条口透承山针刺配合局部活动治疗肩周炎的疗效观察
肩周炎是临床常见病、多发病，又称冻结肩， 40~60 岁的女性多发，但男性的预后更差 ［1］ 。肩周炎 的发病率为 2%~5% ［2］ ，其主要临床表现为肩关节主 动和被动活动功能受限， X 线下盂肱关节除可能出现 骨质疏松和钙化性肌腱炎外无其他明显异常 ［3］ 。 西医 主要有保守治疗和手术治疗，治疗方法局限。 近 30 年的文献资料显示条口透承山治疗肩周炎 疗效显著， 《针灸治疗肩周炎》 ［4］ 中要求： “凡在远端 穴位行针时，均令患者活动肩部” 。本研究对针刺时 肩部活动在肩周炎治疗中的疗效进行分析， 现将结果 报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
病例均为 2017 年 3 月至 2018 年 1 月南京中医药 大学国医堂门诊诊断为肩周炎的患者，共 60 例，依 据患者进入研究的时间顺序编号， 采用随机数字表将 编号随机分为两组， 分别是针刺配合运动组 （动针组） 30 例，针刺组 30 例。60 例患者资料完整无脱落，研 究中未有不良事件发生。两组患者在年龄、性别、病 程等方面比较差异无统计学意义 （均 P ＞0.05） ， 具有 可比性，详见表 1。
1.2 诊断标准
（1）中医诊断标准
根据国家中医药管理局 1994 年颁布的《中医病 证诊断疗效标准》 ［5］ 制定。①慢性劳损，外伤筋骨， 气血不足复感受风寒湿邪所致；②好发年龄在 50 岁 左右，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于 体力劳动者，多为慢性发病；③肩周疼痛，以夜间为 甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障 碍；④肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外 展功能受限明显，出现典型的“扛肩”现象；⑤X 线 检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。
（2）西医诊断标准 根据人民卫生出版社 2004 年出版的《骨科诊疗 常规》 ［6］ 制定。①发病缓慢，病程较长；②肩部隐痛 或剧痛，疼痛可放射至颈部或上臂，夜间疼痛加重， 甚至夜不能眠；③检查可见肩部肌肉萎缩，在结节间 沟、大结节、肩峰下滑囊、肩胛骨内角、冈下窝等处 有压痛，肩关节主动与被动活动受限，尤以外展、外 旋受限明显；④肩关节 X 线片检查，一般无特殊变 化，有时可见局部骨质疏松、大结节密度增高等。
1.3 纳入标准
①年龄 40~75 岁； ②诊断符合 《中医病证诊断疗 效标准》和《骨科诊疗常规》中的肩周炎诊断标准； ③主动或被动的肩关节活动受限制； ④患者在 3 个活 动方向上至少下降 20%的被动活动范围； ⑤肩峰下撞 击注射试验阴性； ⑥病程 6 周~6 个月； ⑦6 周内除止 痛剂外未进行其他治疗；⑧签署知情同意书。
1.4 排除标准
①具有血液、感染、内分泌、神经和癌症病史或 严重的骨质疏松、心血管疾病、肝脏和肾脏疾病者； ②神经根型颈椎病、骨折、脱臼、肩袖撕裂者；③具 有肩关节手术史者；④肩胛上神经卡压综合征、肩- 手综合征、胸廓出口综合征、臂丛神经炎等周围神经 疾病引起肩痛者；⑤X 线片显示肩关节不正常。
2 治疗方法
2.1 针刺组
取穴：健侧条口、承山。操作：患者取坐位，选 用 0.25 mm×75 mm 毫针，75%乙醇棉球常规消毒， 透刺健侧条口穴，针尖朝向承山穴捻进 50~65 mm， 达承山穴位之皮下，大幅度提插捻转，使患者产生 酸麻胀重等强烈针感，留针 15 min。隔天治疗 1 次， 5 次为一疗程，共治疗 2 个疗程。
2.2 动针组
取穴、针具、针刺方法同针刺组。留针期间嘱患 者配合患侧肩关节主动活动训练， 分别行上举、 内收、 外展、前屈、后伸、内旋、外旋 7 个动作各 3 次，每个 动作以患者能忍受为度，10 s 完成一个动作，5 min 做 完。隔天治疗 1 次，5 次为一疗程，共治疗 2 个疗程。
3 疗效观察
3.1 观察指标
（1）活动相关疼痛：患侧肩关节活动至某一位 置感觉最痛时，在第 1 次治疗前后、第 2 次治疗前及 治疗结束让患者对该疼痛进行视觉模拟评分法 （VAS 评分） ，0 分为无痛，1~3 分为中度疼痛，4~6 分为重 度疼痛，7~9 分为中度疼痛，10 为不可忍受的疼痛。 （2）肩关节活动度：采用肩关节活动度评分 （Melle 评分） ， 在治疗前和 2 个疗程结束后对患者肩 关节活动度进行评分，从肩外展、肩中立位外旋、手 到颈椎、手到脊柱、手到嘴 5 个动作来评价肩关节的 活动度,每个动作根据患者的完成情况给予 1~3 分， 病情越重，得分越高。
（3）日常生活能力：采用日常生活评分（ADL 评分） ，在治疗前和 2 个疗程结束后对患者的日常生 活活动的功能状况进行全面而精确的评价， 该标准分 别从穿上衣、梳头、翻衣领、系围裙、使用手纸、擦 对侧腑窝、 系腰带 7 个动作来评价日常生活活动的功 能状况，每个动作根据患者的完成情况给予 1~5 分， 病情越重，得分越高。
3.2 统计学处理
采用 SPSS 24.0 统计软件进行分析，计量资料采 用均数±标准差（ x s ）表示，组间比较采用独立 样本 t 检验，组内比较采用配对样本 t 检验；计数资料 比较采用 χ 2 检验。以 P ＜0.05 为差异有统计学意义。
3.3 治疗结果
（1）两组患者治疗前后各时间点活动相关疼痛 VAS 评分比较 两组治疗前 VAS 评分比较，差异无统计学意义 （ P ＞0.05） ，具有可比性。两组在第 1 次治疗后 VAS 评分较治疗前均降低 （均 P ＜0.05） ， 表明两组都具有 即时止痛效应；两组第 1 次治疗后的 VAS 评分比较 差异无统计学意义（ P ＞0.05） ，表明针刺与动针组在 即时止痛效应方面没有差异。
动针组在第 2 次治疗前 VAS 评分较治疗前降低 （均 P ＜0.05） ， 而针刺组较治疗前差异无统计学意义 （ P ＞0.05） ，表明经过一次治疗后，动针组有持续性 的止痛效应，但针刺组没有；两组在第 2 次治疗前的 VAS 评分比较差异有统计学意义（ P ＜0.05） ，表明动 针组在 1 次治疗后的持续性止痛效应强于针刺组。 两组在治疗结束后VAS评分较治疗前均降低 （均 P ＜0.05） ，表明经过 2 个疗程治疗后，两组都有止痛 效应；两组治疗结束后 VAS 评分比较差异有统计学 意义（ P ＜0.05） ，表明动针组在 2 个疗程治疗后的止 痛效应强于针刺组。见表 2。
表 2 两组肩周炎患者治疗前后
VAS 评分比较 （分， x s ） 组别 例数 治疗前 第 1 次 治疗后 第 2 次 治疗前 治疗 结束后
动针组 30 6.53±1.65 4.70±1.78 1） 4.83±1.41 1）2） 2.30 ±1.12 1） 2）
针刺组 30 6.03±1.94 4.87±1.38 1） 5.93±1.57 4.53±1.36 1）
注：与本组治疗前比较， 1） P ＜0.05；与针刺组同时间点比较， 2） P ＜0.05。
（2）两组患者治疗前后 Melle 评分比较 两组治疗前 Melle 评分比较，差异无统计学意义 （ P ＞0.05） ，具有可比性。两组治疗结束后 Melle 评 分较治疗前均明显较低（均 P ＜0.05） ，表明经过 2 个 疗程治疗后，两组都能改善肩关节的活动度；动针组 治疗结束后 Melle 评分较针刺组降低明显 （ P ＜0.05） ， 表明动针组在 2 个疗程治疗后改善肩关节活动度方 面强于针刺组。见表 3。
（3）两组患者治疗前后 ADL 评分比较 两组治疗前 ADL 评分比较，差异无统计学意义
表 3 两组肩周炎患者治疗前后
Melle 评分比较 （分， x s ） 组别 例数 治疗前 治疗结束后
动针组 30 10.90±1.42 3.50±1.91 1）2）
针刺组 30 10.87±2.49 8.40±2.47 1）
注：与本组治疗前比较， 1） P ＜0.05；与针刺组同时间点比较， 2） P ＜0.05。
表 4 两组肩周炎患者治疗前后
ADL 评分比较 （分， x s ） 组别 例数 治疗前 治疗结束后
动针组 30 27.37±2.14 12.17±3.24 1）2）
针刺组 30 26.93±5.23 21.50±1.74 1）
注：与本组治疗前比较， 1） P ＜0.05；与针刺组同时间点比较， 2） P ＜0.05。
（ P ＞0.05） ，具有可比性。两组治疗结束后 ADL 评 分较治疗前明显降低 （均 P ＜0.05） ， 表明经过 2 个疗 程治疗后，两组都能改善日常生活能力；动针组治疗 结束后 ADL 评分较针刺组降低更明显（ P ＜0.05） ， 表明动针组在 2 个疗程治疗后改善日常生活能力方 面强于针刺组。见表 4。
4 讨论
肩周炎又称冻结肩， 是引起盂肱关节僵硬的粘连 性关节囊炎，以肩关节周围疼痛、各个方向的主动和 （或）被动活动降低为主要表现 ［2］ ，其病理改变主要 是关节囊和周围韧带的慢性炎性反应、纤维化 ［7］ 。在 中医学中属于“肩凝症” “漏肩风”等范畴，风寒湿 三气杂至， 阻滞经脉气血运行， 不通则痛， 痛则不动， 活动减少则进一步加重气血闭阻。 条口透承山远端取 穴治疗肩周炎这一经验被多次报道， 取穴后要求配合 患者活动肩部，如郭长青等 ［8］ 针刺条口穴并配合患 者活动肩关节效果显著。
对于针刺与运动在肩周炎治疗过程中的关系， 黄 龙祥等 ［9］ 追溯条口透承山的源头发现该针方最初的 主治病症是腰痛， 其成为治疗肩周炎的特选方系出偶 然。对于误传针方却疗效显著这一现象，一系列针刺 麻醉及经皮神经电刺激疗法表明邻近痛源的穴位在 低强度电针刺激下表现出特异的镇痛作用， 而远离痛 源的穴位效果则不明显； 邻近和远离痛源的穴位在高 强度电针刺激下都可以表现出广泛的镇痛作用 ［10 - 11］ 。
本研究发现条口透承山有即时止痛效应， 但缓解 疼痛持续性不佳，而配合活动可以增加其持续性。回 想 20 世纪形成以治疗疼痛见长的“运动针法” ，其基 本操作是通过针刺提高痛阈缓解疼痛， 使得活动患部 成为可能，而活动患部才是持久缓解疼痛的决定因 素 ［12 - 14］ 。现代医学中的“运动皮层刺激疗法”通过刺 激脑运动皮质治疗顽固性疼痛效果显著 ［15］ 。Nguyen 等 ［16］ 发现运动皮质刺激疗法能够显著缓解中枢性神 经疼痛。 Senapati 等 ［17］ 研究发现使用电刺激大鼠运动 皮质能够抑制其脊髓背侧角神经元对于机械刺激的 回应。 运动皮层刺激疗法为运动缓解疼痛提供了坚实 有力的科学依据。 此外， 相关研究 ［18 - 19］ 显示运动能够 促进内源性阿片肽的释放。 Sparling 等 ［20］ 发现中等强 度运动缓解疼痛是因为激活了内源性大麻系统， Heyman 等 ［21］ 研究表明， 高强度的运动使得外周循环 中的内源性大麻素增加， 而大麻素可以抑制脊髓背角 的 C 神经元从而止痛。
在本次研究中，条口透承山本就针感强烈，再加 上强刺激手法，能够产生即时而广泛的镇痛效应，而 活动肩关节本身可以加强镇痛的效应和持续性， 同时 松解粘连扩大关节活动范围。 但为何不配合肩关节活 动在长期治疗上也能改善肩关节疼痛， 笔者认为虽然 在研究中控制该组患者不运动， 但是在针刺后验证疗 效和随后的日常生活中均不可避免会活动肩关节， 且 由于针刺的即时止痛性会使肩关节活动更加轻松， 只 不过不如动针组中的活动那么周密而规范， 因此最终 也能改善肩关节的疼痛、活动度及生活能力。 综上所述，针刺条口透承山具有即时止痛效应， 使得患者能够更轻松地活动肩关节， 运动本身在治疗 肩周炎中起到了极其重要的作用， 运动才是条口透承 山疗效的保证。
来源：中国针灸 作者：徐森磊 张宏如 顾一煌