针药结合联合手术治疗胸腰椎骨折伴脊髓损伤的临床疗效观察
脊髓损伤多是继发于脊柱疾病的严重并发症, 脊髓组织轻微的破坏即可导致患者感觉、运动功能的减退或丧失, 给患者及家人带来巨大痛苦。随着交通运输的发展、脊柱手术的增加、老龄化社会的到来, 交通事故、医源性创伤、骨质疏松性椎体骨折等导致的脊髓损伤患者日趋增多[1]。笔者采用针药结合联合手术治疗胸腰椎骨折伴脊髓损伤的患者, 效果良好, 现报告如下。
资料与方法
1. 一般资料
对2014年7月至2016年12月在南京中医药大学附属徐州市中心医院骨科手术治疗的胸腰椎骨折合并脊髓损伤的患者进行回顾性分析。根据患者接受的治疗方案不同分为两组。其中对照组为手术行椎管减压融合内固定联合高压氧治疗的患者, 共43例, 年龄23～65岁;单纯胸椎骨折11例, 单纯腰椎骨折17例, 胸腰椎合并骨折15例;其中车祸伤25例, 高处坠落伤10例, 重物压砸伤4例, 摔伤4例。按照美国脊髓损伤协会 (American Spinal Injury Association, ASIA, 2011版) 分级[2], A级7例, B级12例, C级9例, D级15例。观察组采用中西医结合治疗, 除常规手术、高压氧治疗外, 同时采用分期辨证口服中药联合针灸治疗, 共45例, 年龄25～69岁;单纯胸椎骨折14例, 单纯腰椎骨折15例, 胸腰椎合并骨折16例;其中车祸伤23例, 高处坠落伤13例, 重物压砸伤3例, 摔伤5例, 被打伤1例。ASIA分级A级6例, B级14例, C级11例, D级14例。所有纳入的患者均于受伤24h内到医院就诊。两组患者的一般资料差异无统计学意义, 具有可比性 (见表1) 。
2. 诊断标准
参照ASIA发布的《脊髓损伤神经学分类国际标准》[2], 诊断标准为: (1) 有明确的外伤史, 如交通事故、运动损伤、高处坠落伤等; (2) 受伤脊髓水平以下运动、感觉功能障碍; (3) X线或CT显示有胸椎或腰椎骨折, MRI显示相应节段的脊髓损伤。
3. 纳入与排除标准
3.1 纳入标准
(1) 诊断符合ASIA发布的《脊髓损伤神经学分类国际标准》[2]; (2) 患者有明确的外伤史; (3) 损伤平面以下有不同程度的感觉或运动障碍; (4) X线、CT、MRI检查明确有胸椎/腰椎骨折, 且伴有脊髓损伤; (5) 均行后路减压融合内固定术。
3.2 排除标准
(1) 合并有重度颅脑损伤或胸腹部脏器损伤者; (2) 胸腰椎肿瘤、结核及感染等疾病所致脊髓损伤者; (3) 既往有严重心脑血管疾病, 或原有神经系统疾病影响功能评估者; (4) 精神异常或其他无法配合治疗者。
4. 治疗方法
所有患者入院明确诊断后均予甲泼尼龙琥珀酸钠 (甲强龙) 静滴冲击治疗, 激素剂量根据患者体质量计算, 损伤3h内就诊者使用甲强龙24h, 超过3h就诊者使用48h。排除手术禁忌症后, 行胸椎/腰椎后路切开减压植骨融合内固定术。患者入院后一般情况稳定者急诊手术, 有复合伤者或因其他原因推迟手术, 但手术均在48h内完成。术后常规应用抗生素、脱水剂及营养神经药物, 坚持四肢关节的康复功能锻炼。加强护理, 预防深静脉血栓、褥疮、泌尿系感染等卧床并发症。
4.1 对照组
甲强龙静滴结束后第2天予地塞米松10mg静滴 (1次/d) , 使用2d后改为5mg静滴 (1次/d) , 再使用3d。切口引流管拔除后予高压氧治疗, 1次/d, 10次为1个疗程, 持续治疗2个疗程, 2个疗程中间休息3～5d。术后患者口服甲钴胺片1～2个月, 1天3次, 1次0.5mg。
4.2 观察组
在对照组治疗的基础上, 予中药汤剂口服联合针灸治疗。脊髓损伤早期 (3周内) , 入院后即予加味桃核承气汤:制大黄 (后下) 12g, 桃仁15g, 桂枝6g, 芒硝6g, 益母草15g, 泽兰12g, 白术12g, 炙甘草6g, 水煎服, 1剂/d, 分2次口服, 连续服用3周, 急诊手术者术后开始口服。腹泻者, 大黄减量, 改同煎;小便困难者, 可加用茯苓、泽泻;年老体弱者, 可加用当归、赤芍。损伤中后期 (3周后) , 予加味补阳还五汤:黄芪90g, 当归尾9g, 赤芍9g, 川芎6g, 地龙3g, 桃仁6g, 红花6g, 续断6g, 生地黄12g, 川牛膝9g, 水煎服, 1剂/d, 分2次口服, 服用1个月左右。术后即开始针灸治疗, 针灸治疗以针刺疗法为主, 配合使用电针。取穴:百会、夹脊穴 (一般取脊髓损伤定位平面的上下两个椎体棘突旁开0.5寸) 、肾俞、命门、膀胱俞、环跳、委中、阳陵泉、承山、足三里, 可根据患者病情酌情加减, 小便困难或失禁者加用关元、气海, 大便困难或失禁者加用天枢、支沟。每次取穴7～9个, 留针20～30min, 1次/d。针刺与电针均隔日使用, 次日交换。电针为针刺后接入直流脉冲电针仪:电流输出频率100Hz左右, 强度为0.2～0.5mA, 以患者脊髓损伤平面以上能感觉到电刺激为准。治疗疗程1～2个月。
5. 观察指标
分别于术前、术后3个月及术后6个月采用改良Barthel指数 (modified Barthel index, MBI) [3]评价患者治疗前后的日常生活活动能力;采用ASIA分级[2]评价患者脊髓神经功能恢复情况, 以ASIA升高1个级别或以上为脊髓神经功能有改善, 记为有效, ASIA无变化或级别降低为无效。并比较两组患者的便秘、腹胀与排尿功能障碍、泌尿系统感染等并发症发生率。
表1 两组患者一般资料及ASIA分级 (例)
6. 统计学方法
数据统计采用SPSS 22.0软件, 定量资料服从正态分布以±s描述, 治疗前后评价指标比较采用配对t检验, 组间比较采用独立样本t检验, 等级资料采用卡方检验, P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.基本情况
所有患者均得到随访, 随访时间11～25个月, 平均16.5个月。
2.两组患者治疗前后MBI评分比较
见表2。两组患者术前MBI评分无明显差异, 术后3个月及6个月, 两组患者MBI评分均明显高于术前 (P<0.05, P<0.01) , 且观察组MBI评分均高于对照组 (P<0.01) , 说明观察组患者日常生活活动能力更好。
表2 两组患者治疗前后MBI评分比较 (±s)
注:与本组术前比较, *P<0.05, **P<0.01。
3.两组患者治疗前后脊髓损伤ASIA分级比较
见表3。术后6个月随访时对照组患者ASIA分级升高1个级别者17例, 总体改善率39.53% (17/43) ;观察组患者ASIA分级升高1个级别者27例, 升高2个级别者1例, 总体改善率62.22% (28/45) 。经卡方检验两组差异有统计学意义 (P<0.05) 。
表3 两组患者治疗后6个月随访时神经功能改善情况
4.两组患者并发症发生率比较
两组患者住院期间发生腹胀/便秘、排尿功能障碍及泌尿系统感染的情况见表4。对照组发生便秘6例, 腹胀11例 (其中兼有便秘者5例) , 予四磨汤、番泻叶或酚酞片等理气通便药口服后好转, 1例便秘严重的患者予药物口服缓解不明显, 予灌肠后缓解。观察组仅有2例患者发生腹胀, 予四磨汤口服后好转。观察组腹胀便秘发生率显著低于对照组 (P<0.01) 。对照组发生排尿功能障碍者10例, 观察组排尿功能障碍者4例, 均予导尿治疗, 观察组发生率低于对照组, 但两组差异无统计学意义。对照组发生泌尿系统感染者5例, 观察组4例, 均予敏感抗生素治疗后好转, 两组差异无统计学意义。
表4 两组患者并发症发生情况[例 (%) ]
讨论
脊髓损伤是指因各种原因导致的脊髓神经受损, 进而导致损伤平面以下运动及感觉功能不完全或完全丧失, 是中枢神经系统的一种严重致残性疾病。据统计, 国内脊髓损伤发生率为34.3～60人/百万人[4,5]。脊髓损伤最常见的原因为创伤所致脊柱骨折脱位, 分为原发性损伤和继发性损伤。研究认为, 大多数原发性脊髓损伤并没有真正破坏脊髓结构的完整性, 但是脊髓缺乏侧支循环代偿, 并且对缺血、缺氧的耐受性差, 一旦损伤, 脊髓组织缺血、水肿, 随之继发物质及能量代谢等改变, 产生的有害因素进一步加剧脊髓损伤的程度, 形成恶性循环, 使脊髓组织向完全坏死发展[6]。继发性损伤是导致脊髓组织缺血、缺氧及水肿加重, 甚至发生坏死的主要原因, 其危害程度超过了原发性损伤, 所以控制或减轻继发性损伤是目前研究的重点。
脊柱骨折伴脊髓损伤的手术目的是恢复脊柱的正常序列和稳定性, 解除脊髓的压迫, 保护残存的脊髓组织。但手术仅为脊髓神经的恢复提供基础, 并不能防止继发性损伤, 故仍需手术前后的药物、物理治疗等手段的介入。西医治疗该病目前应用激素、神经保护剂等药物, 但激素长期应用不良反应多, 容易导致机体内环境紊乱, 而神经保护等药物价格昂贵, 也限制了这些药物的长期应用。近些年, 临床应用高压氧治疗脊髓损伤的研究较多, 也取得了良好的效果[7,8]。研究发现, 高压氧能缓解组织水肿, 提高血氧分压, 改善缺氧和微循环, 还可以减轻脊髓损伤区域线粒体功能障碍, 有效抑制炎性因子的生成, 促进神经元修复再生[9,10]。笔者在对照组患者中应用高压氧治疗脊髓损伤, 可提高患者术后的脊髓损伤分级, 有效改善日常生活能力, 效果良好。
中医学无脊髓损伤的系统描述, 一般把该病归类为“体堕”“痿证”的范畴。中医治疗该病经验丰富, 多采用综合疗法, 其中针灸、中药取得了较好的疗效。针灸治疗以督脉、膀胱经、脏腑俞募穴、夹脊穴等穴位为主, 可调节脏腑气血平衡, 温经活血, 通督活络, 促进气血流注, 改善损伤部位微循环, 减轻瘀血、水肿、炎症等病理损害, 改善损伤区缺血缺氧状态, 可减轻脊髓继发性损伤[11]。实验研究表明, 电针可激发神经组织的兴奋传递, 唤醒受损区脊髓神经细胞, 促进成熟少突胶质细胞的增殖分化, 恢复神经元的兴奋性和传递性, 可促使神经纤维再生, 进而促进脊髓损伤部位的重塑, 起到改善感觉、运动功能的作用[12,13]。
当前中药治疗脊髓损伤的基础和临床研究日趋增多, 中医学者多把脊髓损伤归因于气血逆乱、瘀血阻滞、经络不通、筋骨失养, 临床采用活血化瘀、温经通络、益气行血、续筋接骨等治法, 多用补阳还五汤、血府逐瘀汤等益气活血化瘀方药治疗, 强调益气活血化瘀的重要性[14,15]。但笔者根据脊髓和督脉的密切关系, 结合脊髓损伤的病理特点, 认为督脉总督全身阳经, 可调节全身气血, 脊髓损伤后督脉受损, 导致其枢机统帅失职, 和其他脏腑、经络之间功能紊乱, 气血瘀滞, 瘀阻津停, 水道不畅, 导致经络不通, 出现肢体麻木、不能活动、肌肉萎缩等症状。笔者认为脊髓损伤应分期辨证施治:损伤早期主要病理因素为“瘀”“水”, 其病机为“瘀水凝滞、督脉不通”, 治则上宜“活血利水、疏通督脉”;中后期主要责于“瘀”“虚”, 治宜“益气活血、温经通络、续筋接骨”, 可选用补阳还五汤加减治疗。马勇教授曾提出急性损伤不仅与瘀滞有关, 且有水阻的一面, 认为“血水相关、瘀水同治”, 提出“治伤贵在疏通”、“活血促利水、利水益活血”[16], 并将该法用于临床治疗骨伤科疾病, 疗效显著[17,18]。现代医学研究表明, 脊髓损伤早期组织水肿、局部出血, 水肿、瘀血的程度与疾病的进展和预后有着密切的关系, 这与该病早期“瘀水凝滞、督脉不通”的病机不谋而合。“桃核承气汤”首载于张仲景的《伤寒论》, 此方是破血逐瘀代表方, 主治下焦蓄血证。但现代研究表明, “桃核承气汤”除具有较好的活血祛瘀作用, 还有一定的泻下利水功效, 既可降低血黏度, 抑制血小板聚集, 改善血液动力学, 还可以减轻组织水肿[19,20]。笔者通过基础实验也证实“桃核承气汤”的君药大黄可改善脊髓损伤大鼠损伤区域微循环, 减轻脊髓组织水肿, 改善双下肢神经功能, 对血脊髓屏障有保护作用[21]。故认为“桃核承气汤”是活血化瘀与利水通督并用的良方。笔者在原方基础上又加入益母草、泽兰、白术, 增强了活血利水的功效, 白术还可健脾益气, 防大黄、芒硝苦寒败胃。笔者在观察组患者中分期辨证施治, 先后应用加味“桃核承气汤”“补阳还五汤”联合针灸治疗脊髓损伤, 可改善患者的脊髓损伤症状, 促进神经功能恢复, 提高患者术后生活能力, 较单纯西医治疗效果更好, 且患者腹胀、便秘等并发症的发生率明显降低。
脊髓损伤是骨科疑难重症, 常给患者生活造成影响, 对患者来说, 运动及感觉功能的康复具有重要意义。本研究结果显示, 分期辨证口服中药联合针灸治疗胸腰椎骨折伴脊髓损伤, 可促进脊髓神经功能的恢复, 改善患者的日常活动能力, 提高生活质量, 并减少腹胀便秘等并发症, 临床效果良好。但其治疗脊髓损伤的远期疗效有待进一步观察, 其作用机制尚需进一步研究, 中医药治疗脊髓损伤的作用机制将是本课题下一步研究重点。
来源：中华中医药杂志 作者：程建 刘明明 郭杨 王磊 马勇 黄桂成 牛瑞敏 蔡建平