肩周炎是由各种肩内或肩外因素引起的肩关节周围软组织慢性非特异性炎症, 临床表现以肩关节周围疼痛及其功能活动障碍为主。在我国发病率约为2%～5%, 是中老年人常见病[1]。临床针对该病治疗手段多样, 各有优缺点, 现代医学多采用药物镇痛或局部痛点封闭等, 镇痛效果好, 但副作用难以避免, 治疗后易复发。中医针灸、中药外敷等治疗手段安全、无痛或少痛、无副作用, 且已有大量研究证实, 针灸在肩周炎治疗中疗效确切[2]。古人治痛症多采用“视其血络, 尽出其血”“取血脉以散恶血”的治疗手段[3]。联合刺络放血疗法可能对提升疗效有一定帮助。因此, 本研究观察肩三针联合刺络放血疗法在急性期肩周炎中的应用情况, 现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本研究于2016年6月—2018年6月收集80例急性期肩周炎患者。按随机字数表法分为肩三针联合刺络放血治疗组 (研究组, 40例) 和肩三针组 (对照组, 40例) 。治疗期间研究组脱落1例, 对照组脱落3例。最终纳入统计的完整病例共76例, 其中研究组39例, 对照组37例。两组一般资料比较无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性。见表1。
1.2 诊断标准
参照《中医病证诊断疗效标准》中关于肩周炎的诊断标准[4]: (1) 慢性劳损、外伤筋骨、气血不足复感受风寒湿邪所致; (2) 好发年龄50岁左右, 女性发病率高于男性, 右肩多于左肩, 多见于体力劳动者, 多为慢性发病; (3) 肩周疼痛, 以夜间为甚, 常因天气变化及劳累而诱发, 肩关节活动功能障碍; (4) 肩部肌肉萎缩, 肩前、后、外侧均有压痛, 外展功能受限明显, 出现典型的“扛肩”现象; (5) X线检查多为阴性, 病程久者可见骨质疏松。急性期:起病急骤, 疼痛剧烈, 肌肉痉挛, 关节活动受限;夜间疼痛加重, 难入眠;压痛范围广泛, 喙突、喙肱韧带、肩峰下、上肌、肱二头肌长头腱、四边孔等部位均可出现压痛;X线检查一般无异常发现;关节镜检査可见滑膜充血, 绒毛肥厚、增殖, 填充于关节间隙及肩盂下滑膜皱壁间隙, 关节腔狭窄, 容量减少;肱二头肌长头、腱为血管翳覆盖。
1.3 纳入标准
(1) 符合上述诊断标准并处于急性期者; (2) 年龄40～70岁者; (3) 未使用与治疗肩周炎相关的药物或停药2周以上者; (4) 自愿签订知情同意书者。
1.4 排除标准
(1) 合并心肝肾等重要脏器功能不全者; (2) 肩部肿瘤、肩关节脱臼、外伤、肩关节结核等疾病者; (3) 因类风湿性关节炎等其他内科疾病所致肩关节局部疼痛者; (4) 肩部皮肤破损或过敏体质者; (5) 孕妇及哺乳期妇女; (6) 精神智力障碍、无法配合完成相关调查者。
2 治疗方法
2.1 研究组
(1) 针刺:取穴:取肩三针, 即患者患侧肩髃、肩髎、肩前。操作方法:患者取侧卧位, 露患侧肩局部, 针刺部位常规消毒, 选一次性针灸针 (苏州东邦医疗器械有限公司, 华成牌, 0.30 mm×50 mm) , 针刺方向朝向肩关节, 进针得气后用平补平泻手法, 留针30 min; (2) 刺络放血:起针后, 循按患者肩部, 找出其肩关节各方向活动时压痛点, 根据患者病情轻重、虚实等决定1～3处明显压痛点, 常规消毒, 采用梅花针 (吴江市云龙医疗器械有限公司提供) 叩刺局部至皮肤潮红并出现小出血点后, 拔上火罐, 留罐15 min, 局部出血约1～5 m L, 起罐, 擦去血水, 局部常规消毒。
2.2 对照组
给予针刺治疗。取穴:同研究组;操作方法:针刺方法同研究组。
两组治疗均以5天为一疗程, 每日针刺1次;研究组各疗程第1天、第4天刺络放血拔罐。每疗程间隔2天, 共治疗4个疗程, 结束治疗后评估疗效。
3 观察指标
3.1 疗效评估
参照《中医病证诊断疗效标准》[4]。治愈:肩部疼痛消失, 肩关节活动功能完全或基本恢复;显效:肩部疼痛消失, 但劳累或气候变化时仍有酸沉感, 会自动消失, 除后伸摸脊仅能达第10胸椎外, 其他功能均己恢复正常;好转:肩部疼痛减轻, 肩关节活动功能改善;无效:治疗前后症状无改善。
总有效率= (总例数-无效例数) /总例数×100%;愈显率= (治愈例数+显效例数) /总例数×100%。
3.2 肩关节疼痛程度
采用疼痛数字评价量表 (NRS) [5], 由患者在10分制的标尺上根据疼痛自评:0级为无痛, 1～3级为轻度疼痛, 4～6级为中度疼痛, 7～10级为重度疼痛。
3.3 肩关节功能
采用Constant-Murley肩关节功能评分量表 (CMS) [6], 该量表涵盖生理日常活动能力 (20分) 、肩关节活动度 (40分) 、肌力 (25分) 及肩关节疼痛 (15分) 4个方面, 评分越高表示相应情况越好。
4 统计学方法
采用SPSS20.0软件进行数据分析。疗效、肩关节疼痛程度等分类资料用n (%) 表示, 等级资料采用秩和检验, 无序分类资料采用χ2检验;CMS评分等连续性资料用均数±标准差表示, 组间采用独立样本t检验, 组内治疗前后采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
5 结果
5.1 两组疗效比较
研究组愈显率大于对照组 (χ2=6.350, P<0.05) , 两组总有效率无显著性差异 (P>0.05) 。见表2。
5.2 两组肩关节疼痛程度比较
治疗前两组肩关节疼痛NRS分级无显著性差异 (P>0.05) 。治疗后, 两组肩关节疼痛NRS分级均较治疗前显著改善 (Z研究组=6.777, Z对照组=5.630, P<0.05) , 且研究组改善情况优于对照组 (Z=2.207, P<0.05) 。见表3。
5.3 肩关节功能比较
两组治疗前CMS各维度评分无显著性差异 (P>0.05) 。治疗后, 两组CMS各维度评分均较治疗前升高, 且研究组高于对照组, 差异具有统计意义 (P<0.05) 。见表4。
6 讨论
中医将肩周炎归为“肩痹”“痹症”范畴, 认为此类患者因年老体虚、肝肾等脏器功能衰退、劳逸过度等情况易感风、寒、湿之外邪。《诸病源候论》中“邪客关机, 则使筋挛, 邪客足太阳之络, 令人肩背拘急”及《医林绳墨·痹》中“手足不能屈伸, 动辄不能转移, 此痹之为病也。……寒乘则血滞而不行, 所以为痛痹。湿胜则血濡而不和, 所以为着痹。三气并胜, 使血滞气而不通, 所以为周痹。久风不中, 肌肉不仁, 所以为顽痹也”等论述解析了“肩痹”“痹症”的病因病理, 为临床施治提供了依据。
中医针灸在肩周炎治疗中应用广泛。肩三针是靳瑞教授总结历代针灸名家临床经验, 结合多年临床实践总结而成, 以肩髃、肩髎、肩前为组穴, 主要针对肩周炎的治疗[7]。其可刺激肩部局部神经, 激发经气, 调畅经络, 从而发挥良好的活血通络、止痛祛风作用[8]。薛丹等[9]以肩三针深刺治疗肩周炎, 在减轻患者疼痛、改善患者肩关节活动度方面取得了良好效果。研究表明, 刺络放血疗法主要作用为调整阴阳、调和气血、疏通经络、扶正祛邪[10]。本研究中, 行肩三针联合刺络放血疗法的研究组愈显率大于仅予以肩三针治疗的对照组, 显示该联合疗法对提升疗效有一定帮助。
同时, 本研究中研究组肩关节疼痛NRS分级改善情况优于对照组, 表明肩三针联合刺络放血疗法在减轻患者疼痛方面较单独使用肩三针更具优势。中医认为“不通则痛”, 《灵枢·九针十二原》中亦有“菀陈则除之”“泻热出血”等论述。针刺放血可以疏通经络中壅滞气血, 经络通畅, 痛即可消除[11]。相关研究显示, 刺络放血可刺激皮肤内感觉神经末梢、运动神经末梢、交感神经纤维及血管壁上的感受器, 恢复神经在微循环中的调控作用, 引起血管收缩或扩张, 从而发挥改善血液的流变性、降低循环阻力等作用[12]。刺络放血还可促使新鲜血液向病灶流动, 稀释致病物质的浓度, 改善局部微循环, 有利于损伤组织修复, 在调整血液循环障碍的同时, 也改善了体液循环障碍使水肿消退[13]。此外, 有研究表明, 在静脉血中炎症致痛物质含量较低, 而疼痛局部则存在高浓度的炎症致痛物质[14]。肩三针联合刺络放血疗法可刺激炎性致病物质分布较多的局部, 通过放血进行释放或通过促进局部血液循环进行稀释, 从而减轻疼痛, 并改善疼痛所致的活动受限。不仅如此, 该联合疗法还可有效松解局部滑囊、肌腱、关节囊和韧带的纤维化粘连[15], 对改善患者活动能力亦有一定帮助。本研究中, 研究组CMS评分改善情况优于对照组, 表明肩三针联合刺络放血疗法在改善肩周炎急性期患者肩关节功能方面效果显著, 与上述研究基本一致。
综上所述, 肩三针联合刺络放血治疗急性期肩周炎可显著提升愈显率, 减轻疼痛, 改善肩关节功能, 较单纯肩三针治疗更具优势, 对促进患者恢复有重要意义。
来源：针灸临床杂志 作者：黄建梅 武春华 程金莲