颈四针为主结合常规针药治疗椎动脉型颈椎病的临床观察
椎动脉型颈椎病是指因颈椎退行性改变、椎节失稳，外界与内因致使椎动脉遭受刺激或压迫，造成椎动脉血管腔变窄、基底动脉供血不足，以眩晕为主症，同时伴有颈椎一般症状的颈椎病[1,2]。椎动脉型颈椎病是颈椎病常见类型，约占颈椎病的20%，好发于40～50岁的中老年人群[3]。随着社会的发展，该病发病年龄呈年轻化趋势。目前，西医治疗该病通常以保守治疗为主，如加强颈部肌群功能锻炼、改变不良坐姿及习惯等[4]，严重者可采取手术治疗[5]，但手术存在风险高、不良反应大、术后病情易反复等问题。中医疗法对椎动脉型颈椎病的治疗效果良好，具有一定优势[6]。北京中西医结合医院针灸科应用国家级名老中医周德安教授所创的颈四针治疗椎动脉型颈椎病取得较好疗效。本研究探讨以颈四针为主结合常规针药治疗椎动脉型颈椎病的疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2019年1月至2021年1月在北京中西医结合医院针灸科就诊的椎动脉型颈椎病患者60例，按随机数字表法分为对照组和治疗组，每组30例。对照组男12例，女18例；年龄49～82岁，平均（69.0±9.5）岁；病程9～116个月，平均（51.6±24.8）个月。治疗组男13例，女17例；年龄45～85岁，平均（65.0±12.4）岁；病程16～124个月，平均（55.8±23.5）个月。两组患者临床基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的伦理学要求[7]，充分体现对参与者无伤害原则，并经本医院医学伦理委员会批准（审批号：ZXYEC-KT-2018-04-S01）。
1.2 诊断标准
(1）西医诊断标准参考《颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识（2018）》及临床相关标准制定[8]。临床主要表现：发作性眩晕，复视伴有眼震，有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降等。查体可见：颈部活动受限，颈部两侧斜方肌紧张，转颈试验阳性。影像学表现：颈椎X线片可见节段性不稳定或钩椎关节增生，椎间隙变窄，椎间孔缩小；颈椎CT及磁共振成像可有椎间盘突出及椎管狭窄，横突孔变细或不规则；颈部血管超声可有一侧椎动脉细或血流速减低；椎动脉造影或血管成像可见病变位置，多见一侧椎动脉狭窄、变细，甚至不显影。
(2）中医诊断及辨证标准参照《中医病证诊断疗效标准》[9]及《中医内科学》[10]中有关眩晕病的相关标准制定。主要症状：眩晕，目眩，颈项、肩疼痛，上肢麻木、疼痛等。辨证分型：(1)痰浊上蒙证。症见眩晕，视物旋转，头重如蒙，心胸憋闷，恶心呕吐或口吐涎沫，纳食减少，动则头眩或头目胀痛，舌质淡红，苔白或白腻，脉滑或弦滑。(2)瘀血阻窍证。症见眩晕，头痛，颈项疼痛，或颈部有外伤史，唇甲发绀，肌肤甲错，舌有紫气或紫暗或有瘀点瘀斑，苔薄白，脉涩或细涩。(3)肾阳不足证。症见眩晕久发不已，眼花，听力减退，少寐健忘，神倦乏力，腰膝酸软，甚至四末不温或下肢水肿，舌淡，苔薄白，脉沉。符合主症及上述任一证型即可。
1.3 纳入标准
符合上述诊断标准；年龄45～85岁；中医眩晕程度分级评分表总分>7分；4周内无椎动脉型颈椎病的针灸治疗史；患者一般情况良好，认知功能正常，沟通无障碍；患者及其家属对本研究知情同意。
1.4排除标准
其他原因引起的眩晕，如耳源性、脑源性、外伤性眩晕及颅内肿瘤所致眩晕者；患有严重的心、肝、肾脏及造血系统疾病，或全身营养状况不良者；严重失语、理解困难、表达困难，或因肢体障碍不能配合相关检查及测评者；长期使用抗凝药如法华林、肝素等者；严重惧针者；孕期、哺乳期女性。
1.5 剔除、脱落标准
治疗期间出现严重的不良事件、并发症和特殊生理变化，根据医生的判断须停止观察者；出现其他影响研究观察的病证，根据医生判断应该停止观察者；治疗方案实施中发生重大偏差，如依从性太差，难以评价疗效者；在治疗过程中不愿意继续进行观察，自行退出观察者。
2 治疗方法
2.1 对照组
采用常规针刺及中药口服治疗。(1)针刺治疗。主穴：百会、神庭、风池、完骨。配穴：痰浊上蒙证，配足三里、丰隆、三阴交；瘀血阻窍证，配血海、膈俞；肾阳不足证，配肾俞、太溪；恶心、呕吐配内关。主穴针刺操作：患者取俯卧位，头微前倾，项肌放松，常规消毒皮肤。术者使用0.25 mm×25 mm一次性无菌针灸针[北京科苑达医疗器械有限公司，京械注（准）字2017第2271110号]进行针刺。百会：针尖向后下方与头皮成30°角进针，刺入深度为10 mm。神庭：针尖向前下方与头皮成30°角进针，刺入深度为10 mm。风池：针尖向鼻尖方向进针，刺入深度为12 mm。完骨：针尖垂直于皮肤进针，刺入深度为12 mm。足三里、丰隆、三阴交、血海、膈俞、肾俞、太溪、内关等配穴均垂直于皮肤进针，针刺深度为12 mm。以上诸穴均以先上后下、先左后右的顺序原则进行针刺。针刺得气后，百会与神庭连接电针仪，电针仪使用华佗牌SDZ-V型电子治疗仪，以百会为主穴连接负极。电针参数：疏密波，10 Hz/50 Hz、电流强度0.5～5.0 m A，以患者能耐受为度。注意进针轻柔，出针时按压穴位，防止出血。疗程：每次留针30 min，每周针刺5次，共治疗4周。(2)中药治疗。所有患者均辨证使用中药汤剂治疗。痰浊上蒙证以半夏白术天麻汤加减治疗，方药组成：法半夏、天麻、陈皮各9 g，麸炒白术15 g，茯苓12 g，炙甘草6 g。瘀血阻窍证以通窍活血汤加减治疗，方药组成：桃仁、红花、当归各9 g，川芎、赤芍、大枣各6 g，葛根12 g，炙甘草3 g。肾阳不足证以真武汤加减治疗，方药组成：附片（先煎）、茯苓、白芍、生姜各9 g，麸炒白术、肉桂各6 g。煎服法：每日1剂，水煎400 m L，分早晚两次温服，共治疗4周。
2.2 治疗组
采用颈四针为主结合常规针药治疗。颈四针（第4～7颈椎棘突下凹陷处）：针尖向上与皮肤成45°角进针，刺入深度为12 mm。余主穴、配穴及操作方法同对照组。疗程：每次留针30 min，每周针刺5次，共治疗4周。中药治疗同对照组。共治疗4周。
3 疗效观察
3.1 观察指标
(1)中医眩晕程度分级评分。参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[11]分别以头晕目眩、恶心呕吐、耳鸣耳聋、倦怠乏力、汗出异常、眩晕发作频率、舌质、舌苔、脉象9个项目进行分级量化，制成中医眩晕程度分级评分表。其中头晕目眩项目按症状的无、轻、中、重分别计0、2、4、6分；恶心呕吐、耳鸣耳聋、倦怠乏力、汗出异常项目按症状的无、轻、中、重分别计0、1、2、3分；眩晕发作频率项目按无、低、中、高分别计0、1、2、3分；舌质、舌苔、脉象项目按症状的正常、好转、异常分别计0、1、2分。总分为27分，分数越高则表明病情程度越重。比较两组患者治疗前后中医眩晕程度分级评分表各项症状评分及总分，以及上述指标治疗前后差值。(2)安全性评价。观察、记录患者治疗过程中有无不良反应，如针刺过程中发生的断针、晕针、难以忍受的针刺痛[视觉模拟评分法（VAS）评分≥8分]、持续时间超过2 h的较剧烈针后疼痛（VAS评分≥4分）、局部血肿、感染或脓肿，以及针刺后其他不适感（针刺后出现的疲劳、心悸、头痛、失眠等症状，各症状只记录VAS评分≥4分者）；中药口服所致的腹泻、恶心、呕吐、肌肉痉挛、乏力、失眠、头痛（各症状只记录VAS评分≥4分者）。
3.2 疗效评定标准
参照《中医病证诊断疗效标准》进行评定[9]。主要从以下3个方面进行评价：(1)主证：头晕目眩。(2)伴随症状：恶心呕吐，耳鸣耳聋，倦怠乏力，汗出异常。(3)眩晕发作频率。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。痊愈：眩晕等症状消失，疗效指数≥90%；显效：眩晕等症状明显减轻，头微有昏沉或轻微的头晕目眩，但不伴有自身及景物的旋转、晃动感，可正常生活及工作，70%≤疗效指数<90%；有效：头昏或眩晕减轻，仅伴有轻微的自身或景物的旋转、晃动感，虽能坚持工作，但生活和工作受到影响，30%≤疗效指数<70%；无效：头昏沉及眩晕等症状无改善或加重，疗效指数<30%。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。
3.3统计学方法
采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。计量资料符合正态分布时以均数±标准差表示，采用t检验；不符合正态分布时以中位数（下四分位数，上四分位数）[M(Q1,Q3）]表示，采用Wilcoxon、Mann-whitney U检验。所有统计检验均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。
3.4 结果
(1）观察病例描述及脱落病例分析本研究纳入的60例受试者中，仅对照组脱落1例，最终完成59例，对照组29例，治疗组30例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
(2）中医眩晕程度分级评分表各项症状评分、总分及相应症状治疗前后差值比较治疗前，两组患者中医眩晕程度分级评分表各项症状评分、总分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗4周后，两组患者中医眩晕程度分级评分表各项症状评分、总分均较治疗前降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。治疗组耳鸣耳聋评分、倦怠乏力评分及总分的治疗前后差值均大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者头晕目眩、恶心呕吐、汗出异常、眩晕发作频率、舌质、舌苔、脉象评分的治疗前后差值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表1 两组椎动脉型颈椎病患者治疗前后中医眩晕程度分级评分表各项症状评分及总分比较（分）
注：与本组治疗前比较，△P<0.05。
表2 两组椎动脉型颈椎病患者中医眩晕程度分级评分表各项症状评分及总分治疗前后差值比较
注：与对照组比较，▲P<0.05。
(3）临床疗效比较治疗组总有效率为100.00%(30/30），高于对照组的96.55%(28/29），差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
表3 两组椎动脉型颈椎病患者临床疗效比较
(4）安全性评价在治疗过程中，治疗组有1例患者诉针刺时（治疗第1次时）疼痛明显，快速进针后疼痛减轻可以忍受，其他患者未发现不良反应，不良反应发生率为3.33%(1/30）。对照组有1例患者治疗第3次时出现局部血肿，未进行特殊处理，5 d后血肿自行消散，其他患者未发现不良反应，不良反应发生率为3.45%(1/29）。两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
4 讨论
椎动脉型颈椎病可归于中医“眩晕”范畴，分为痰浊上蒙、瘀血阻窍、肾阳不足等证型。嗜食肥甘厚味，脾失健运，内生痰浊，痰浊中阻，水湿内停，痰浊上行，可致眩晕；久病多瘀，经络受阻，气血运行不畅，瘀血阻滞脑窍，可致眩晕；年老体虚，肾阳亏虚，髓海不足，脑失所养，可致眩晕。现代医学认为，椎动脉型颈椎病多由椎动脉供血不足引起，其发病机制多为颈椎退行性病变、椎间盘退行性病变、椎体骨质增生等诸多因素压迫椎动脉，导致椎动脉迂曲移位、供血不足[12]。有研究表明，颈椎退行性病变可刺激相应椎动脉节段的交感神经，造成椎动脉反射性痉挛，持续收缩造成血流下降，也是本病的重要发病机制之一[13]。椎动脉型颈椎病的治疗方式较多，西医治疗以口服或静脉使用舒张血管药物或手术治疗，起效快，但易产生肝肾功能损伤、病容易复发、手术风险性高等问题[14]。
颈四针为国家级名老中医周德安教授结合多年临床经验独创的治疗颈椎病的一组穴方。颈四针分别位于第4～7颈椎椎体棘突下缘凹陷处，4个穴位均位于督脉循行部位上，针刺可通调督脉。督脉是人体奇经八脉之一，同脏腑固定络属关系不明显，有通达疏导作用。在功能上，督脉统摄诸阳，走及深筋，循髓入脑。《灵枢·经脉》言：“实则脊强，虚则头重。”阐明了督脉对脊柱疾病的重要影响。研究认为，沿督脉经穴诊治亦具有补脑益髓、醒脑开窍、安神定志、强筋健骨之效[15]。第7椎体棘突下穴位即大椎穴，为三阳经、督脉之会，可用于治疗肩颈疼痛、颈肩部肌肉痉挛、颈椎病等。痰浊上蒙证配足三里、丰隆、三阴交，其中足三里为足阳明胃经合穴，能升发胃气、燥化脾湿化浊；丰隆为足阳明胃经络穴，属胃络脾，脾主运化，是临床常用治痰要穴；三阴交为肝、脾、肾经的交会穴，有健脾、益肝、补肾之功，可祛痰化浊。瘀血阻窍配血海、膈俞，其中血海为足太阴脾经腧穴，为脾经所生之血聚集之处，可运化脾经气血；膈俞为足太阳膀胱经腧穴，具有养血和营之效，善治血瘀血虚之证。肾阳不足配肾俞、太溪，其中肾俞为足太阳膀胱经腧穴，益肾助阳；太溪为足少阴肾经原穴，滋阴益肾，壮阳强腰。本研究通过针刺以上穴位共奏调理髓海、疏通督脉、化痰健脾、活血化瘀、温补肾阳之功，通过电针刺激进一步加强穴位主治功效。研究表明，针刺疗法可明显改善椎动脉型颈椎病患者局部的血流动力学指标，加快椎-基底动脉平均血流速度，改善患者血液循环，增强脑组织的血流供应，改善动脉供血不足所产生的眩晕症状[16]。
中药汤剂治疗方面，痰浊上蒙证患者以半夏白术天麻汤加减治疗。方中半夏燥湿化痰、降逆止呕，天麻平肝息风而止头眩，茯苓、白术健脾渗湿，陈皮理气化痰，甘草调和诸药。诸药共奏燥湿化浊、平肝定眩之功。瘀血阻窍证患者以通窍活血汤加减治疗。方中桃仁、红花活血祛瘀，赤芍、川芎行气活血，当归补血活血，葛根解肌升阳、引药上行，大枣调和诸药。诸药配合，共奏活血通窍之功。肾阳不足证患者以真武汤加减治疗。方中附子、肉桂温肾助阳，茯苓、白术健脾燥湿，白芍利小便以行水气，生姜温阳散寒。诸药共奏温阳利水之功。
现代药理学研究表明，半夏白术天麻汤中半夏含有半夏生物碱、半夏淀粉、甾醇类、氨基酸等成分，具有镇静、抗惊厥等功效[17]；天麻含有天麻素等化学成分，具有较好的抗眩晕效果[17]；白术健脾益气、燥湿利水，具有抗炎、消肿、提高免疫力等作用，已广泛应用于心脑血管系统等疾病的治疗[18]。通窍活血汤可通过改善椎动脉型颈椎病患者椎动脉和基底动脉血流速度、血流量和管壁剪切力等，改善眩晕症状[19]。真武汤主要通过调节下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴及神经内分泌系统以改善眩晕、耳鸣等症状[20]。研究表明，针刺结合口服中药汤剂可扩张血管，舒张血管收缩，促进血管内皮细胞损伤修复，改善血液循环，从而明显改善临床症状[21]。
本研究结果显示，治疗4周后，两组患者中医眩晕程度分级评分表各项症状评分、总分均较治疗前降低（P<0.05）。治疗组耳鸣耳聋评分、倦怠乏力评分及总分的治疗前后差值均大于对照组（P<0.05）；两组患者总有效率、不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。以上结果表明，采用颈四针为主结合常规针药对改善椎动脉型颈椎病患者的中医眩晕程度分级评分表评分疗效确切，在改善耳鸣、倦怠乏力方面存在优势，安全性高，值得临床推广。然而，本研究样本量偏小，无后续随访，在今后的研究中应扩大样本量，增加远期随访，以期为临床提供更高质量的循证医学证据。
来源：中国民间疗法 作者：冯晴 杨京慧 于晓刚
北京中西医结合医院