈椎退行性改变。
该患者符合头夹肌损伤的表现: (1) 有长期颈部活动劳损史; (2) 在第7颈椎棘突处压痛; (3) 第7颈椎颈椎棘突附近可见包块隆起; (4) 手掌压住颈后部, 行颈部前屈时, 疼痛加剧[9]。取穴第7颈椎棘突, 双侧乳突下缘压痛点, 双侧第5颈椎横突及配合辨证取穴:脾俞、肾俞、足三里、三阴交及督脉经穴。脾俞、肾俞行捻转补法, 足三里、三阴交行平补平泻。经过治疗患者疗效显著, 第1次行针刀后1周头晕及颈部不适感即减轻, 经坚持治疗, 形态学亦发生改变。
6 小结
如前所述, 头颈部肌肉的不断活动会影响头夹肌的修复。在肌腱制动状态下, 肌腹仍然可以不停活动。头夹肌的损伤及修复在同时进行的过程中, 损伤的瘢痕组织会不断增厚, 可出现活动受限部位的疼痛 (如上项线处或颈椎棘突) , 头部后仰受限, 自觉项背部有硬物附着感。热敷治疗可改善活动度和僵硬感, 但疼痛同前。气候变化不适加重。
而郑教授的“分节治疗、定点施刀、应力为解、辩证配穴”的临床思维纲要: (1) 通过分节段治疗, 突出了针刀的优势———针与刀相结合, 配合解剖定位, 针下有依, 定点有据; (2) 结合针刀在病灶内力学感知, 通过部分切割应力点, 改善局部循环, 消除肌群紧张, 解除肌肉痉挛, 促进局部炎症物质的消除[13]; (3) 结合中医辨证, 一方面通过针刺配穴可以祛风、散寒、除湿, 另一方面还可补虚、温经、通络等, 内外兼调, 处变灵活。综上, 运用郑教授的小针刀临床思维纲要治疗头夹肌劳损等软组织及脊柱疾病, 疗效显著, 值得临床推广。
来源：针灸临床杂志 作者：卢晶晶 郑谅 杨阳