新九针疗法治疗肱骨外上髁炎方案的优化与组合
肱骨外上髁炎又称网球肘， 是临床常见病， 即因 急慢性损伤引起附着于肱骨外上髁肌群的无菌性炎 症病变， 引起沿肘外侧伸肌群的传导疼痛， 为原发性 肱骨外上髁软组织劳损 ［1 ］ 。但不少患者因冈下三 肌或前斜角肌劳损导致传射痛持久不愈， 也在外上 髁附着处继发无菌性炎症病变， 为继发性肱骨外上 髁软组织劳损。严重影响日常生活， 对于此病的治 疗， 一般在急性期要求休息、 制动、 口服镇痛药， 疗效 欠佳或病情迁延不愈者， 会选择局部阻滞治疗， 即在 痛点处注射长效皮质类固醇激素， 短期内会有不同 程度的缓解， 有的可治愈， 但部分患者疗效维持时间 短， 在药物半衰期过后， 症状恢复如前， 甚至加重， 不 能保证疗效。临床中运用新九针中的锋钩针联合火 针治疗， 疗效确切， 根源于基于肘关节的生理、 病理 及运动医学基础。
一、 网球肘局部解剖
肱骨外上髁是一个骨性标志， 在此附着的肌肉 比较多， 包括伸肌群的桡侧伸腕长肌、 桡侧伸腕短 肌、 伸指肌、 伸小指肌、 尺侧腕伸肌和旋后肌， 主要是 支配手及腕部的活动。伸肌总腱也起源于此， 另外 还有肱骨外上髁上缘的肱桡肌、 肱骨后侧的肘肌和 肱三头肌韧带的移行腱附着。因慢性劳损造成撕 裂、 出血、 粘连和机化， 当被牵拉时， 产生局部疼痛， 引起肘外侧痛伸肌群走行方向的传导痛。肱桡肌是 近端附着于肱骨外上髁嵴， 并在前臂中部， 桡神经穿 过肌间隔处的远端， 附着于肌间隔外侧远端。肘肌 是肱三头肌在外上髁和鹰嘴之间的延伸， 向上附着 于外上髁。肱三头肌远端由一总腱附着于尺骨鹰 嘴， 长头起于肩胛骨盂下结节 ［2 ］ 。
二、 病因病理
伸肌群肌肉自身的损伤可能出现肱骨外上髁 炎， 但并不是所有的病变都是单纯的损伤某一条肌 肉， 很多情况下都是共同发病， 长期从事手腕部活动 的职业者， 因前臂的主动收缩和被动收缩， 将在伸肌 总腱附着处发生一定的应力， 此力超过肌肉的适应 能力， 将会损伤伸肌总腱及其筋膜， 导致无菌性炎症 的发生， 引发疼痛。也有很多未从事上述活动， 平时 的工作中也无明显诱因但却出现的疼痛， 行局部封 闭治疗后， 疗效欠佳， 甚者加重， 这是因为忽视鉴别 该病的原发与继发问题。通过上述简单的解剖认 识， 肌肉的起止点问题， 手伸肌及肱桡肌都是由桡神 经支配， 桡神经又起源于 C 5 和 C 6 脊神经的臂丛后 束和上干。而后旋肌主要由 C 6 神经支配， 这类肌肉 的神经支配主要来源于中下颈断， 当支配此肌群的 神经受到长期刺激或压迫时， 受支配的肌肉会出现 慢性痉挛， 当长期处于这种状况时， 可以导致其间的 血管受到挤压， 血液运行出现障碍， 肌群营养降低， 肌肉的弹性降低， 肌腱和筋膜同样因为营养物质的 减少而出现强度降低， 加重损伤。所以， 针对这种继 发性肱骨外上髁炎， 首先应该处理原发病， 解除支配 此肌群的神经刺激病因。这些肌群主要来自于下颈 段 C 5 和 C 6 所发出的神经纤维; 解除神经纤维受到 的颈椎周肌群病变的刺激， 或者针对臂丛神经中下 段受到肩周软组织病变所引起的神经刺激或挤压这 些原发性损伤进行解压， 治疗颈周肌群及肩周肌群 病变， 使附着于肱骨外上髁肌肉的支配神经的兴奋 性解除; 祛除局部的高张力及压力， 从而解除肱骨外 上髁的拉力， 患者疼痛就会缓解或消失 ［3 ］ 。
三、 新九针疗法
1． 针具的选择: 钅 是 针、 锋钩针、 火针和毫针。
2． 操作方法: 根据操作需要让患者选择舒适的 体位。对于原发性初次就诊患者， 钅 是 针准确定位压 痛点， 多在肱骨外上髁、 外上髁嵴、 肱骨小头下缘前 面、 肱桡关节背侧、 肱桡关节隙外侧、 桡骨小头、 桡骨 环韧带和肱骨外缘肘曲侧关节囊附着处。并于痛点 处水针注射( 2%利多卡因跟醋酸曲安奈德、 维生素 B 12 、 生理盐水按 1 ∶ 1 比例) ［1 ］ 。先用碘伏棉球常规 消毒后， 每处注射 1 mL， 可起到止痛消炎的作用， 并 减轻锋钩针勾割时的疼痛。锋钩针痛 ［4 ］ 点勾割松 解， 取阳性反应点， 操作时左手食指、 中指绷紧所刺 部位皮肤， 右手持针迅速将针头刺入皮下( 刺入时 针尖与皮肤垂直) ; 针头刺入后将皮下纤维挑起， 上 下提动针柄， 进行勾割( 一般勾割 3 ～4 针) ， 此时可 听到钩割皮下纤维声， 钩割完毕， 即可出针( 出针时 应将针体恢复到进针时的角度， 使针尖部分顺针孔 而出， 这样可减少皮损) 。用棉球按压针孔， 并拔罐 5 ～10 min， 钩针操作后局部会有出血， 拔罐可以起 到内引流的作用。一般可一次而愈， 对于第一次治 疗后仍残留疼痛和多次局部阻滞治疗疗效不满意者 细火针点刺压痛点， 甚者点刺曲池穴、 手五里穴。每 处 1 ～2 针， 速刺不留针， 深度 1 ～3 分。若局部有肿 胀积液者， 中粗火针点刺， 刺后加罐。并于痛点局部 围刺并循经取穴( 曲池、 手三里、 手五里、 外关等) 压 痛点 1． 5 寸针局部围刺( 深刺到基底部并采用滞针 手法， 以患者自觉酸胀感为度， 注意不可刺到骨间神 经束) ， 并配合循经取穴( 曲池、 手三里、 手五里和外 关等) 施以提插捻转， 配合艾灸或散热设计功耗 ( thermal design power， TDP) ， 留针 30 min ［5 ］ 。对继 发性肱骨外上髁炎， 当外侧传导痛尚未形成继发性 无菌性炎症病变者， 应先治疗原发性颈椎周肌群及 肩周肌群病变， 可使肘关节的活动功能恢复正常。 如果肘部传导痛已形成继发性肱骨外上髁炎者， 则 当考虑原发性颈椎周肌群( 多见于下颈段 C 5 ～ C 6 神经受刺激) 软组织损害和肩周肌群( 多见于冈下 肌、 大圆肌、 小圆肌) 软组织损害一并治疗， 针对原 发病处理， 使附着于肱骨外上髁肌肉的支配神经的 兴奋性解除， 缓解局部的高张力及压力， 从而解除肱 骨外上髁的拉力。
四、 典型病例
患者男， 45 岁。主因反复发作右侧肘关节疼痛 伴活动受限3 年， 加重1 个月， 于2016 年3 月26 日就 诊于山西省针灸研究所国医堂， 最初只感觉倒水时 右侧肘部酸困不适， 后觉右臂稍有活动肘部即酸痛 难忍， 有时可放射到手掌部， 2 年前曾于当地某学院 附属医院行封闭治疗， 当时自觉痊愈， 第 2 年后复发 又做 1 次封闭治疗， 2016 年初复发行第 3 次封闭治疗， 自诉疼痛并未减轻， 来本院就诊。刻诊: 右侧肱 骨外上髁处压痛明显， 米尔试验阳性。中医诊断: 肘 劳; 西医诊断: 网球肘。给予火针点刺痛点， 毫针局 部围刺， 深刺到基底部并采用滞针手法， 以患者自觉 酸胀感为度， 并配合循经取穴曲池、 手三里、 手五里、 外关施以提插捻转， 给予 TDP 照射， 留针30 min。 连续治疗 3 次， 自觉有好转但仍觉不适， 考虑继发引 起， 查体颈椎周肌群、 冈下三肌发现冈下肌、 大小圆 肌起点及肌腹处存在阳性反应点， 配合肩部阳性反 应点火针点刺， 连续治疗 6 次而愈。
此患者是典型的继发性肱骨外上髁炎， 较单纯 的原发性肱骨外上髁炎诊断治疗较为困难， 临床统 计表明， 多数患者行封闭治疗后， 短期内都有不同程 度的缓解， 也有一部分在药物半衰期过后， 症状恢复 如前， 临床中也观察到反复封闭治疗无效者， 局部萎 缩， 泛白， 封闭疗法总体来说复发率高， 这是因为忽 视该病的原发与继发问题， 这是治疗的关键所在， 单 纯的原发性肱骨外上髁炎使用新九针组合治疗一般 1 ～ 2 次即可痊愈， 找不到原发病因， 单纯处理局部 疗效较差， 本病例就是这样， 因此治病要着眼整体， 对于疼痛时间较长的患者， 一定要从多方面考虑， 完 善诊断， 合理治疗， 才能收效显著。
五、 总结
网球肘是肘部最常见的伤病， 把他等同于肱骨 外上髁炎是不确切的， 只是由于在网球和羽毛球、 乒 乓球运动员中发病率比较高。事实上， 瓦工、 木工、 家庭主妇及其他需要频繁屈伸手和腕的工种职业， 更容易发生该病。在发病机制上， 软组织外科学把 其发病机制明确为原发性和继发性两种软组织损害 性病变作为致痛病因， 从临床疗效反馈来看， 完全证 明发病机制的正确性 ［6 ］ 。在治疗上， 九针治疗网球 肘， 锋钩针直捣病巢， 通经止痛效速; 火针温热刺激 激发经气、 温通经脉、 驱散寒邪， 肿胀时加用中粗火 针可泻邪消肿， 散瘀止痛; 毫针在压痛点采用滞针手 法加强针感， 配合阳明经穴位曲池穴、 手三里穴、 手 五里穴， 舒经活络， 缓急止痛。配合 TDP 进一步促 进局部血液循环、 缓解肌肉痉挛。治疗期间应避免 肘部过度用力， 可做适当的活动， 有利于康复; 但急 性发作者应绝对避免肘关节活动， 注意局部保暖， 免 受风寒。
来源：中华针灸电子杂志 作者：高兵兵 冀来喜