中医外治法治疗膝骨关节炎的研究进展
膝骨关节炎 (knee osteoarthritis, KOA) 是临床的常见病与多发病之一, 以中老年人群多见。根据流行病学显示, 60岁以上老年人有50%患有此病, 70岁以上老年人发病率高达78%[1], 发病率随着年龄增长而逐渐升高。其临床表现多为膝关节红肿、上下楼梯痛、肿胀、积液等, 病情严重者会引起关节畸形, 给患者的正常生活造成严重影响。
1 病因病机
古代医家对此病有一定程度的了解与认识, 主要归于正气不足、外邪侵袭。由于人体正气不足, 体表失于固守, 外感风寒湿邪乘机侵入人体, 流注于四肢经络关节, 使经络闭阻, 导致气血瘀滞不行, 不通则痛, 故发为痹证。《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至, 合而为痹。”“痹是骨重, 在于脉则血凝不流, 在于筋则屈不伸, 在于肉而不仁, 在于皮则寒。”2015年版《膝骨关节炎中医诊疗专家共识》将其分为气滞血瘀、寒湿痹阻、肝肾亏虚、气血虚弱4个证型[2]。现代医学认为是因遗传因素、生物力学因素、年龄和性别影响、肥胖、关节损伤、自身免疫及骨内高压而诱发的人体生理上的退行性变化, 包括关节软骨的剥脱损伤、骨质增生、半月板损伤、滑膜炎等一系列改变[3]。
2 中医外治
2.1 针灸治疗
针灸是一种中国特有的治疗疾病的方法, 是一种“内病外治”的独特疗法, 具有适应证广、操作简便、疗效显著、成本低、不良反应少的特点, 具有调和阴阳、疏通经络、扶正祛邪的作用。研究表明, 针灸能改善血液流变学和局部微循环, 调节炎性介质表达, 改善膝关节功能, 修复关节软骨, 调控KOA相关的基因表达及神经传导通路的作用[4,5]。在研究相关选穴配伍规律中, 主穴选取犊鼻、阴陵泉、鹤顶、内膝眼, 配伍血海、梁丘、阳陵泉、足三里、阿是穴, 临床治疗KOA疗效显著[6,7]。临床施治方法还包括毫针、温针、灸法、电针等。张必萌等[8]以长针透刺治疗KOA患者32例, 取穴分别为犊鼻内、膝眼、阳陵泉及阴陵泉, 并以口服西药美洛昔康片作为对照, 结果发现针刺组有效率明显高于对照组。左朝[9]将120例KOA患者平均分为对照组和治疗组, 对照组采取玻璃酸钠关节腔内注射治疗, 治疗组在对照组治疗基础上加温针灸治疗, 结果表明治疗组总有效率为92%, 明显高于对照组的78%, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。刚嘉鸿等[10]将90例KOA患者随机平均分为电针组和美洛昔康组, 两组治疗2周后行股直肌肌张力测定, 结果表明电针和美洛昔康均能有效治疗KOA, 且电针改善股直肌张力、恢复膝关节内生物力学平衡的疗效优于美洛昔康。
2.2 中药离子导入
中药离子导入法是利用直流电将药物离子通过皮肤、穴位、病灶或黏膜导入人体的一种外治法。直流电中药离子导入法不改变中药原本的药性, 不损伤胃肠消化系统, 有局部起效快、疗效好的特点, 具有良好的适用性及发展前景。该疗法通过电离出中药中的离子成分, 在电磁场的作用下将中药离子通过皮肤导入皮下组织和关节腔内, 从而转入病灶。中药离子导入法发挥了直流电与药物的双重功效, 能改善局部血液循环及周围微环境, 改变细胞膜的通透性, 促进炎症介质吸收, 修复损伤的骨组织[11]。盛太平等[12]对75例KOA患者采用自制舒筋止疼液中频离子导入治疗, 并于治疗前和治疗后第24周进行影像学检查, 治疗后关节滑膜肿胀减轻, 关节腔积液量明显减少, 软骨形态较规则, 软骨下骨质水肿明显减轻。陆国强等[13]对80例KOA患者予以自拟中药方 (药物组成为当归、赤芍、威灵仙、仙灵脾、透骨草、羌活、独活、防风、刘寄奴、延胡索、桂枝、细辛、苍术、红花、木香) 离子导入法治疗, 治疗后治愈8例, 显效29例, 有效36例, 无效7例, 总有效率为91.2%, 且治疗后疼痛缓解及关节活动度明显改善。卢心宇[14]应用中药离子导入法 (药物组成为川乌、乳香、红花、没药、杜仲、川芎等) 治疗33例KOA, 并分别与单纯醋离子导入治疗34例、扶他林乳剂外用治疗35例进行对照观察, 结果显示:中药离子导入法的临床效果优于其他两组 (P<0.05) , 在短期膝关节功能恢复方面有明显效果。
2.3 针刀治疗
小针刀疗法是一种新兴的闭合性松解术, 其特点是操作简单, 对人体无不良反应, 治疗时间短, 起效快。小针刀在治疗KOA中, 能松解关节中粘连的组织, 降低骨内压, 从而恢复生物力学平衡, 还能降低关节液中白细胞介素-1 (IL-1) 、肿瘤坏死因子 (TNF-α) 等炎症介质的含量, 抑制疼痛信号传导, 减轻炎症反应, 改善局部微循环, 增强受损组织的修复能力[15,16]。仲安[17]用针刀治疗KOA患者50例, 比较治疗前后膝关节疼痛和周长的变化, 并在治疗前后进行超声检查。结果:治疗后, 总有效率为82.0%, 疼痛视觉模拟评分 (VAS) 显著降低 (P<0.05) , 滑膜厚度减少 (P<0.05) , 关节积液量减少 (P<0.05) , 膝关节周长减少 (P<0.05) 。苏鸿年[18]将116例顽固性KOA患者平均分为复合组和单一组, 复合组采用针刀加药物治疗, 单一组仅用药物治疗, 观察并比较两组治疗效果及骨性关节炎指数 (WOMAC) 评分变化。结果:复合组的有效率为93.10%, 远高于单一组的79.31% (P<0.05) , 治疗前两组WOMAC评分无统计学意义 (P>0.05) , 治疗后1、3、6个月复合组评分均明显高于单一组, 同时还能缓解患者疼痛, 效果显著。曹振武等[19]将60例KOA患者分为治疗组与对照组, 每组30例, 治疗组采用针刀联合封闭治疗, 对照组采用单一封闭治疗, 比较两组临床疗效。结果:治疗组总有效率为93.30%, 对照组总有效率为76.70%, 治疗组疗效高于对照组 (P<0.05) 。
2.4 推拿治疗
《黄帝内经》曰:“经络不通, 病生于不仁, 治之以按摩。”说明按摩有疏通经络的作用。推拿按摩手法在治疗KOA中, 通过力学刺激可抑制炎性细胞因子、氧自由基及整合素分泌, 改善软骨组织代谢及局部微循环, 从而修复软骨组织, 达到抗炎镇痛的目的[20]。刘顺超等[21]将140例KOA患者平均分为治疗组和对照组。对照组予塞来昔布口服, 治疗组予推拿治疗。观察两组临床疗效及美国特种外科医院膝关节评分 (HSS) 变化情况。结果:治疗组、对照组总有效率分别为90.0%、78.6%;治疗后, 两组患者膝关节疼痛、耐受度、活动度积分较治疗前均明显增加 (P<0.05) , 治疗组膝关节耐受度、活动度积分增加幅度高于对照组 (P<0.05) 。何天翔等[22]将66例KOA患者随机分为治疗组和对照组各33例, 治疗组采用曹仁发教授特色理筋整骨推拿手法, 对照组给予塞来昔布胶囊口服治疗, 治疗4个疗程后评定疗效。结果:治疗组愈显率为87.89%, 显著高于对照组的60.61% (P<0.01) , 治疗组VAS、JOA评分改善程度均显著优于对照组 (P<0.05) 。
2.5熏洗疗法
临床应用熏洗疗法治疗KOA, 能起到高温加速局部血液循环, 扩张毛细血管, 促进炎症介质吸收, 从而缓解疼痛, 达到修复损伤组织的目的[23]。陈海鹏等[24]将60例KOA患者随机平均分为治疗组和对照组, 治疗组予膝痛消熏洗方中药外洗, 对照组予扶他林乳膏剂外用。结果:治疗组与对照组的总有效率分别为90.00%和83.33%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。丁清和等[25]将112例KOA患者随机分为治疗组与对照组, 治疗组予骨十方外洗, 对照组予关节腔内注射玻璃酸钠。结果:治疗组优良率为79.4%, 对照组优良率为59.6%, 治疗组的临床疗效明显优于对照组 (P<0.05) 。赵志强等[26]将100例KOA患者随机分为治疗组和对照组, 两组均给予推拿治疗。对照组50例在此基础上给予狗皮膏贴敷, 治疗组50例在此基础上给予自拟中药熏蒸方 (药物组成为乳香、没药、红花、土鳖虫、地龙、三棱、莪术、威灵仙、伸筋草、乌梅、葛根、白芷、透骨草、生川乌、生草乌、延胡索、皂角刺、冰片) 治疗, 治疗2个疗程后评定疗效。结果:治疗组治疗后各症状、体征积分均优于对照组 (P<0.05) 。
2.6 中医外敷
外敷疗法包括穴位贴敷、单纯中药外敷及熨烫等方式, 运用中药归经原则, 以气味具厚的药物率领群药, 开结行滞, 直达病灶。刘爱军[27]将134例KOA患者分成治疗组和对照组各74例, 治疗组采用穴位贴敷治疗, 对照组采用玻璃酸钠膝关节腔内注射治疗, 治疗后治疗组VAS评分降幅优于对照组 (P<0.05) 。丁燕等[28]将60例KOA患者随机平均分为治疗组和对照组, 治疗组采用针刺联合穴位贴敷治疗, 对照组采用单纯针刺疗法。结果:治疗组总有效率为93.3%, 对照组总有效率为83.3%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。邹忠等[29]将200例KOA患者分为治疗组与对照组, 每组100例, 对照组采用西药扶他林乳胶剂外治, 治疗组采用中药穴位敷贴治疗, 疗程1个月。结果:治疗后两组WOMAC量表疼痛、僵硬、进行日常活动的难度等积分及量表总分均较治疗前下降, VAS评分较治疗前下降, 治疗组总有效率为96.00%, 对照组总有效率为50.00%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3 小结
KOA作为老年人常见疾病之一, 严重影响老年人的正常生活。现阶段临床治疗KOA以口服西药为主, 主要为阿片类镇痛药及非甾体类抗炎药, 但容易引起成瘾性、胃肠道损伤及神经系统毒性等不良反应, 严重者行关节置换手术治疗, 但存在使用年限较短, 容易出现关节松动、磨损、移位等不良反应, 且手术所需费用及心理负担往往较大。中医外治法有疗效高、低风险、费用高、对人体损伤小等优势, 可被广大患者接受。一般要求多种疗法联合治疗, 将各自优势加以发挥, 综合运用, 将中医外治法运用到更广泛的临床治疗中。
来源：中国民间疗法 作者：谢旻成