肩峰下滑囊炎 (Subacromial bursitis, SAB) 是一种引起肩部急、慢性疼痛及活动受限的常见疾病，临床上多以肩部外展及内旋时诱发疼痛，严重者可出现肩部广泛压痛及活动受限，触诊可于肩峰下三角肌隆起处发现明显压痛及条索样肿块[1]。目前关于浮针治疗本病已有相关报道[2]，但尚无结合再灌注运动的临床研究，本研究旨在探讨浮针结合再灌注运动治疗SAB的疗效，为SAB的临床治疗提供新的思路和方法。
1 临床资料
1.1 一般资料
62例患者收自于2016年12月—2018年6月在佛山市中医院针灸科门诊及住院患者，按来诊顺序编号并采用随机数字表法随机分为两组:浮针组31例 (17男，14女) ，平均年龄 (48.32±9.62) 岁，平均病程 (6.34±5.75) 月;电针组31例 (15男，16女) ，平均年龄 (49.10±8.83) 岁，平均病程 (6.51±5.50) 月。统计分析结果提示两组患者性别、病程及年龄均无明显差异 (P>0.05) 。见表1ㄢ
1.2 诊断依据
参考《中医病证诊断疗效标准》 (国家中医药管理局2012年颁布) [3]中关于“肩峰下滑囊炎”的诊断标准拟定: (1) 既往或近期有肩部外伤或劳损病史; (2) 肩峰下疼痛，伴以外展、内旋活动受限为主的功能障碍; (3) 肩峰下可触及明显局限性压痛及肿块。
1.3 纳入标准
(1) 符合上述诊断标准者; (2) 过去1个月内未接受过针灸、刮痧、拔火罐或强刺激性药物外用者。
1.4 排除标准
(1) 经彩超或MRI检查提示合并其他引起肩部疼痛及活动受限的疾病，如肩袖损伤、肱二头肌长头肌腱炎等; (2) 过去3个月内接受过局部皮质类固醇激素封闭治疗者; (3) 存在或考虑有其它累及肩关节的疾病，如肩关节骨关节结核、肿瘤或类风湿性关节炎等; (4) 慢性病如有严重的糖尿病、心脏病、高血压、低血凝状态、感染等患者; (5) 施术局部皮肤有破损、痧点、火罐印或肿胀者。
2 治疗方法
2.1 浮针组
患者取坐位，患肩放松;医者站或坐于患侧。针具:一次性浮针 (规格:中号;南京派福医学科技有限公司生产) 。操作步骤参照《浮针医学纲要》肩关节周围炎等[4]设计: (1) 寻找患肌:医者用指目对患肩三角肌、冈上肌、斜方肌、冈下肌、小圆肌、肱二头肌、胸小肌及胸大肌等肩周肌肉进行触摸，当指下出现异常紧张、僵硬感，稍用力按压可出现局部疼痛、酸胀不适时，该肌肉即为患肌; (2) 进针与扫散:选取距离患肌肌腹约5～10 cm处为进针点，常规皮肤消毒后，将浮针置入进针器，针尖指向肌腹中央，针尖与皮肤呈15°～25°接触，按动控制按钮使针尖迅速透皮，然后改为手持针座并将浮针稍退回至皮下后，将浮针缓慢向前推进，使皮上出现一线状隆起，接着将针尖退回软管套内，并开始进行扇形扫散治疗，幅度大约40°～45°，频率控制在100 r/min，持续时间约2 min; (3) 再灌注运动:浮针扫散同时进行患肌再灌注活动，本病主要患肌的再灌注操作为: (1) 三角肌:根据前、中、后三束肌肉的功能不同，分别嘱患者主动前屈、外展和后伸患肩，医者各予以阻力对抗10 s后放松 (对抗过程中根据患肩疼痛情况，适当改变阻力大小及患肩活动角度，下同) ; (2) 冈上肌:让患者自行外展肩关节，医者予以阻力对抗10 s后放松; (3) 斜方肌:要求患者患肢伸直下垂并紧抓座椅边缘，做主动耸肩动作持续对抗10 s后放松; (4) 冈下肌、小圆肌:患者肩部自然放松，嘱主动外旋肩关节，医者予以阻力对抗10 s后放松。由于再灌注活动的方式主要是依据该患肌的解剖功能，且不同患者患肌的数量和病情不尽相同，所以再灌注的方式也应根据具体情况适当调整;每块患肌的再灌注活动应不超过3次，期间休息1 min左右。若患肩疼痛消失或不再缓解、患肌触摸柔和时，则取出针芯，将软套管留置皮下，并用医用胶带固定4 h后拔出。3次/周，连续治疗4周。
2.2 电针组
患者取侧卧位或坐位，暴露患肩。取穴:阿是穴、肩髃、肩髎、肩贞、肩前、臂臑、天宗及肩井。针具:环球牌0.25 mm×40 mm一次性针灸管针。操作步骤:医者双手及穴位行常规消毒后，一手取管针置于穴位上，另一手食指或中指弹击针柄使针尖快速透皮，移开针管，然后将针直刺入约20～30 mm，行提插捻转手法使患者有明显针感。阿是穴直刺一针后，分别于四周距第1针约3～5 cm处由外向内围刺四针。行针得气后于各针柄接上海华谊牌G6805-2A电针机，频率2.1～2.6 Hz，强度以患者舒适为度，留针25～30 min。
3 次/周，连续治疗4周。
两组治疗时间不满4周即痊愈者，予记录治疗次数和时间，并纳入后期数据分析。
3 疗效观察
3.1 观察指标
分别于治疗前、首次治疗及治疗4周后对所有研究对象进行肩关节疼痛评分及主动外展活动度评估。
3.1.1 肩关节疼痛评分
采用国际通行的视觉模拟疼痛评分法[5] (Visual analogue Scale, VAS) ，0分表示完全无痛，10分表示疼痛最剧烈，由患者主观评估自己的疼痛强度，分数越高代表疼痛越强烈。
3.1.2 肩关节主动外展活动度评分
根据Constant评分[6]中关于外展功能评定的相关指标拟定，以外展范围大小进行评分:0°～30°记0分，31°～60°记2分，61°～90°记4分，91°～120°记6分，121°～150°记8分，151°～180°记10分。分数越低代表关节活动度越差。
3.2 疗效标准
参考国家中医药管理局2012年制定的《中医病证诊断疗效标准》[3]中相关标准拟定: (1) 治愈:患肩疼痛消失，关节功能恢复正常; (2) 好转:患肩疼痛较前减轻，且能耐受，关节活动度较前改善; (3) 无效:患肩疼痛无明显改善或不能耐受或较前加重，关节活动功能无改善或较前加重。
3.3 统计学分析
采用统计软件SPSS21.0研究结果，数据资料 (年龄、病程、疼痛评分及活动度评分) 以表示。两组患者治疗前、首次治疗后、治疗4周后疼痛评分及活动度评分的比较采用配对样本t检验，浮针组与电针组各评分的比较采用独立样本t检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
3.4 治疗结果
3.4.1 两组患者治疗前、首次治疗后及治疗4周后肩关节疼痛评分比较
治疗前两组患者肩关节疼痛评分比较提示有可比性 (P>0.05) ;首次治疗后及治疗4周后两组疼痛评分均低于治疗前，差异具有统计学意义 (P<0.05) ;而浮针组首次治疗后和治疗4周后疼痛评分均低于电针组，差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
3.4.2 两组患者治疗前、首次治疗后及治疗4周后肩关节主动外展活动度评分比较
治疗前两组患者肩关节主动外展活动度评分比较差异不具有统计学意义 (P>0.05) ;而首次治疗后和治疗4周后两组活动度评分均高于治疗前，差异具有统计学意义 (P<0.05) ;且浮针组首次治疗后和治疗4周后肩关节外展活动度评分均明显高于电针组，差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表3。
3.4.3 两组患者临床疗效比较
经过4周的治疗，浮针组总有效率为96.77%，明显高于电针组总有效率87.10%，差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表4ㄢ
4 讨论
肩峰下滑囊炎患者多为慢性起病，亦可因劳累、受凉或外伤后急性发病，临床上多以肩部疼痛，伴肩部外展和内旋受限为主要特点。慢性起病者，疼痛较轻，多以肩峰下局部及三角肌肱骨止点处为主，常以夜间为甚，呈钝痛、胀痛或酸痛，急性者疼痛较剧烈，可累及全肩，并放射至全肩以及背部肩胛区，导致肩部前屈及后伸也出现不同程度受限。其发病目前认为是劳损或外伤等因素刺激肩峰下滑囊，使其产生无菌性炎症而发病[1]。根据SAB的临床表现，本病可归属于中医“痹症-肩痹”范畴，其发病多与肩部劳损及感受风、寒、湿等邪气有关。肩部外伤或过度劳累，可引起局部经络损伤，气血凝滞不通，而见肿胀疼痛，甚则累及全肩;《内经·痹论》载:“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。若患肩复感风寒湿等外邪，与气血相搏，痹阻经络，气血瘀阻，筋脉失养，则拘挛而肩部屈伸不利，则见活动受限。对于本病的治疗，临床上西医多以局部封闭、康复理疗和微创手术等方法[7,8,9]，中医则多于患肩局部行小针刀、针灸及推拿等综合疗法[10,11,12,13,14]进行治疗，均能取得较好的临床疗效。
浮针疗法为符仲华教授于1996年发明的一种治疗局限性病痛的针法。其作用机制可能是通过一次性浮针针具在患处附近或邻近四肢皮下行扫散运动，由于皮下疏松结缔组织具有液晶态性质，扫散过程中通过压电效应，释放生物电，并沿针刺方向传导至患处，再通过反压电效应作用于患处细胞，激活电压门控通道，引起细胞内的生化反应，从而达到治疗病痛的作用[4]。
再灌注运动是符仲华教授在多年的浮针临床实践后，由血液“缺血-再灌注”观念的启发而提出来的[15]，指医生或者患者通过多种方式使得目标肌肉及其附属结构的动脉压力在短时间内增加，然后释放，使得动脉血流增速，流经更多区域的方法。通过再灌注运动，目标肌肉得到新鲜血液的“再灌注”，细胞获得更多能量供应，同时因局部缺血缺氧而进行无氧代谢的产物和局部炎性致痛物质也被代谢，使肌肉得到放松，疼痛因此缓解。
患肌是指在运动中枢正常情况下，放松状态时，全部或一部分处于紧张状态的肌肉[4]。患肌能引起邻近组织、器官的多种病痛和功能障碍，其形成的主要原因是MTr P点 (myofascial trigger point，肌筋膜触发点或激痛点) 的存在。患肌既是浮针治疗的主要目标，同时也是再灌注运动的基础。
浮针通过皮下扫散纠正肩部患肌细胞的病理状态，结合再灌注运动能有效促进肩峰下滑囊及相关患肌的血液循环，增加患处细胞的氧气和营养物质，并使无氧代谢产物和炎性致痛物质浓度快速降低，所以首次治疗后患肩疼痛及外展活动度均能明显改善。
浮针疗法皮下进针的中医理论来源于《灵枢·官针》中“毛刺、直针刺、浮刺、半刺”等刺法[4]，而皮下乃卫气循行之场所，据《素问·痹论》载:“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，筋肉之间，熏于肓膜，散于胸腹”，而《灵枢·邪客》又言:“卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于四末、分肉、皮肤之间，……行于五藏六府”，可知卫气源于食物中慓疾滑利之气，经脾胃运化，上输于肺，肺脏宣发，循行于经脉之外，游走于皮肤、分肉之间的，既能周游四肢百骸，又能内入五脏六腑，而关于卫气的作用，《灵枢·本藏》说:“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司关阖者也;……卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣”，所以卫气具有润泽皮肤、温养筋肉、调节毛孔开合等作用。故笔者认为，本病病位在肩部经筋分肉，而浮针作用于皮下，其左右扫散动作类似于古人“青龙摆尾”的运针手法，能迅速激发局部皮下卫气的循行，针向病所则能导引卫气直达病灶，因其气慓疾滑利，游走迅猛，且能温养筋肉，故能起到温阳散寒、解痉通络、行气止痛的作用。“正气存内，邪不可干;邪之所凑，其气必虚”，气血亏虚为发病之本，而外感风寒邪气为起病之标，再灌注运动既能使局部气血充实固其本，又能调和营气与卫气，“卫气和”则能抗邪外出，御邪内入而治其标，故能加强祛风散寒、舒筋通络、活血止痛的效果。
综上所述，浮针结合再灌注运动治疗SAB临床效果明显，在缓解肩关节疼痛、改善外展活动度等方面具有快速、高效、简便等特点，但由于多方面因素的限制，本试验未能对患者进行后续随访，对于浮针治疗SAB的远期疗效仍需进一步研究。