颞下颌关节紊乱是面部口腔疾病中较为多见的一种疾病[1], 关节区疼痛、张口受限及关节弹响为其三大主要临床表现。此病的发生一般单侧发病多见, 亦可见于双侧发病。多发于20～30岁的中青年患者。相关流行病学数据表明, 约20%以上的人患有此病[2]。目前, 西医对颞下颌关节紊乱的病因病机尚未明确, 一般以保守治疗为主, 严重情况需行手术治疗[3]。手术具有一定疗效, 张善勇等对146例颞下颌关节紊乱患者行关节镜下复位固定术, 92.47%的患者自主感觉较前明显改善, 但长期稳定性仍待进一步证明[4]。受国内针灸著名学者左长波教授“调气、调血、调经筋、治神”的治病理念的影响, 在跟师学习过程中, 笔者发现颞下颌关节紊乱病患者普遍在颞下颌关节处及其附近有相应的病理反应点, 用手指细心触摸可摸到一圆形或条索状结节, 临床上颞和关节紊乱患者通过运用解结针法配合艾灸治疗, 患者症状均可得到明显改善, 遂整理成文, 供同道批评与指正。
1 病因病机
中医学无“颞下颌关节紊乱”这一疾病的论述, 中医学根据其典型的症状“关节疼痛”“活动障碍”将其归属于“筋伤”的范畴[5]。西医目前虽对其病因病机没有完全的认识, 但大部分学者普遍认为, 关节创伤、咀嚼硬物、寒冷刺激、局部炎症、颞下颌关节周围肌肉过度兴奋或抑制以及精神因素、咬颌因素及健康不良等多因素重叠均可导致颞下颌关节紊乱的发生[6]。《素问·痹论》记载:“风寒湿三气杂至, 合而为痹”。中医学认为, 该病多因卫气虚弱、腠理空虚、面部感寒夹湿, 导致面部经筋受损, 筋急挛缩, 筋脉受阻, 不通则痛, 活动受限所致。国家级名老中医蔡圣朝也认为关节、周围肌肉软组织的疼痛及张口受限无非有两种情况, 一则“不通则痛”, 外邪于机体的气血不足, 营卫不固时乘虚而入, 导致气滞血瘀, 经络痹阻不通, 此谓“不通则痛”, 二则“不荣则痛”, 即气血亏虚, 经脉失于濡养而出现的疼痛, 蔡老擅长用温针灸结合隔姜灸治疗此类疾病[7]。但是, 笔者通过长期跟诊, 发现临床上大部分颞下颌关节紊乱发病均为体质虚弱, 外感风寒诱发而此病。现代人生活起居失常, 经常熬夜、暴饮暴食等不良习惯极其容易大伤阳气, 此时人体气血虚弱, 腠理空虚, 卫外不固, 风、寒、湿等邪气极易乘虚而入。邪气壅聚, 故常可在颞下颌关节处, 相当于“下关穴”附近常可找到相关病理反应点, 急者治其标, 故临床上治疗颞下颌关节紊乱病当以疏通经脉、祛除邪气为主的治疗原则, 解结针法可加强疏通经络之效, 艾灸可增强温经散寒之功, 二者配合运用, 祛邪力度更为全面而通透, 可快速有效缓解颞下颌关节疼痛并恢复关节活动度。
2 治疗特色
2.1 解结针法以散结
一般来说, 人体气血虚弱、腠理空虚、卫外不固, 则易不慎感寒, 常在“下关穴”附件出现病理反应点, 通过手指触摸都可摸到一小段条索状结节, 此谓“结”, 邪气壅塞, 经筋病损, 此时可考虑使用“解结针法”局部处理, 解结针法是董氏针灸的常用针法, 其理论基础来源于经筋刺法, 通过对手下摸到的“结”进行松解粘连, 可起到疏通经络、清除瘀滞的目的。经络通畅则气血流通无阻, 正所谓《灵枢·经脉》云:“脉道以通, 血气乃行”。早在《灵枢·刺节真邪》中记载:“一经上实下虚而不通者, 此必有横络盛加于大经, 令之不通, 视而泻之, 此所谓解结也”, 亦提到:“善行水者, 不能往冰, 善穿地者, 不能凿冻, 善用针者, 亦不能取四厥, 血脉凝结, 坚搏不往来者, 亦未可即柔。故行水者必待天温冰释, 穿地者, 必待冻解, 而水可行、地可穿也。人脉犹是也。治厥者, 必先熨调和其经, 掌与腋, 肘与脚, 项与脊以调之, 火气已通, 血脉乃行。然后视其病, 脉淖泽者刺而平之;坚紧者破而散之, 气下乃止。此所谓以解结者也”。这段文字的记载提到了解结针法的运用离不开辨证施治的思想方针, 故在使用解结针法时应在辨证基础上实施。当经筋发生病理变化时, 可直接堵塞经脉, 也可因外感风寒而阻塞经络, 从而影响气血运行, 引起相关症状[8]。
解结操作:采用华佗牌0.35 mm×40 mm毫针, 取穴:下关穴行解结针法。解结针法具体操作方法:患者取坐位或平卧位, 医者双手对比触摸两侧面颊下关穴附近, 仔细体会手下不同的感觉, 寻找圆形、条状结节, 按压结节处患者可感觉明显酸胀疼痛不适, 局部用碘伏严格消毒, 左手拇指固定于结节下方, 预防解结过程结节滑脱, 右手持针, 于结节结节中央处垂直进针迅速破皮, 缓慢进针, 当针下有刺中包膜感时快速刺破, 一般以针下抽动感效果最佳, 出现针下抽动即可立即出针, 抽动不明显患者可留针加强针感。
2.2 雀啄灸法以散寒
临床上仅仅通过解结针法治疗此类疾病往往短期内效果较好, 但极易反复, 大部分往往是驱邪未尽的缘故。《阴阳十一脉灸经》和《足臂十一脉灸经》中早有关于灸法治疗的记载。《灵枢·官能》中:“针所不为, 灸之所宜”, 也体现了除了针刺, 灸法也具有其独特的治疗特色。在解结经络通畅的基础上, 使用灸法, 通过灸法的渗透作用直达病所, 可达到温经散寒的目的。
灸法操作:解结完之后, 嘱患者取坐位, 或卧位, 注意避免烫伤, 点燃1根清艾条, 对准病理反应点进行施灸, 一上一下如雀啄食一样, 1周灸3～4次, 每次灸2～5 min, 以局部皮肤潮红无灼痛感为宜。
2.3 注意事项
解结针法属于相对较强的一种刺激疗法, 使用该法时应注意了解面部解剖结构, 操作时避免刺伤相应神经、血管。施灸时注意避免烫伤, 局部皮肤有溃疡伤口时避免施灸, 注意保持伤口清洁, 谨防感染。
3 病案举隅
刘某, 女, 53岁, 2017年5月15日就诊。患者主诉“左侧颞颌关节疼痛半弹响半年, 加重3天”前来就诊, 患者自诉半年前无明显诱因开始出现左侧颞颌关节处疼痛不适, 伴有张口时关节弹响, 张口活动受限进行性加重, 完善X片未见异常, 平素易感冒, 自服消炎药 (具体不详) 症状未见明显改善, 局部热敷疼痛可缓解, 3天前天气变化, 诉受凉后疼痛加重, 遂来我院就诊, 入院时局部皮肤无红肿, 纳眠可, 二便调, 舌淡红, 苔薄白, 脉沉细。体查:左侧面部下关穴附近、咀嚼肌附着处有明显压痛, 张口时关节弹响明显。诊断:左侧颞下颌关节紊乱病。处理:面部咀嚼肌附着处行解结针法配合雀啄灸。以上治疗1周3次, 第1次治疗后疼痛明显缓解, 弹响改善, 4周后症状均较前明显改善。随访半年未再复发。
按语:四诊合参, 该患者素体本虚, 风寒乘虚而入, 寒性收引凝滞, 邪气壅聚于颞颌关节附近, 经络气血不通则痛而诱发本病。通过局部解结可疏通经络, 以达到使邪有出路的目的, 艾灸具有温经散寒的作用, 其产生的热效应可直达病所, 二者配合使用, 有异曲同工之妙。以上治疗从疾病的病因病机入手, 可起到散寒止痛、促进关节活动恢复的作用, 但是颞下颌关节紊乱一旦患者免疫力下降, 不慎感寒则易复发, 故嘱患者平时加强锻炼身体以巩固疗效, 避免再发。
4 结语
左常波教授是左氏针法的创始人, 其提出的解结针法对慢性无菌性炎症有防止粘连、消肿止痛的作用, 同时具有改善局部循环、促进新陈代谢及炎症吸收的作用。配合艾灸疗法可起到温通经络、散寒止痛的作用, 经临床实践解结针法配合艾灸疗法治疗颞下颌关节紊乱具有良好临床疗效, 可以促进关节活动度的恢复。而且这两种治疗方案安全性高, 不但疗效突出, 而且痛苦小, 治疗时间短, 为广大患者所接受, 为颞下颌关节紊乱治疗提供了一种新的治疗方法, 值得临床推广。但解结针法手法较普通针刺强烈, 操作前主要熟悉掌握面部解剖, 避免损伤相应血管神经, 艾灸时注意询问患者感受, 切勿烫伤患者。
参考文献
[1]马绪臣, 张震康.颞下颌关节紊乱病的命名、诊断分类及治疗原则[J].中华口腔医学杂志, 2002, 37 (4) :241-243.
[2]Hedenberg MB, Ernberg M, Kopp S, et al.Presence of orofacial pain and tempormandibular disorder in fibromyalgia[J].A study by Questionnaire Swed, 1993, 23 (5) :185.
[3]谢榜昆, 刘四斌, 梁碧玲, 等.颞下颌关节紊乱综合征的MRI诊断价值[J].临床放射学杂志, 2000, 19 (10) :608-612.
[4]张善勇, 杨驰, 蔡协艺, 等.颞下颌关节镜下盘复位固定术的疗效评价[J].中国口腔颌面外科杂志, 2012, 10 (1) :47-52.
[5]岑经途.针刺运动疗法结合火针治疗颞下颌关节紊乱病的临床研究[D].广州:广州中医药大学, 2016.
[6]周超, 顾非, 王炜.影像学测量在颞下颌关节紊乱病治疗与评价中的应用[J].中国医药导报, 2014, 11 (13) :157-160.
[7]王明明, 代飞, 吴静, 等.蔡圣朝针灸治疗颞下颌关节功能紊乱病经验[J].山西中医, 2017, 33 (5) :4-5.
[8]陈佳胜.解结针法治疗失眠例析[J].中国民间疗法, 2015, 23 (9) :16.
来源：针灸临床杂志 作者：王石柳 米建平 余焯燊