近5年针灸治疗膝骨性关节炎的临床研究进展
膝骨性关节炎 (Knee osteoarthritis, KOA) 又称为退行性膝关节炎、增生性膝关节炎, 是临床中骨关节炎起病最常见的类型。本病指由于膝关节软骨原发或继发性改变, 累及关节内滑膜、骨质等, 从而引起膝关节疼痛、功能活动受限, 是一种常见的慢性疾病[1]。该病多见于中老年人及体力劳动者, 发病率随年龄增长而升高, 有调查显示我国65岁以上人群发病率则高达90%[2]。该病属中医“骨痹”“膝痹”范畴, 正如《素问·痹论》中曰:“风寒湿三气杂至, 合而为痹也”。治疗上, 西医主要采用药物保守治疗、关节腔注射及关节镜手术治疗的方法[3], 但药物所带来的副作用和手术的风险[4,5]成为其推广的瓶颈。骨关节炎是世界卫生组织发布的适用于针灸疗法的优势病种之一, 国内外大量临床及实验研究表明[6], 针灸治疗本病既可避免口服药物带来的副作用, 又可规避手术风险, 且临床疗效满意, 故针灸逐渐在治疗膝骨性关节炎上占据越来越重要的地位。当前, 我国正缓慢步入老龄化社会, 患有膝骨性关节炎人群数量逐年攀升[7], 针灸临床将面对大量患者的诊治需求, 现将近5年针灸治疗KOA研究近况综述如下, 望对临床工作者有所帮助。
1 传统毫针刺法
《灵枢·九针十二原》言:“欲以微针通其经脉, 调其血气, 荣其逆顺出入之会”。通过针刺, 能达到祛邪气补正气、通经络调阴阳的目的。
1.1 常规取穴法
张世来等[8]认为针灸是中医辨证祛邪的常用疗法, 治疗本病采用行气逐瘀、祛邪除痹兼顾补脾益肾之法, 治疗膝骨关节炎患者28例, 给予针刺, 患者仰卧, 取膻中、气海、足三里、中院、血海和内外膝眼等穴, 常规消毒后以10 mm毫针进行针刺, 并在膻中、气海、中脘及足三里穴行捻转补法, 血海行捻转泻法, 余平补平泻。治疗2个疗程后得出结论, 认为膝骨性关节炎的针刺疗法较口服非甾体抗炎药更优。曹锐等[9]取穴内外膝眼、梁丘、血海、阳陵泉、阴陵泉和曲泉等穴, 治疗后发现针刺有助于改善KOA患者膝关节功能活动。Xu L[10]将160例KOA患者随机分成两组, 治疗组常规针刺, 对照组口服西药。结论:针刺治疗KOA疗效满意无副作用, 远期疗效优于西药组。
1.2 特殊经验取穴法
刘康等[11]认为, 内关与太冲一升一降, 一气一血, 相互为用, 可共同起到调理气血、平衡阴阳的作用, 故将44例患者分为内关太冲组与常规组。内关太冲组针刺健侧内关, 患侧太冲 (双侧患病则取两侧内关、太冲穴) , 常规组针刺患侧内外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、足三里和梁丘等穴。结论:针灸治疗膝骨性关节炎只取内关、太冲穴, 与常规取穴比较疗效相当但便捷有效。孙奎等[12]采用魏氏三辨取穴法治疗KOA患者, 临床取穴遵辨病、辨证、辨经, 每次选用主穴和2～3个配穴进行针刺, 与口服西药组相比较, 认为针灸疗法虽早期起效较慢, 但远期疗效满意。马磊等[13]对治疗组30名膝骨关节炎患者针刺太溪、太冲、太白加常规局部取穴, 认为在局部取穴基础上针刺太冲、太溪、太白治疗KOA具有一定疗效。
2 灸法
灸法可借其温热透达之效, 温通经脉, 扶正祛邪, 是一种防病治病的外治法。黄开云等[14]认为, 温针灸治疗膝骨性关节炎具有缓解疼痛、保护关节等优点, 采用温针灸法治疗241例患者, 通过在鹤顶及双膝眼三穴施以温针灸, 程度以局部皮肤深度潮红而不起水泡为度, 总有效率97.93%。邓镜明等[15]将70例患者随机分为西药治疗组及隔盐灸组各35例, 西药治疗组口服芬必得, 隔盐灸组选取内外膝眼、曲泉、鹤顶、膝阳关及阿是穴轮流施以隔盐灸, 治疗后总有效率隔盐灸组为91.43%, 西药组为74.29%。结论:应用隔盐灸疗法治疗KOA优于西药组。陈荷光[16]认为, 本病因患者素体阳气不足、腠理不密, 外邪乘虚侵袭膝关节, 使关节局部经脉气血痹阻不通而发病, 在三伏天将发泡灸应用于治疗膝骨关节炎, 将病人分为发泡组、温针组和西药组, 治疗结束后随访3个月, 发泡组总有效率为100%, 优于其他两组。
3 特殊针具刺法
3.1 三棱针刺血疗法
三棱针刺血疗法是指用三棱针刺破腧穴或局部血络, 放出少量或大量血液、液体以防治疾病的一种方法。皮书高等[17]采用微波照射患肢膝部, 同时取穴足三里、血海、肝俞、肾俞、阴陵泉、阳陵泉和阿是穴等点刺放血, 优良率75%。郝明等[18]认为本病是由肝脾肾亏虚, 痰滞经络关节, 气血运行不畅所致, 故采用三棱针点刺法, 治疗组在口服硫酸氨基葡萄糖胶囊基础上行三棱针点刺委中放少量血液, 总有效率95.45%。
3.2 火针疗法
火针疗法是使用特制的金属材质针, 将针烧红以刺激局部皮肤、血络或腧穴, 具有温经散寒、祛腐生新的作用。毛雪文等[19]认为火针有通经驱邪、温阳散寒的作用, 可达到通络止痛之功, 在针刺基础上, 在内膝眼、犊鼻、阿是穴行火针刺法, 深度以刺至骨面为度。结论:火针治疗KOA在改善疼痛方面、治愈率与远期疗效均优于毫针针刺治疗。郑美等[20]采用毫火针疗法, 选用0.35 mm×40 mm的毫针, 在鹤顶、梁丘、足三里、内外膝眼、阳陵泉和阿是穴中每次取1～2穴, 腧穴严格消毒后将针烧红疾刺不留针。结果毫火针组疗效显著好于常规针刺组。张桂波等[21]认为火针可借助温热刺激以增强人体阳气, 鼓舞正气, 温通经脉, 活血行气, 从而达到祛疾除病的目的, 通过火针治疗KOA患者36例, 在犊鼻、内膝眼、血海、梁丘、阳陵泉和阿是穴中每次选取3～5穴, 局部酒精消毒后用烧红的火针疾进疾出, 结果火针组愈显率为66.7%。
3.3 腧穴埋线疗法
埋线疗法指将特制的可吸收缝合线埋入腧穴或局部, 通过持续刺激以治疗疾病的方法。张玉飞等[22]治疗30例KOA患者, 选取阿是穴、犊鼻、鹤顶、内膝眼、梁丘、阴陵泉、委中和阳陵泉, 碘伏严格消毒后将1 cm4-0号羊肠线埋入以上腧穴, 治疗后总有效率约为86.7%。杨才德等[23]治疗本病患者30例, 取大杼、膈俞、膻中、阳陵泉, 严格消毒后将线体埋入腧穴, 总有效率上观察组为90%, 结论:埋线医治KOA具有较好疗效。
3.4 穴位注射疗法
穴位注射疗法是指将某些中西药药物注射入腧穴或局部肌肉以治疗疾患的方法。高志成等[24]认为膝眼穴位注射臭氧治疗KOA, 可明显提高临床疗效, 缓解疼痛, 且无创伤, 不易发生感染, 值得临床推广应用。治疗膝骨性关节炎时, 取穴外膝眼, 严格消毒后注射用医用臭氧, 总有效率为96.67%。王海丹[25]等治疗本病40例, 在经验阿是穴处注射雪莲注射液与利多卡因注射液混合液, 经3个疗程后有效率达90%。彭志华[26]将80例膝KOA患者随机分为治疗组和对照组, 治疗组在腧穴处采用灯盏细辛注射液注射, 对照组予透明酸钠关节腔注射治疗, 疗程结束后治疗组总有效率为85.0%, 对照组为87.5%, 认为灯盏细辛注射液能较好改善膝关节症状。
3.5 针刀疗法
针刀疗法指用针刀对病变局部施以切割、剥离等刺激, 改善肌肉痉挛, 松解黏连, 以防治疾患的治疗方法。王兴昌[27]治疗50例KOA患者, 在仰卧屈膝位下选取局部四点, 严格消毒后进行浸润麻醉, 持4号针刀对以上四点疏通剥离, 结果显效率为56%, 总有效率100%。张新娟[28]认为小针刀结合了针与刀的双重治疗作用, 通过针刺刺激经络, 改善气血运行, 达到“通则不痛”的目的, 并且通过刀的铲拨、松解等手法, 使病患局部的粘连获得松解, 消除局部无菌性炎症, 从而达到治疗的目的。治疗KOA时取局部痛点, 在局部麻醉下选取3～5个点操作, 对照组采用针灸治疗, 针刺内膝眼、犊鼻、鹤顶、梁丘、足三里、阴陵泉、委中和阳陵泉, 治疗3周后实验组评分全部优于对照组。结论:针刀在治疗KOA上较普通针刺疗法有优势。
4 综合疗法
综合疗法是指采用针灸中几种疗法或者针灸中的一种或多种疗法配合其他中医疗法, 或中西医结合的方法。翁仙明等[29]认为耳穴贴压疗法具有疏通经络、运行气血的作用;针刺腕关节及踝关节附近的皮肤可以调整脏腑和经络的功能;药罐疗法是中医外治法中的一种, 可以起到行气活血及消肿止痛等作用。结合3种方法治疗54例经确诊为KOA的患者, 采用耳针穴取患侧膝穴、皮质下穴、神门穴及交感穴, 腕踝针穴取患侧下4区, 药罐穴取阳陵泉、犊鼻、足三里穴、内膝眼穴、鹤顶穴及阿是穴的联合疗法, 治疗3个月后获得随访病人在WOMAC、VAS评分均降低, KSS评分增高。结论:耳穴疗法联合腕踝针及药罐治疗膝骨性关节炎具有良好疗效。郑晓斌等[30]认为KOA的起病和临床表现与肌肉的功能异常具有明显的相关性, 通过研究发现, 肌肉软弱是其病理进展中的一个重要环节。故将100例膝骨关节炎患者随机分为治疗组与对照组, 治疗组通过推拿手法配合温针灸, 每日1次, 改善膝关节肌力平衡, 对照组给予口服双氯芬酸钠缓释片, 治疗后依据疗效评价指标得出结论, 推拿手法配合温针灸能明显改善KOA患者症状与体征。郑剑南等[31]以口服独活寄生汤配合膝关节功能锻炼疗法, 治疗26例本病患者均取得满意疗效, 且随访1年总有效率仍高达80%以上。
5 讨论
膝骨性关节炎 (KOA) 的发病率、致残率以惊人速度增长, 仅次于心血管疾病而居于第二位[32]。其以疼痛为主要矛盾给中老年人群带来巨大影响[33], 长期疼痛致关节活动受限, 直至废用性萎缩, 严重降低患者生活质量, 给家庭、社会带来巨大负担。中医认为本病病机属风寒湿邪内搏于骨, 本虚标实, 因骨髓空虚邪气乘机侵袭, “不通则痛”。目前, 传统针灸技术在临床镇痛方面显示出了巨大潜力, 大量文献报道从嘌呤信号、脑神经电活动及光成像技术等多方面论证了针灸镇痛机制的科学性[34,35,36]。国内外大量临床及实验研究表明, 针灸疗法已逐渐成为治疗KOA的首选[37]。
针灸诊疗KOA疗效确切, 方法简捷轻便, 无药物副作用, 患者易于接受, 值得推广。从近5年针灸治疗膝骨性关节炎的报道文献可知, 在取用腧穴上, 多以膝关节局部穴位为主, 如犊鼻、内外膝眼、足三里、阳陵泉和阿是穴等;在选用疗法上多种多样, 以温针、电针居多, 常配合中药、推拿等方法, 新式疗法蓬勃发展, 如针刀、穴注、埋线疗法的报道文献逐年增加;在疗效上, 综合疗法常优于单一疗法, 总有效率大多在90%以上。但从搜集的临床报道中分析发现, 仍存在以下不足: (1) 针灸治疗KOA的机理机制有待进一步完善; (2) 临床取穴多依从局部阿是穴, 较为死板单一, 缺乏中医“辨证论治”的思维; (3) 特殊经验取穴与刺法缺乏大样本支持报道; (4) 新式疗法及联合疗法效果满意, 但由于针灸操作的复杂性及个体差异等因素, 尚不能判断最优方案; (5) 针灸治疗KOA的最佳介入时机值得进一步研究; (6) 实验方案设计不够严谨, 未能完全按照循证医学原则进行, 对患者疗效评价指标不统一。以上是针灸临床中亟待克服的问题。故在未来的针灸治疗研究中, 应在数量与质量上强化针灸治疗KOA机理机制的探讨, 探索最优的针灸联合疗法方案, 并以循证医学为指导, 对治疗效果的影响因素进行规范化研究, 为针灸治疗膝骨性关节炎提供新思路与广阔前景。
来源：针灸临床杂志 作者：冯维琪 丁敏