肩关节周围炎简称肩周炎, 是由肩关节周围组织的慢性炎症、粘连引起的以肩关节周围疼痛、活动障碍为主要表现的综合征[1]。如未予重视, 可发展至肩关节活动受限, 甚至冻结, 给生活工作带来不便, 到了粘连期治疗就比较困难。针灸对该病治疗有一定的优势, 临床治疗方法较多[2]。笔者在前期研究的基础上[3], 创新提出复方合谷巨刺局部麻醉运动针法治疗粘连期肩周炎, 从IL-6、IL-10、TNF-α、β-EP分子水平及MRI角度阐明镇痛和粘连松解的可能机制, 为临床治疗粘连期肩周炎提供新的思路。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2017年3月—2018年2月于本院就诊的60例粘连期肩周炎患者, 按随机数字表法将60例患者随机分为观察组30例和对照组30例。疗效评价和数据统计者及患者实施盲法。两组性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 组间具有可比性。见表1。
表1 两组粘连期肩周炎患者一般资料比较
1.2 诊断标准
依据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》中肩关节周围炎诊断标准[4]。临床疾病分期采用《肩周炎》急性期、粘连期、缓解期诊断标准[5]。
1.3 纳入标准
(1) 符合诊断标准; (2) 自愿参加本研究, 并签署知情同意书; (3) 年龄在40～65岁之间; (4) 粘连期。
1.4 排除标准
(1) 年龄在40岁以下或65岁以上; (2) 合并严重的心、肝、肾疾病; (3) 有出血倾向的血液病; (4) 孕妇和哺乳期妇女; (5) 非粘连期。
2 治疗方法
2.1 观察组
灸箱灸:用笔者研制的智能恒温净烟艾灸箱 (专利受理号201821084257.X, 长20 cm, 宽15 cm, 高15 cm, 中间置放内筛, 配置有温度调节器和气孔以及艾烟空气净化器, 简要框架如图1～2) , 夏秋季节一根艾条剪成4节, 冬春季节剪成6节, 点燃两头, 放进灸箱内筛上面, 将灸箱置于患肩肩髃穴施灸30 min, 局部穴位皮肤潮红为止。
图1 艾灸箱1
注:1为箱体;2为盖体;3为八卦图;4为温度调控仪。
刺络拔罐放血:取大椎、肩髃、肩髎、肩贞、肩前、阿是穴, 阿是穴探查:沿关节囊在体表的垂直投影区, 找压痛点。操作:健侧卧位, 针刺处常规消毒, 采用0.25 mm×40 mm一次性毫针, 大椎直刺, 施烧山火刺法, 即先在穴位浅层行紧按慢提法9下, 再将针刺至穴位中层, 行紧按慢提法9下, 然后再将针刺至穴位深层, 行紧按慢提法9下, 操作15 s, 肩髃、肩髎、肩贞、阿是穴采取合谷刺法 (合谷刺法为《灵枢·官针》中五刺法之一) , 即先在穴位直刺, 然后将针退至浅层, 又依次再向两旁斜刺, 形如鸡爪的分叉, 也就是每个穴位要刺3个方向, 每个方向均施烧山火刺法, 即先在穴位浅层行紧按慢提法9下, 再将针刺至穴位中层, 行紧按慢提法9下, 然后再将针刺至穴位深层, 行紧按慢提法9下, 操作30 s, 在出针时顺时摇针9圈、逆时摇针9圈, 用一次性抽气罐拔罐, 抽气3下, 留置60 s。
图2 艾灸箱2
注:1为耐高温塑胶包边;2为铝合金盖内面;3为内筛;4为升降调控仪, 5为艾烟空气净化器。
合谷穴巨刺局部麻醉运动针刺:左肩病变取右合谷穴, 右肩病变取左合谷穴, 先取仰卧位, 取0.25 mm×25 mm一次性毫针, 垂直刺入合谷穴15～20 mm, 行快速捻转结合提插手法, 以局部产生明显麻痹感觉为度, 如果麻痹的得气感觉不理想, 可使用滞针结合震颤手法, 直到感到整个手甚至前臂麻痹和患肩运动时无明显疼痛为妙。此时指导患肩前屈上举5次、关节外展上举5次, 并且在运动到最大程度处停留15 s, 每次运动间隙10 s, 间隙期间停止运针。然后换成健侧卧位, 合谷穴操作不变, 指导患肩后伸5次、摸背5次, 依然在运动到最大程度处停留15 s, 每次运动间隙10 s, 间隙期间停止运针。可以针对某个方向运动障碍严重的加强治疗, 如外展上举、摸后背。
疗程:隔日1次, 共治疗10次。
2.2 对照组
除了不使用合谷穴巨刺局部麻醉运动针刺外, 其它治疗措施和疗程与观察组相同 (灸箱灸、烧山火合各刺法、刺络拔罐放血) 。
3 疗效观察
3.1 观察指标
3.1.1 肩关节活动度评定
在治疗前后分别用量角器测量肩关节活动6个方向 (前屈、后伸、外展、内收、外旋、内旋) 活动的角度, 采用肩关节活动范围关节活动度的评定标准评定肩关节活动度。
3.1.2 疼痛评分
采用中华医学会疼痛学会[6]监制的视觉模拟评分法VAS和疼痛分级指数PRI进行疼痛评分。
3.1.3 水肿体积、肾囊积液体积、关节囊厚度改变
观察组患肩关键肌肉韧带治疗前后的水肿体积、滑囊积液体积、关节囊厚度的改变:采用PhilipsAchieva1.5MRI平扫。
3.1.4 IL-6、IL-10、TNF-α、β-EP表达量
观察组治疗前后IL-6、IL-10、TNF-α表达量, 观察组治疗前和首次操作结束即时β-EP表达量, 均采用酶联免疫吸附法 (ELISA) 进行检测, IL-6和TNF-α的检测试剂盒为武汉中帜生物科技有限公司提供, IL-10的检测试剂盒为上海研域生物科技有限公司提供, β-EP试剂盒由上海越研生物科技有限公司提供。
3.2 疗效判定
参照《中药新药临床研究指导原则》制定的诊断标准[7]。临床痊愈:肩部疼痛消失, 肩关节活动范围恢复正常;显效:肩部疼痛缓解明显, 肩关节活动范围改善明显;有效:肩部疼痛基本缓解, 肩关节活动范围部分改善;无效:症状体征无改变。总有效率= (痊愈例数+显效例数+有效例数) /总例数×100%。
3.3 统计学处理
采用SPSS20.0统计软件进行数据处理, 所有统计检验均采用双侧检验, P<0.05为差异有统计学意义的标准。计量资料以均数±标准差表示, 若数据为正态分布, 组内比较采用配对t检验, 组间比较采用独立样本t检验;若数据为非正态分布或方差不齐时, 采用非参数检验。计数资料采用卡方检验, 等级资料采用秩和检验。
3.4 治疗结果
3.4.1 两组治疗前后肩关节各项功能活动度比较
两组治疗前肩关节各项功能活动度比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 组间具有可比性。治疗后两组肩关节各项功能活动度均高于治疗前 (观察组P<0.01, 对照组P<0.05) , 且观察组优于对照组 (P<0.01) 。说明复方合谷巨刺局部麻醉运动针法和对照组采用的灸箱灸、烧山火合谷刺法、刺络拔罐放血, 对粘连期肩周炎均有较好的治疗作用, 但是在灸箱灸、烧山火合谷刺法、刺络拔罐放血的基础上, 加用合谷巨刺局部麻醉运动针法, 肩关节的活动改善更加明显。见表2。
表2 两组治疗前后肩关节各向功能活动度比较
注:与治疗前比较, 1) P<0.01, 2) P<0.05;与对照组比较, 3) P<0.01。
3.4.2 两组治疗前后疼痛各项评分比较
两组治疗前疼痛各项评分 (PRI、VAS) 比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 组间具有可比性。治疗后两组疼痛各项评分 (PRI、VAS) 均低于治疗前 (P<0.05或P<0.01) , 且观察组优于对照组 (P<0.01) 。说明复方合谷巨刺局部麻醉运动针法和对照组采用的灸箱灸、烧山火合谷刺法、刺络拔罐放血, 对粘连期肩周炎均有较好的减轻疼痛作用, 但是观察组在灸箱灸、烧山火合谷刺法、刺络拔罐放血的基础上, 加用合谷穴巨刺局部麻醉运动针法, 肩关节的疼痛减轻更加明显。见表3。
3.4.3观察组治疗前后关键肌肉韧带水肿体积、滑囊积液体积及关节囊厚度比较
观察组患者肩关键肌肉韧带治疗后的水肿体积比治疗前缩小 (P<0.05) , 说明复方合谷巨刺局部麻醉运动针法有减轻肩关节关键病变肌肉韧带炎症水肿的作用;观察组患肩滑囊治疗后的积液体积比治疗前缩小 (P<0.05) , 说明复方合谷巨刺局部麻醉运动针法有消除滑囊炎症水肿的作用;观察组患肩治疗后的关节囊厚度薄于治疗前 (P<0.05) , 说明复方合谷巨刺局部麻醉运动针法可以控制关节囊炎性水肿。见表4。
表3 两组治疗前后疼痛各项评分比较
注:与治疗前比较, 1) P<0.01, 2) P<0.05;与对照组比较, 3) P<0.01。
表4 观察组治疗前后关键肌肉韧带水肿体积、滑囊积液体积、关节囊厚度比较
注:与治疗前比较, 1) P<0.05。
3.4.4 两组治疗前后IL-6、IL-10、TNF-α表达量比较
两组治疗后IL-6、IL-10及TNF-α表达量均低于治疗前 (P<0.01) 或P<0.05, 两组治疗后各表达量比较有统计学意义 (P<0.05) 。说明复方合谷巨刺局部麻醉运动针法能够降低IL-6、IL-10及TNF-α在血液中的含量, 以消除无菌性炎症, 且比对照组有优势。见表5。
3.4.5 两组治疗前和首次操作后即时β-EP表达量比较
观察组首次操作后即时β-EP表达量高于治疗前 (P<0.05) , 且表达量高于对照组 (P<0.05) 。可以看出, 复方合谷巨刺局部麻醉运动针法, 通过针刺操作后, 即时升高血中β-EP含量比较明显, 从而达到麻醉止痛的效果, 且升高血中β-EP含量比对照组有优势。见表6。
表5 两组治疗前后IL-6、IL-10及TNF-α表达量比较
注:与治疗前比较, 1) P<0.01。
表6 两组治疗前和首次操作后即时β-EP表达量比较
注:与治疗前比较, 1) P<0.05;与对照组比较, 2) P<0.05。
3.4.6 两组临床疗效比较
观察组临床痊愈率为93.33%, 对照组临床痊愈率为3.33%, 差异有显著统计学意义 (P<0.01) 。两组的总有效率均为100%, 无差别;而且两组均无无效患者, 说明两种治疗方法对粘连期肩周炎都有效果;但是在临床痊愈指标上, 两组差别较大, 观察组30例中临床痊愈达28例 (百分占比为93.33%) , 而对照组30例中临床痊愈仅1例 (百分占比为3.33%) , 说明合谷穴巨刺局部麻醉运动针法起到了重要的作用。见表7。
表7 两组临床疗效比较
注:与对照组比较, 1) P<0.01。
4 讨论
肩周炎属中医“肩痹”范畴。《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至, 合而为痹也”, 多因局部感受风寒, 经络阻塞;劳倦过度、跌扑损伤, 气血闭阻, 不通则痛;或因肝肾不足, 筋脉失养, 不荣则痛[8]。
本研究以辨证结合局部病灶取穴。大椎属督脉, 补益阳气的要穴, 为三阳经交会之处;肩髃属手阳明大肠经, 为多气多血之经穴;肩髎属手少阳三焦经;肩贞属手太阳小肠经;阿是穴沿关节囊在体表的垂直投影区或者压痛点寻找。
本研究采取艾灸箱灸。艾条燃烧时产生的药物离子, 通过皮肤吸收, 加上温热作用, 加速组织的再生能力和增强白细胞吞噬活力, 可将5-羟色胺、氧自由基等炎性介质随汗外泄, 使疼痛、酸胀消除改善[9]。
本研究采取烧山火针法合谷刺法。烧山火针法是一种针刺补法的复式手法, 适宜于虚证, 《金针赋》云:“烧山火, 治顽麻冷痹, 除寒气有准”, 可见其具有温通经脉之功, 运用烧山火针法治疗肩周炎能起到标本同治的作用[10]。合谷刺为《灵枢·官针》中五刺法之一。“合谷刺者, 左右鸡足, 针于分肉之间, 以取肌痹, 此脾之应也”。肩三针以合谷刺能祛风散寒、活血通络, 达到对粘连的松解分离的目的[11]。
本研究采取刺络拔罐, 要求尽量放完穴位局部的瘀血, 量相对较大, 唯有如此, 才能够契合粘连期顽固沉重的瘀血病机, 达到“菀陈则除之”的作用。石学敏院士认为, 刺络拔罐对损伤局部起到减压作用, 当拔出大量瘀血时, 原来肿胀组织对皮下痛觉感受器的挤压刺激减少, 能改善局部的血液循环, 加速对致痛物质的稀释[12]。
巨刺法属于古代九刺法之一。《灵枢·官针》曰:“巨刺者, 左取右, 右取左”。经络学说认为, 阳明经皆交会在大椎穴, 且同名经经气相求, 因而针刺健侧的穴位可以治疗对侧疾患[13]。本研究采取巨刺合谷穴, 进行针刺局部麻醉, 待达到麻醉最佳效果时进行患侧肩关节的运动。有研究者采用针麻下手法松解术治疗粘连期肩周炎, 系由针刺镇痛及调整生理功能的基础上发展而来, 具有调整阴阳与扶正祛邪作用, 使机体能抵御外界刺激对生理功能的干扰, 改变中枢及植物神经系统对机体的调节和控制作用[14]。
本研究采取的运动针法亦称互动式针刺法, 即在针刺过程中令患者做同步运动, 以调动患者自身治疗疾病潜能的一种针刺方法[15]。李永春[16]观察在针刺下合穴留针的过程中活动患肩, 肩部疼痛可立时减轻, 活动范围也随之增加。
血清IL-6、IL-10、TNF-α3种检测指标在机体发生炎症反应时会显著增高。重症冻结期肩周炎的发生和发展过程中常伴炎症反应, 患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平显著增高[17]。吴坛光等[18]报道指出重症冻结期肩周炎与慢性无菌性的炎症反应相关, 当患者的软组织受到损伤后, IL-6、IL-10、TNF-α作为主要的促炎因子, 会刺激巨噬细胞、内皮细胞等活化和聚集, 激发进一步的炎症反应, 其含量与重症冻结期肩周炎的发生和发展密切相关。所以本研究选取IL-6、IL-10、TNF-α3个血清学指标, 观察复方合谷巨刺局部麻醉运动针法后肩关节病变组织的炎症情况。
韩济生[19]发现, 针刺选合谷穴, 随着针刺时间延长, 受试者痛阈逐渐提高, 在针刺30～50 min时达到最高点, 较原有基础水平提高80%左右。如将针拔出, 则痛阈逐渐降低, β-内啡肽的即时效应可以持续30 min左右。所以本研究选取β-内啡肽血清学指标, 评价复方合谷巨刺局部麻醉运动针法后肩关节疼痛的改变。
基于以上分析可知, 复方合谷巨刺局部麻醉运动针法, 可以减轻肩周炎疼痛, 松解粘连, 消除肩关节关键肌肉韧带、滑囊及关节囊的水肿, 降低炎症因子IL-6、IL-10、TNF-α的表达量, 提高镇痛物质β-EP的表达量, 阐明了粘连松解及镇痛的可能作用机制。
来源：针灸临床杂志 作者：陈有国 陈爱华 云永兴 伍静