针刺治疗肌萎缩型颈椎病举隅
肌萎缩型颈椎病( cervical spondylotic amyotro- phy， CSA) ， 又称颈椎病性肌萎缩症， 病变基础为脊 髓前角细胞及脊神经前根受压， 主要表现以三角肌、 肩胛带肌、 手骨间肌肌肉萎缩为主， 并可引起上肢肌 力减弱的一类特殊类型的颈椎病 ［1 ］ 。据统计， CSA 的发病率占颈椎病发病率的 2． 2% ～ 10% ［2 ］ ， 而国 内报道发病率占颈椎病的0． 2% ～ 0． 5% ［3 ］ ， 该病预 后多不良， 致残率高， 但早期诊断、 早期治疗可以避 免。笔者跟随导师出诊期间， 体会到“醒脑开窍” 针 法应用于 CSA 的治疗中收效显著， 现举临床实例介 绍导师的整体诊疗思路。
患者男， 68 岁。主因右手骨间背侧肌萎缩 2 年， 进行性加重3 个月， 于2016 年5 月9 日来天津 中医药大学第一附属医院针灸部就诊。患者自诉 2 年前无明显诱因出现右手第一骨间背侧肌萎缩， 曾 就诊于天津医科大学总医院， 查颈椎 MＲI 示 C 5 ～ C 6 ， C 6 ～C 7 椎间盘后突出， 相应水平黄韧带增厚， 继发 椎管狭窄; 肌电图示右上肢周围神经源性损害。诊 断为 “颈椎病性肌萎缩症” ， 予营养神经药物等治 疗， 但肌肉萎缩仍缓慢加重。因其病情持续发展， 遂 来本院针灸部门诊就诊， 刻诊: 神清， 精神尚好， 右手 各骨间背侧肌呈不同程度萎缩， 伴右上肢麻木， 纳食 正常， 夜寐安， 二便通畅， 舌质淡， 苔薄白， 脉细弱。 查体: 右手握力略减弱， 腱反射正常， 病理反射未引 出。中医诊断: 痿证( 气血亏虚) ， 西医诊断: CSA。 治以调神益气， 养血生肌。针刺选穴， 主穴: 印堂、 上星、 百会、 内关、 三阴交。配穴: 风池、 完骨、 天柱、 C 5 ～ C 7 夹脊穴、 肩髃、 曲池、 合谷、 八邪、 足三里、 阳 陵泉。操作: 患者仰卧位， 局部穴位常规消毒， 用 0． 30 mm ×40 mm 华佗牌毫针。印堂穴， 向鼻根方 向平刺 0． 5 寸; 上星穴， 平刺 0． 5 ～0． 8 寸; 百会穴， 平刺 0． 5 ～0． 8 寸， 均施用小幅度、 高频率捻转补法。 风池穴、 完骨穴、 天柱穴均斜刺 0． 8 寸， 施用小幅度， 高频率捻转补法。C 5 ～ C 7 夹脊穴， 斜刺 0． 5 ～1． 0 寸， 施捻转平补平泻法。极泉穴， 原穴沿经下 2． 0 寸， 避 开腋毛， 直刺1． 0 ～ 1． 5 寸; 尺泽穴， 屈肘呈 120 ℃， 直刺1．0 寸; 内关穴， 直刺1．0 寸， 均施用提插捻转结 合的平补平泻法， 待针感向肢体远端传导即出针。肩 髃穴向下斜刺1．0 ～1．5 寸; 曲池穴， 直刺0．5 ～1．0 寸; 合谷穴两透， 分别像拇指和三间方向透刺0．5 ～1．0 寸， 均施用捻转补法。八邪穴， 向近端斜刺 0． 5 ～0． 8 寸。 足三里穴和阳陵泉穴均直刺 1． 0 ～1． 5 寸， 施用捻转 补法。留针 30 min， 1 次/d， 14 次为 1 个疗程。1 个 疗程后， 患者右上肢麻木感减轻， 右手第一、 二骨间 背侧肌容量逐渐增加， 2 个疗程后， 右上肢麻木感基 本消失， 右手各骨间背侧肌均较前明显饱满， 右手握 力与健侧无明显差异， 患者对疗效十分满意， 愿继续 治疗以巩固前效。
讨论 祖国医学认为， CSA 属中医学“痿证” 范 畴， 痿证病变部位多在筋脉肌肉， 病机根本在于五脏 虚损。该病患者素体虚弱， 气血津液生化乏源， 日久 气血阴精亏耗， 经气运行不利， 肌肉筋脉失养而致 痿。针刺组方以调神为前提 ， 《景岳全书》 曰 : “医必 以神， 乃见无形， 病必以神， 血气乃行， 故针以治神为 首务 ” ， 《灵枢·本神》 曰 : “神伤则恐惧自失， 破腘脱 肉” ， 故对其施以“醒脑开窍” 法大有裨益。考虑到 人中穴刺激量较大， 长期使用会增加患者痛苦， 且该 患者神志清楚， 故取“小醒脑” 之印堂穴、 上星穴和 百会穴， 醒神调神， 以神导气， 以达气复神使。三阴 交穴为足三阴经交会穴， 可养血活血， 填精生髓， 髓 海充足则神有所附。内关穴， 宣发心神之气， 疏通气 血。合极泉穴、 尺泽穴可促使经气上下传导， 经络、 气血得畅， 则筋肉得养。组方不失“治痿独取阳明”之大法， 取多气多血之阳明经穴肩髃穴、 曲池穴、 合 谷穴、 足三里穴， 阳明胃腑为水谷之海， 是生气化血 之处， 气血充盈， 营养自然充沛， 且上下配穴， 可调理 一身气血之输布， 合谷穴亦是局部取穴， 协同八邪 穴， 壮肌治痿。探求本源， 单纯取与颈椎病变部位相 应的夹脊穴， 配合颈项部风池穴、 完骨穴和天柱穴， 可通其经脉， 疏其血气， 令其调达。取筋会阳陵泉 穴， 可助疏利筋脉， 养筋去痹。全方位注重以神导 气， 且治痿不忘阳明， 脾胃气机得复则气血生化有 源， 宗筋得润而流利关节， 经络气血和顺故肌痿渐 愈。
现代医学认为， 颈椎病水平与肌萎缩水平有对 应关系， 近端肌萎缩发生于 C 3 ～ C 4 ， C 4 ～ C 5 ， C 5 ～ C 6 椎间， 远端肌萎缩多见于 C 5 ～ C 6 ， C 6 ～ C 7 椎间的压 迫。颈椎病性肌萎缩导致的手部小肌肉萎缩主要由 神经根病变所致， 髓核向后外侧方突出， 或钩突关节 处的骨刺突入椎间孔等脊柱疾病均可引起神经根受 压， 影响神经纤维轴突内轴浆的运输功能， 轴浆的流 动将含有递质的囊泡及营养物质运输到轴突末梢， 故神经根受压直接影响神经营养的供应， 使受压神 经根供应的相应节段肌肉出现萎缩变细， 临床证实， 神经根受压轻重与肌肉萎缩程度呈正相关 ［3 ］ 。西 医针对本病一般采取早期手术减压治疗， 如前路减 压、 后路椎板成型术等 ［4 ］ ， 西药多为营养神经药物， 而疗效不甚令人满意。而针灸治疗本病有其独特的 优势， 通过改善微循环及颈椎功能， 减轻脊神经根的 压迫， 增加神经兴奋性和传导功能， 改善神经营养供 应， 以达控制肌萎缩发展及恢复的目的。
近年来， 颈型、 神经根型及椎动脉型颈椎病针灸 疗效显著， 临床报道较多， 而鲜见 CSA 的文献报道。 本案采用 “醒脑开窍” 针法结合 “治痿独取阳明” ， 秉 持标本兼顾的治疗原则， 优化穴位配伍， 为 CSA 的 治疗提供经验， 值得临床推广应用。
来源：中华针灸电子杂志 作者： 孙一萍 杨白燕