改良青龙摆尾针法对膝关节骨性关节炎MMP-3、MMP-9水平的影响及疗效观察
膝关节骨性关节炎 (knee osteoarthritis, KOA) 是一种以膝关节软骨退行性病变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病, 临床以膝关节肿胀、疼痛、僵硬、畸形和功能障碍为主要特征[1]。KOA是中老年人的常见病和多发病, 症状多出现在40岁以后, 女性发病率高于男性, 60岁以上者高达78.50%, 该病的发病率逐年上升, 严重影响患者的生活质量[2]。目前KOA可供选择的治疗方法有多种, 其中非手术治疗是主要治疗和基础治疗的方法, 主要包括西药、中药、针灸、推拿等。研究发现, 多数患者通过保守治疗可使其症状明显改善[3]。针灸作为一种保守的传统治疗手段, 治疗KOA具有简单、方便、安全的优点, 在临床治疗中得以广泛应用[4]。研究发现, 基质金属蛋白酶 (matrix metalloproteinase, MMPs) 在关节软骨的破坏中起着十分重要的作用[5], 其中, 基质金属蛋白酶-3 (MMP-3) 和基质金属蛋白酶-9 (MMP-9) 可通过破坏胶原和蛋白多糖构成的网状结构, 激活间质胶原酶, 促进软骨细胞基质降解, 破坏软骨的拱形结构, 使软骨弹性变差易受降解酶作用而被破坏, 最终破坏关节软骨[6]。笔者临床发现“改良青龙摆尾”针法治疗KOA疗效显著, 并对患者治疗前后膝关节关节液中MMP-3、MMP-9水平进行了对比研究, 现报道如下。
资料
1. 一般资料
选取2016年7月至2017年7月在湖北省中医院针灸科门诊的KOA患者, 共95例。采用随机数字表将患者随机分为两组, 改良青龙摆尾组48例, 采用改良青龙摆尾针刺法;普通针刺组47例, 采用普通常规针刺法。两组患者的一般资料经统计学处理, 差异无统计学意义, 见表1。
表1 两组KOA患者一般资料比较
2. 病例选择
2.1 诊断标准
参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》 (2007年版) [7]: (1) 近1个月内反复膝关节疼痛; (2) X线片 (站立或负重位) 示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和 (或) 囊性变、关节缘骨赘形成; (3) 关节液 (至少2次) 清亮、黏稠, WBC<2 000个/mL; (4) 中老年患者 (≥40岁) ; (5) 晨僵≤3min; (6) 活动时有骨擦音 (感) 。综合临床、实验室及X线检查, 符合 (1) + (2) , 或 (1) + (3) + (5) + (6) , 或 (1) + (4) + (5) + (6) , 可诊断KOA。
2.2 纳入标准
(1) 符合KOA诊断标准; (2) 年龄在40～65岁之间; (3) 自愿签署知情同意书者。
2.3 排除标准
(1) 合并心、脑、肝、肾和造血功能系统等严重疾病者; (2) 在治疗前3个月内接受过针灸治疗的患者; (3) 妊娠或哺乳期妇女、精神病患者; (4) 正在参加其他临床试验的患者; (5) 治疗期间不能配合及坚持治疗者; (6) 并发病影响到关节者, 如牛皮癣、代谢性骨病、膝关节结核或肿瘤、化脓性膝关节炎、急性创伤 (包括膝关节半月板损伤、膝关节侧副韧带损伤、交叉韧带损伤、膝关节创伤性滑膜炎或血肿) 等。
表3 两组患者临床疗效比较[例 (%) ]
注:与普通针刺组比较, **P<0.01。
本研究经过湖北省中医院伦理委员会审查批准实施 (批件号:HBZY2015-C27-01) 。
方法
1.改良青龙摆尾组
采用改良青龙摆尾针法治疗。取穴:主穴:犊鼻、内膝眼;配穴:足三里、阳陵泉、血海、悬钟、阿是穴。操作:患者取平仰卧位, 用75%酒精常规消毒, 安定患者情绪, 嘱患者调整好呼吸, 采用0.30mm×40mm无菌针灸针 (环球牌, 苏州针灸用品有限公司, 苏食药监械生产许20010030号) 毫针针刺并施以手法针刺。用爪切式进针, 随咳下针, 当进针达到一定深度, 患者有酸胀麻感时, 再提针到皮下, 按倒针身, 针尖指向病所, 手执针柄, 不进不退, 向前后、左右慢慢拨动针柄。分层进针:进针时按天三 (浅) 、人九 (中) 、地六 (深) , 退针时按地九、人三、天六行针。每层行针3遍, 共54次。患者配合鼻吸口呼, 呼气时进针, 得气后在吸气时将针柄左右上下拨动, 如船之舵, 左右拨之, 此为补法;若口吸鼻呼, 在吸气时进针, 得气后在呼气时将针柄左右拨动, 此为泻法。足三里、悬钟采用补法;犊鼻、内膝眼采用泻法。疗程:每日针刺1次, 每次留针30min。6次为1个疗程, 共治疗4个疗程。
2.普通针刺组
采用普通针刺法操作。取穴:同改良青龙摆尾组。操作:患者取平仰卧位, 用75%酒精常规消毒, 采0.30mm×40mm无菌针灸针 (环球牌, 苏州针灸用品有限公司, 苏食药监械生产许20010030号) , 垂直刺入皮下, 用提插捻转运针, 平补平泻, 得气后, 留针30min, 每15min捻转1次。疗程:同改良青龙摆尾组。
3. 指标检测
3.1 膝关节关节液中MMP-3、MMP-9水平检测
在严格无菌操作条件下收集患者膝关节的关节液, 用5mL注射器抽取患者3mL关节液装入Ep管, 3 000r/min离心5min, 取上清液装入微量试管并快速储存在-70℃以上冰箱以备测量时使用。分别按MMP-3、MMP-9试剂盒 (上海邦奕生物科技有限公司) 说明书, 采用酶联免疫吸附法 (enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA) 测试膝关节关节液中MMP-3、MMP-9含量。
3.2 安全性评价
在针灸治疗中, 所有患者最常见不良事件包括血肿、局部出血以及针痛等, 本研究治疗共计4个疗程, 在此期间, 通过监测与记录, 并未发现其他严重的不良反应。
3.3 评测时点
分别在治疗前、治疗后两个时点采用ELISA法对患者膝关节液中的MMP-3、MMP-9水平进行检测。
3.4 疗效评定
参考尼莫地平法[8]。临床痊愈:症状消失, 功能活动正常, 疗效指数≥75%;显效:症状基本消失, 关节功能基本正常, 能参加正常活动和工作, 50%≤疗效指数<75%;有效:疼痛基本消失, 关节屈伸活动基本正常, 有一定的参加活动或工作的能力, 25%≤疗效指数<50%。无效:未达到有效标准, 疗效指数<25%。计算公式 (尼莫地平法) 为:疗效指数 (%) =[ (治疗前评分-治疗后评分) /治疗前评分]×100%。
4. 统计学方法
数据处理采用SPSS 21.0统计软件工具。计量资料均用±s表示, 计量资料采用t检验 (满足正态性和方差齐性) 或秩和检验 (不满足正态性和方差齐性) , 自身前后比较采用配对t检验, 计数资料用采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.两组患者治疗前后膝关节关节液中MMP-3、MMP-9水平比较
见表2。两组患者治疗后MMP-3、MMP-9水平均有所下降, 与治疗前比较, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) ;且改良青龙摆尾组优于普通针刺组 (P<0.05) 。
表2 两组患者治疗前后膝关节关节液中MMP-3、MMP-9水平比较
注:与本组治疗前比较, *P<0.05;与普通针刺组同期比较, △P<0.05。
2.两组患者临床疗效比较
见表3。改良青龙摆尾组临床痊愈率为52.08%, 总有效率为97.92%;普通针刺组临床痊愈率为25.53%, 总有效率为85.11%。两组总有效率比较, 改良青龙摆尾组疗效优于普通针刺组 (P<0.01) 。
讨论
KOA又称退行性骨关节病, 好发于40岁以上的中老年人, 主要表现为膝关节的肿胀、疼痛、活动受限等, 最显著的特征为关节软骨的进行性变性与破坏, 其主要病理改变表现为软骨降解、骨赘形成、软骨下骨质改变等[9]。研究表明, 软骨降解的主要原因在于软骨细胞生存所需的细胞外基质的降解, 而MMPs可引起细胞外基质的降解[10], 因此, MMPs在软骨破坏中起着十分重要的作用。其中, MMP-3主要是由各种结缔组织细胞和巨噬细胞产生, 能降解多种细胞外基质中的细胞外蛋白多糖等多种基质蛋白底物[11,12], MMP-9的作用主要是破坏软骨基质、暴露和破坏胶原形成的网状结构等, 二者的联合作用可使胶原网状结构失去原有的坚固特性, 使软骨发生不可逆的改变[13,14]。
KOA在中医属“痹证”中“骨痹”的范畴, 这一概念早在远古时期便已经出现, 《黄帝内经》中提到:“病在骨, 骨重不可举, 骨髓酸痛, 寒气至, 名曰骨痹”。患者多因肝肾亏虚、筋骨失养、过度劳损、风寒侵袭等导致经脉阻滞、气血不畅, 从而发病[15], 《黄帝内经》对其致病因素进行了分类, “风、寒、湿三七杂至, 合而为痹也。其风气胜者为行痹, 寒气胜者为痛痹, 湿气胜者为着痹”。随着中国社会人口老龄化趋势的发展, KOA的患者逐年增多, 较手术等西医疗法来说, 老年患者更易接受传统的针灸保守治疗, 而针灸治疗骨痹由来以久[16], 《灵枢·海论》中提到:“经脉者, 内属于脏腑, 外络于肢节”。《灵枢·本脏》中亦称:“经络者, 可以行气血而营阴阳, 濡筋骨利关节者也”。通过针刺相应穴位, “腧穴所在, 主治所及”, 能疏通局部气血, 恢复膝关节软骨内环境平衡[17], 从而改善患者膝关节症状, 有效治疗KOA。
青龙摆尾针法作为针刺手法的一种, 最早出自明代的《针灸大全·金针赋》, 为“飞经走气”四法之一[18]。徐凤在《金针赋》中对该针法的描述细致而形象:“青龙摆尾, 如扶船舵, 不进不退, 一左一右, 慢慢拨动”[19]。历来不断有各代医家在其基础上提出各自的见解, 从行针的深度与方向、补泻手法等方面进行了创新, 增强其治疗效果。湖北省中医院针灸科名老中医李家康教授通过长期临床实践总结, 对传统青龙摆尾针法进行了改进, 形成了改良青龙摆尾针法。该针法在徐凤青龙摆尾针法基础上, 不仅继承了其三要素“如扶船舵, 一左一右, 慢慢拨动”, 还融合了呼吸补泻, 九六补泻, 分天地人三部行针, 经过多年的临床实践与研究[20,21], 发现其不仅具有良好得气、导气、行气的作用, 并且在增强针感、疏通经络、调畅气机等方面均有一定程度的治疗效果。
本研究通过观察患者治疗前后膝关节关节液中MMP-3、MMP-9水平的变化来探讨改良青龙摆尾针法治疗KOA的临床疗效, 结果表明, 改良青龙摆尾组和普通针刺组均能降低关节液中MMP-3、MMP-9含量, 但改良青龙摆尾组的改善情况明显优于普通针刺组。临床治疗过程中, 改良青龙摆尾针法针感强, 能够迅速到达病所, “气至而有效”, 迅速缓解患者疼痛, 达到最佳治疗效果, 能更快、更有效地改善患者膝关节功能活动, 临床疗效确切, 值得推广应用。
来源：中华中医药杂志 作者：卢莎 邓杰 黄伟 万碧江