慢性非特异性颈痛 (Nonspecific chronic neck pain, NCNP) 是颈椎解剖区域及其肌肉组织 (不包括肩膀) 的慢性疼痛, 疼痛时间超过正常的组织修复时间 (3个月) , 排除椎间盘病变、风湿病变或颈部肿瘤[1,2]。随着电脑、手机在我们生活中扮演越来越重要的角色, 出现“低头族”造成颈部肌肉劳损、僵硬、痉挛等症状,而长期低头伏案工作者又是易发人群。据调查, 广州市中青年女性公务员患颈椎病高达32.6%[3]。在临床上单一的治疗方法有其局限性, 而联合应用两种治疗方法可以达到较好的治疗效果。近年来, 颈部抗阻训练在NCNP中广泛应用并得到认可[4]。而肌筋膜组织引起的触发点 (MTr Ps) 疼痛又逐渐被大家所了解[4]。本研究通过针刺颈部肌筋膜触发点后采用肌肉能量技术 (MET) 中等长收缩后放松 (PIR) 手法让过度紧张的颈肌恢复正常, 和使肌力较弱的颈肌得以加强, 为临床医生和治疗师提供安全可靠的临床科学依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究由鸡西鸡矿医院康复理疗科于2017年1月—2017年10月在就诊患者中选取慢性颈痛患者60例。患者随机分为对照组和观察组, 每组各30例。其中对照组男13例, 女17例;平均年龄 (41.93±10.70) 岁;平均身高 (168.67±7.86) cm;平均体质量 (68.90±10.80) kg;平均病程 (4.53±1.11) 月。观察组男14例, 女16例;平均年龄 (40.83±9.70) 岁;平均身高 (166.70±7.83) cm;平均体质量 (67.93±10.57) kg;平均病程 (4.37±1.25) 月。两组患者在性别、年龄、身高、体质量、病程等方面差异不具有显著性 (P>0.05) , 具有可比性。如在研究过程中出现病例脱落或失访情况, 采取适量增加样本量。
纳入标准:符合NCNP的诊断标准[1]:颈部疼痛仅限于颈部解剖区的肌肉组织, 且疼痛持续3个月以上;颈部压痛伴活动受限者;年龄20～55岁;无颈椎手术、外伤史;无颈神经根受累表现者;X线无异常者;颈椎功能障碍指数 (Neck disability index, NDI) <33分 (轻至中度障碍) [5];McGill疼痛总分<18分。排除标准:颈椎间盘病变者;关节炎;局部感染者;妊娠、肿瘤、颈椎管狭窄、颈椎不稳、骨折、脊髓损伤、神经损伤等。
本研究经本院伦理委员会审核批准同意, 全体受试者均签署知情同意书, 在研究期间, 患者不可接受颈痛的其他治疗。
1.2 方法
1.2.1 对照组
对照组采用针刺颈部肌肉触发点的治疗。触发点定位:胸锁乳突肌触发点:位于该肌上、下附着点和中部肌肉的紧绷肌带和痛性结节处;头夹肌触发点:位于该肌紧绷肌带和痛性结节处;颈夹肌触发点:触诊C7位置向前移动到斜方肌前部向内朝脊椎压迫引起疼痛即为触发点;上斜方肌触发点:位于上斜方肌部, 共有3处触发点。治疗方法首先进行常规消毒后, 用0.30 mm×40 mm北京中研太和医疗器械有限公司出品的一次性带套管无菌针灸针, 经皮定位颈肌触发点的位置进行多角度针刺 (0°～90°平刺、斜刺或直刺, 勿向枕骨内方向针刺) , 针刺深度在15～40 mm之间, 在引出局部肌肉抽搐或跳动感的位置进行快速反复提插, 直到肌肉抽搐消失或患者无法忍受疼痛为止。每周3次, 4周一疗程。
1.2.2 观察组
患者针刺后进行肌肉能量技术训练:把患者颈部相应的肌肉被动拉伸或收缩至引起该肌肉疼痛为自身限制点 (正常颈椎活动度之内) 后, 要求患者抗阻收缩, 治疗师给予其阻力为20%、30%、40%力量并维持10 s, 然后放松, 每次间歇10 s, 重复此过程3次。斜方肌上束训练:如治疗左侧, 患者仰卧屈膝位, 治疗师右手托住患者枕骨, 左手放患者左肩, 先将患者上斜方肌向右侧屈摆位达到自身限制点后, 要求患者向左侧抗阻侧屈训练。胸锁乳突肌训练:患者仰卧屈膝位, 治疗师将患者左右胸锁乳突肌拉伸, 嘱患者头部前屈 (双侧胸锁乳突肌收缩) , 治疗师给予适当阻力。颈深屈肌群训练:患者坐位, 主动做下颌骨回缩点头动作, 下巴颈椎贴近, 按上述方法进行治疗。颈伸肌群:患者坐位, 治疗师一手放置患者枕部, 另一手固定头额部, 先前屈到自身限制点后, 按上述方法进行治疗。每次20～30 min。每周5次, 4周一疗程。
1.3 评定方法
颈椎功能障碍指数 (Neck disability index, NDI) 、颈椎主动活动度 (AROM) 、McGill疼痛问卷简表 (SF-MPQ) 。在患者治疗前、治疗后即刻、治疗后2周、治疗后4周进行评定。
NDI是1个常用来评定颈部疼痛患者感觉的方法, 包括10项, 其中7项观察日常生活能力, 2项观察疼痛、1项观察注意力。每项6个问题、分别为0～5分, 总共50分。得分越高颈椎功能障碍也越高。AROM是让患者主动做颈椎前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转6个方向动作的最大活动范围, 取其平均值。McGill疼痛问卷简表 (SF-MPQ) 分为3部分:疼痛等级指数 (PRI) 的评估、视觉模拟评分法 (VAS) 和现在疼痛状况 (PPI) , 其中PRI 15项得分即为PRI总分。VAS是两端分别代表无痛0分和剧痛10分, 让患者自主标记出现疼痛时的评分。PPI以0～5分代表“无痛”“轻痛”“难受”“痛苦烦燥”“可怕”“极度疼痛”6个级别, 对疼痛量化评估。
1.4 统计学分析
采用统计软件SPSS19.0对数据资料进行统计。计量资料采用均数±标准差表示, 组间比较用χ2检验, 组内比较用t检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
本研究前考虑到脱落情况而适当增加样本量, 在治疗过程中对照组2例脱落 (1例因患其他疾病主动退出、1例家庭原因主动退出) , 观察组1例脱落 (因工作原因未按时治疗) 。
2.1 两组患者治疗前后NDI评分比较
两组患者在治疗前NDI评分无差异 (P>0.05) 。在治疗后即刻时间段, 两组患者NDI评分与同组治疗前比较有明显差异 (P<0.05) , 对照组和观察组比较无差异 (P>0.05) 。在治疗2周和4周时间段, 与同组治疗后即刻时间段比较均有差异 (P<0.05) , 对照组和观察组比较均有差异 (P<0.05) 。见表1。
表1 两组治疗前后NDI评分比较
注:与治疗前比较, a.t=10.02, P<0.05;d.t=10.01, P<0.05。与治疗后即刻比较, b.t=8.39, P<0.05;e.t=9.48, P<0.05。与2周比较, c.t=10.17, P<0.05;f.t=9.16, P<0.05。
2.2 两组患者治疗前后颈椎AROM比较
两组患者在治疗前AROM比较无差异 (P>0.05) 。在治疗后即刻时间段, 两组患者AROM与同组治疗前比较有差异 (P<0.05) , 观察组AROM优于对照组, 有差异 (P<0.05) 。在治疗后2周和4周时间段, 观察组AROM优于对照组, 有差异 (P<0.05) , 说明观察组在改善颈椎AROM方面有优势。见表2。
2.3 两组患者治疗前后McGill评分比较
两组患者在治疗前均无统计学差异 (P>0.05) 。在治疗后即刻时间段, 两组患者McGill与同组治疗前比较均有统计学差异 (P<0.05) , 对照组和观察组比较PRI、VAS、PPI均有统计学差异 (P<0.05) 。在治疗2周时间段, 两组PRI比较无统计学差异 (P>0.05) , 而两组VAS、PPI比较有统计学差异 (P<0.05) 。在治疗4周时间段, 两组比较均有统计学差异 (P>0.05) 。见表3。
表2 两组治疗前后颈椎AROM比较
注:与对照组比较, a.t=.2.12, P=0.039;c.t=2.26, P=0.027;e.t=2.46, P=0.017;i.t=2.03, P=0.047;k.t=2.32, P=0.024;b.t=2.19, P=0.032;d.t=2.30, P=0.025;f.t=2.57, P=0.013;h.t=2.18, P=0.034;j.t=2.27, P=0.027;l.t=2.15, P=0.035。
表3 两组治疗前后McGill疼痛评分量表比较
注:与治疗前比较, a.t=4.76, P<0.05;c.t=5.36, P<0.05;f.t=4.06, P<0.05;h.t=5.04, P<0.05;j.t=6.06, P<0.05;m.t=6.68, P<0.05;与治疗后即刻比较, b.t=12.75, P<0.05;d.t=9.91, P<0.05;g.t=29.42, P<0.05;i.t=2.93, P<0.05;l.t=14.7, P<0.05;n.t=12.70, P<0.05;与对照组比较, e.t=2.35, P<0.05;k.t=2.55, P<0.05;o.t=2.40, P<0.05;p.t=2.17, P<0.05;r.t=2.99, P<0.05;q.t=2.81, P<0.05。
3 讨论
NCNP和我国颈椎病分型中的“颈型”相一致[6,7], 其发病机制至今未完全明确。Vasavada实验研究[8]颈肌在颈椎运动中维持80%峰力矩, 当颈部肌肉长期长时间低负荷收缩后, 造成颈部肌肉乳酸堆积和血流受阻等现象引起颈部浅深肌群, 特别是小肌群更易出现疲劳和肌力下降情况, 产生异常运动模式, 致使颈椎静动力失衡, 这也是各种慢性颈痛产生的主要原因[9,10,11]。因此, 在NCNP的治疗中, 如何减轻颈部疼痛和提高颈部肌肉的耐力, 从而改善颈部神经肌肉功能成为康复治疗的重点。
NCNP的治疗方法有很多种, 一种治疗方法难以取得良好效果, 通过两种或多种方法联合治疗已经成为重要推荐, 美国物理治疗协会在治疗慢性颈痛上推荐使用运动训练, 可以提高颈部力量、耐力、协调功能[12]。肌肉能量技术 (Muscle Energy Technique, MET) , 是在无痛的原则下, 治疗师要求患者主动收缩肌肉向特定方向运动, 在此过程中治疗师施加一定的阻力。MET主要功能:增加关节活动度;使痉挛或紧张的肌肉恢复正常;增强较弱肌肉的肌肉力量;改善骨骼肌功能;促进局部血液循环[13]。Lee等[14]将收缩-放松技术用于治疗斜方肌引起的肌筋膜疼痛患者, 在治疗后发现, 其肌肉疼痛无明显改善, 但颈部和肩部关节活动度明显改善。Jull等[15]对慢性颈痛患者研究, 通过颅颈屈曲肌力训练和颈深屈肌肌力训练分析表明, 颅颈屈曲肌力训练能明显改善患者颈深屈肌神经肌肉运动控制功能。
肌筋膜疼痛触发点 (MTr Ps) 也叫激痛点、扳机点, 是在人体疼痛部位的骨骼肌上有痛性索条状结节, 按压此处时可引发局部疼痛和向远处的牵涉痛。黄强民等[16]通过针刺腰臀肌筋膜触发点结合牵张疗法治疗腰臀肌和下肢牵涉痛, 通过1～5次治疗后72%达到无痛、23%局部微痛、5%有局部疼痛, 总有效率达到100%。研究表明, 由于肌肉损伤或慢性劳损, 特别是骨骼肌长时间低强度收缩时可以激活其内MTr Ps, 通过干针结合牵张、推拿治疗后均可达到无痛状态。并且干针在治疗急慢性损伤引发骨骼肌疼痛具有明显优势, 且不易复发[5]。
本研究采用针刺颈部肌筋膜触发点联合肌肉能量技术中的等长收缩后放松 (PIR) 手法治疗NCNP。经过4周的临床研究, 两组受试者NDI、McGill、AROM评分均较治疗前降低, 证明两组治疗干预均有效。NDI评分显示, 在治疗后即刻时间段里, 两组比较无明显差异 (P>0.05) , 治疗2周比较, 观察组优于对照组 (P<0.05) , 治疗4周出现明显差异 (P<0.01) 。McGill疼痛评分显示, 观察组无论在治疗后即刻、2周和4周时间段均优于对照组 (P<0.05) 。AROM中显示, 观察组在治疗后即刻、2周和4周评分中, 颈椎屈曲、伸展、左侧屈、右侧屈、左旋转、右旋转6个动作都优于对照组 (P<0.05) , 说明观察组无论在改善颈椎关节活动度、减轻颈部疼痛均优于对照组。因此, 针刺肌筋膜触发点联合肌肉能量技术治疗NCNP能有效缓解颈痛, 改善颈椎关节活动度优于单一的针刺肌筋膜触发点, 值得在临床上推广。
来源：针灸临床杂志 作者：刘宏光 王艳萍 王洪英 佐欣慧