新九针疗法治疗肩周炎方案的优化与组合
肩周炎是指因肩关节及其周围的肌腱、 韧带、 腱 鞘、 滑囊等软组织退行性、 炎症性病变而引起的以肩 部疼痛和功能障碍为主症的一类疾病 ［1 ］ 。有狭义 和广义之分， 狭义指冻结肩( 或称五十肩) ， 是指中 年以后突发性的肩关节疼痛及关节挛缩症， 普遍具 有患肩关节僵硬的特点、 又称“肩凝症 ” 、 “粘连性关 节囊炎” 。广义肩周炎是指发生于肩关节复合体的 多关节、 多部位的病证， 包括肩峰下滑囊炎， 冈上肌 腱炎， 肩袖撕裂， 肱二头肌长头腱鞘炎， 喙突炎， 冻结 肩， 肩锁关节病变等多种疾患。新九针治疗的肩周 炎只要表现出肩关节周围疼痛和关节活动障碍都可 以起到很好的治疗效果。
一、 肩周炎常见压痛点的肌肉解剖
1． 喙突: 附着有胸小肌、 喙肱肌和肱二头肌短 头。胸小肌: 位于胸大肌深面， 呈三角形， 起于第 3 ～5 肋， 止于喙突。喙肱肌: 位于肱二头肌短头内 后侧， 起自肩胛骨喙突， 止于肱骨中部内侧。肱二头 肌短头: 起自喙突， 止于桡骨粗隆。
2． 肱骨小结节: 附着肩胛下肌、 大圆肌和背阔 肌。肩胛下肌: 肩胛下肌位于肩胛骨前面， 起自肩胛 下窝， 肌束向上外， 经肩关节的前方， 止于肱骨小结 节。大圆肌: 位于小圆肌的下方， 起自肩胛骨外侧缘 和下角， 肌束向上外， 绕至肱骨之前， 止于肱骨小结 节嵴。背阔肌: 位于背下部和胸侧部， 为全身最大的 阔肌， 呈三角形。以腱膜起自下 6 个胸椎和全部腰 椎的棘突、 骶正中嵴及骶髂后部， 肌束向外上方集 中， 以扁腱止于肱骨小结节嵴。
3． 肱骨大结节: 附着有冈上肌、 冈下肌、 小圆肌 和胸大肌。冈上肌: 位于斜方肌的深面， 起自冈上 窝， 肌束向外， 经肩峰深面， 跨过肩关节之上， 止于肱 骨大结节上部。冈下肌: 起自冈下窝的骨面， 肌束向 外跨过肩关节的后方， 止于肱骨大结节中部。小圆 肌: 起自肩胛骨外侧缘后面， 跨过肩关节后方， 止于 肱骨大结节下部。胸大肌: 起自锁骨的内侧半、 胸骨 和第 1 ～6 肋软骨等处， 止于肱骨大结节嵴。
4． 三角肌肱骨压痛: 三角肌下端附着于肱骨外 方接近中点的三角肌粗隆。
5． 肱三头肌外侧头肱骨压痛点: 此肌上端附着 于肱骨后方上 1/3 段， 无菌性炎性病变时引起上臂 后方痛和上肢传导痛。
二、 病因病机及病理分期
肩周炎属中医学“肩痹” 范畴。中医认为本病 与风寒湿有关， 且与肝肾亏虚、 气血不足、 闪挫劳伤 等因素也有密切关系。具有多单侧发病， 缓慢加重， 经数月或更长时间可自行减轻以至痊愈的特点。西 医认为肩关节周围的炎症、 退变、 神经损伤、 微循环 障碍和其他肩外因素是导致关节粘连僵硬、 关节活 动度减低的主要原因 ［2 ］ 。肩部长期过度活动或姿 势不良所产生的慢性劳损是主要的发病诱因。病理 分期为急性期、 慢性期、 功能恢复期， 急性期以肌肉 挛缩为主， 可持续 2 ～ 3 周。慢性期以关节挛缩为 主， 可持续数月乃至 1 年以上。功能恢复期肩关节 周围肌肉的血供及营养逐渐得到改善， 大多数患者 肩关节功能可恢复到正常或接近正常。
三、 九针治疗方法
1． 针具的选择: 钅 是 针、 钩针、 火针和毫针。
2． 操作方法: 根据操作嘱患者取舒适的体位。
( 1) 找痛点， 钅 是 针点按标记。压痛点， 主要是肩 关节周围的肌腱、 韧带的附着点及滑囊肌键等处， 如 喙突、 结节间沟、 肩峰下、 三角肌止点、 肱二头肌长 头、 短头腱、 冈下肌群、 三边孔及肩胛骨内侧等。临 床中发现肩周炎周围痛点多是肌肉肌腱附着点， 而 这些附着点大多恰好也是穴位的部位， 喙突相当于 肩前穴的位置， 三角肌止点有臂臑、 臑会， 肩外俞是 肩胛提肌的止点， 肩峰下是臑俞穴的位置， 天宗穴是 冈下肌的起点处( 图 1) 。
( 2) 水针注射痛点。2%利多卡因 5 mL， 醋酸曲 安奈德注射液 2． 5 mL， 维生素 B 12 注射液1 mL， 用生 理盐水稀释成10 mL 的药液注入施治部位。先用碘 伏棉球常规消毒后， 每穴注射 1 mL。水针穴位注射 起到止痛消炎的作用， 减轻钩针操作时的疼痛感 ( 图 2) 。
( 3) 钩针治疗。取患侧 2 ～3 穴， 操作时左手食 指、 中指绷紧所刺部位皮肤， 右手持针迅速将针头刺 入皮下( 刺入时针尖与皮肤垂直) ; 针头刺入后将皮 下纤维挑起， 上下提动针柄， 进行勾割( 一般勾割 3 ～4 针) ， 此时可听到割断皮下纤维的吱吱声， 勾割 完毕， 即可出针( 出针时应将针体恢复到进针时的 角度， 使针尖部分顺针孔而出， 这样可减少皮损) 。 用棉球按压针孔。钩针作用的是骨面， 钩断的是肌 纤维， 在操作过程中能听到缝钩针钩割断皮下纤维 的 “噌噌声” ( 图 3) 。
( 4) 拔火罐。钩针操作后局部会有出血， 拔罐 可以起到内引流的作用， 防止瘀血存内引起新的炎 症。如果钩割断较大的血管导致出血量较多时要停 止留罐， 如果钩割造成较大的损伤如肿胀， 要给予静 脉注射甘露醇或七叶皂苷钠， 一般留罐 5 ～ 10 min。 起罐后局部再次敷消毒贴或创可贴以防感染， 嘱 患者 3 d 以内伤口处避免着水， 忌吃辛辣刺激食物 ( 图 4) 。
( 5) 火针速刺。钩针操作过的穴位不再行火针 速刺， 可以选择肩周其他穴位进行火针治疗。重点 选取 3 ～4 个穴位， 选定腧穴后， 碘伏棉球常规消毒， 酒精灯烧细火针至白亮， 迅速刺入并拔出， 碘伏棉球 按压以减少疼痛、 防止出血( 图 5) 。
( 6) 毫针。选择上述治疗外的穴位， 远端配合 曲池穴、 外关穴。特别需要注意的是有颈椎病的患 者要先治疗原发病( 图 6) 。
( 7) TDP 照射。TDP 照射治疗， 能有效地促进 微循环系统的加速修复， 改善局部血液循环。 ( 8) 患者自行的康复锻炼， 如爬墙运动。
四、 典型病例
患者男， 54 岁。主因右侧肩膀及手臂疼痛半 年， 加重 1 月。于 2016 年 1 月 24 日就诊于山西省 针灸研究所( 即山西省第三中医院) 。患者因工作 原因长期手臂酸痛， 但未经任何治疗， 近 1 月发现颈 部也出现酸痛不适， 咳嗽或按压颈部时麻电感可放 射至手臂外侧， 肩部活动不利， 手臂向身后背手困 难， 肩部怕凉， 诊断为“肩周炎合并颈椎病” 。施以 颈部针刀及肩周炎的九针组合治疗， 钩针肩前穴、 结 节间沟， 火针臂臑穴、 肩贞穴， 毫针肩髃穴、 肩髎穴、 曲池穴和外关穴， 给予 TDP 照射， 留针 30 min。复 诊患者诉肩膀疼痛减轻， 但颈部不适及患侧麻电感 仍存在， 继续给予颈部颈夹脊针刀治疗， 配合肩部火 针肩贞穴、 臂臑穴、 天宗穴， 毫针肩髃穴、 肩髎穴、 曲 池穴和外关穴治疗， 连续治疗 6 次痊愈。
该患者是肩周炎合并颈椎病， 较单纯的肩周炎 治疗较为困难， 因颈椎病常常会影响肩周炎的疗效， 所以， 除治疗肩周炎外， 颈椎病的治疗也尤为关键， 临床中发现单纯的肩周炎使用新九针组合治疗一般 1 ～3 次即可痊愈， 案例说明治病要着眼整体， 对于 疼痛时间较长的病证， 更应该从整体去把握， 才能收 效迅速。
五、 总结
肩周炎因多发生在 50 岁左右的中年人， 又称为 五十肩， 最主要的症状 ［3 ］ 是疼痛和关节活动障碍， 初期疼痛呈阵发性， 时轻时重， 随着疼痛的发展呈持 续性， 并逐渐加重， 其特点是昼轻夜重， 活动后疼痛 加重、 夜间尤甚， 严重影响睡眠， 甚则半夜痛醒; 疼痛 可向上肢及肩背部放射， 但多数不超过肘关节。患 侧肩关节活动度逐渐减少， 功能受限， 患者做内旋后 伸摸背动作时尤为困难。患者自觉肩部僵硬， 梳头、 穿衣、 系腰带等日常活动均感困难。 《灵枢·九针论》 云 : “三曰 钅 是 针， 取法于黍粟之 锐， 长三寸半， 主按脉取气， 令邪出。 ” 新九针 钅 是 针疗 法 ［4 ］ 是指用 钅 是 针在体表穴位进行点压、 揉按、 刮磨 或烧灼后烙刺病变部位而起到治疗作用的一种针 法， 在钩针治疗前用 钅 是 针定点寻找定穴位外， 还可 以宣散局部气血， 使进针痛苦减轻。缝钩针 ［5 ］ 是将 锋针与钩针结合起来的新型针具 ， 《灵枢·九针十 二原》 说 : “锋针者， 刃三隅， 以发痼疾” ， 对于肌肉肌 腱的痉挛、 疼痛、 粘连， 均有较好的松解剥离、 镇静止 痛的作用。火针疗法， 古称“悴刺” 、 “烧针” 等是将 针在火上烧红后， 快速刺入人体以治疗疾病的方法， 《灵枢·官针》 云 : “悴刺者， 刺燔针则取痹也。 ” 火针 的治疗机制在于让温热刺激穴位来增强人体阳气、 激发经气、 温通经脉、 活血行气。醋酸曲安奈德注射 液为长效糖皮质激素， 具有强而持久的抗炎、 抗过敏 作用。过量或长期使用可导致焦虑、 抑郁、 胃肠道痉 挛或出血等不良反应， 钩针治疗前每穴注射2 mL 的 醋酸曲安奈德混悬液既能减轻钩针操作时的疼痛， 并且也起到钩治后消炎的作用， 少量使用对肩周炎 的配合治疗起到较好的疗效。
新九针疗法对肩周炎的早期、 中期疗效较好， 止 痛效果明显， 治疗后当天下午疼痛便可缓解， 当晚便 可安然入睡， 钩针可以松解粘连、 剥离瘢痕， 1 周最 多使用 1 次， 火针也不可每次使用， 要看针眼的愈合 程度。毫针常规治疗， 配合 TDP 照射。通过组合治 疗达到促进局部血液循环、 缓解肌肉痉挛及消炎止 痛的作用 ( 本文图 1 －6 见封 2) 。
来源：中华针灸电子杂志 作者：张京瑜 冀来喜