膝骨关节炎 (Kneeosteoarthritis, KOA) 是一种好发于中老年人的慢性退变性关节炎[1]。中医药在治疗KOA方面具有显著的临床疗效, 且费用低、风险小, 其中中医外治法应用尤为广泛。有研究表明[2,3,4], 在经筋理论指导下运用推拿、针灸等治疗手段, 疗效优于传统的中医疗法。现笔者基于经筋理论对膝骨关节炎治疗的研究进展作一综述, 为临床治疗KOA提供理论依据。
1 理论依据
1.1 经筋理论的概述
“经筋”其名最早见于《灵枢·经筋》篇, 是指十二经筋, 是十二经脉之气结聚散络于筋肉、骨骼、关节的体系, 是附属于十二经脉的筋肉连属系统。《黄帝内经》载:“十二经脉俱禀三阴三阳行于手足, 故分为十二, 但十二经脉主与血气, 内营五脏六腑, 外营头身四肢。十二经筋内行胸腹廓中, 不入五脏六腑”。指出十二经筋循行走向均起始于四肢末端爪甲之间, 结聚于骨骼部、关节处, 行于体表, 不入内脏, 走向躯干、头面部, 呈向心性分布。其中手足阴经经筋多分布于胸腹和四肢内侧, 手足阳经经筋多分布于项背和四肢外侧[5]。十二经筋具有约束骨骼、屈伸关节、维持人体正常运动及保护全身各脏器组织的功能。如《素问·痿论》所道:“宗筋主束骨而利机关也”。其意为经筋具有连接四肢百骸, 主司关节运动的作用。经筋“结”“聚”之处多是关节肌肉的起止点处, 不同部位发力通过筋作用于骨, 骨对筋力进行整合并作用于关节, 从而产生协调灵活的肢体运动。《灵枢·经脉》云:“筋为刚, 肉为强”, 说明坚韧的筋肉组织充实于人体的躯体与四肢, 保护着机体周身各部分的脏器组织。经筋病候多属筋肉方面的疾病和运动功能障碍性疾病, 如《灵枢·经筋》云:“其病当所过者肢痛转筋”“经筋之病, 寒则反折筋急, 热则弛纵不收, 阴痿不用, 阳急则反折, 阴急则俯不伸”。
从现代医学角度来看, 经筋是对软组织结构的高度总结, 肌肉、肌腱、筋膜、韧带、滑囊及关节囊等软组织均可归属于经筋范畴。现代学者对经筋有不同的认识, 有学者[6,7]认为经筋的实质就是筋肉与神经系统的概括, 也有学者[8]认为经筋就是筋肉系统, 不包含神经组织。尽管目前对于经筋理论认识无统一标准, 但可以明确的是一方面经筋包含的范围极为广泛, 遍及全身, 几乎与所有软组织相关;另一方面经筋理论对于指导临床实践治疗具有重要的意义。
1.2 膝骨关节炎的经筋病因病机
膝骨关节炎属中医痹症范畴, 同时也是经筋病。《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至, 合而为痹也。痹在骨则重, 在脉血凝而不流, 在筋则屈不伸, 在于肉而不仁, 在于皮则寒”。《张氏医通》曰:“膝痛无有不因肝肾虚者”, 提出肝肾亏虚为本病主要病机。而“肝主筋、肾主骨”, 肝肾亏虚则“筋病骨痹”, 发为本病。《灵枢·经筋》云:“经筋之病, 寒则反折筋急, 热则筋弛纵不收, 阴痿不用。阳急则反折, 阴急则俯不伸”, 指出“筋纵”“筋急”是KOA发生的主要病因[9]。
“膝为筋之府”, 经筋在膝关节的力学传导中发挥着关键的作用。由于膝关节软骨长期反复承受超限的载荷或应力集中或人体自身病变, 都可以使膝关节局部组织结构和功能发生进一步改变, 促使膝关节周围软组织发生病理改变。无论是膝关节局部软组织的粘连与挛缩, 还是其代偿性增生肥厚, 都会影响经筋“主束骨而利机关”的功能特性, 使膝关节周围力学失衡, 从而引起KOA的发生。十二经筋中足六经筋从足向上, 途经膝关节, 止于头身, 因此足部经筋病变与KOA的发病密切相关。黄旭东等[10]按照痛点分布将KOA患者分为足阳明经筋型和足太阳经筋型, 并发现足太阳经筋病变常为KOA的首发症状。岳建兴等[11]选择230例KOA患者253个患膝, 以经筋理论为指导, 采用触诊法, 统计膝关节周围出现经筋病灶点的部位及频次, 并指出对于足阳明、足太阳经筋型膝骨关节炎的治疗, 应该多从“筋”论治。陈宇等[12]运用经筋辨证理论探讨KOA的临床特征规律, 结果表明单一经筋型中足阳明经筋型发病率最高, 而复合型经筋分型X线病变程度较严重。因此, 经筋在KOA的防治过程中具有一定的重要性。
2 临床应用
2.1 理筋手法
推拿理筋手法是中医传统外治法之一, 推拿手法治疗KOA可以舒筋通络、松解软组织粘连、增强肌力, 从而达到缓解KOA的临床症状, 改善关节功能的目的。冯学烽等[13]运用经筋推拿手法治疗足太阳经筋型KOA患者2周后, WOMAC评分及临床疗效均优于常规经络手法治疗组, 提示经筋手法治疗KOA能取得满意的临床疗效。杨智杰等[14]将58例KOA患者分为治疗组28例和对照组30例。对照组采用口服塞来昔布治疗, 治疗组经筋推拿治疗, 20天为1个疗程, 比较治疗后WOMAC评分和肌肉功能, 结果表明, 经筋手法不仅缓解KOA患者的临床症状, 同时可有效改善膝关节周围肌群的功能。吕亚南等[15]采用Lequesne的KOA严重指数对点穴经筋疗法与普通推拿治疗KOA的疗效进行评价, 结果显示, 点穴经筋手法疗效显著优于普通推拿。李钊等[16]对95例KOA患者运用经筋手法配合经筋功能锻炼治疗3周后, 结果治愈63例, 显效12例, 有效11例, 无效9例, 有效率为90.5%。
2.2 针灸治疗
针灸治疗具有疏通经络、调和阴阳和扶正祛邪的作用, 在治疗痹症方面具有显著的临床疗效。袁菱梅等[17]随机将64例KOA患者分成治疗组和对照组, 对照组采用温针灸, 治疗组采用经筋刺法结合温针灸。结果治疗组总有效率高于对照组 (P<0.05) , 治疗组VAS评分、Lysholm膝关节评分优于对照组 (P<0.05) 。刘敏等[18]随机将60例KOA患者分成治疗组和对照组, 分别采用针刺经筋病灶点治疗和针刺传统腧穴治疗, 治疗2月后结果显示, 治疗组有效率为96.67%, 优于对照组的90% (P<0.05) , 治疗组在改善疼痛、僵硬、日常活动难度及生活质量方面均优于对照组 (P<0.05) 。张文静等[19]采用肌骨超声技术、VAS和WOMAC评分对针刺循经筋阿是穴治疗膝骨性关节炎的疗效进行评价, 发现针刺循经筋阿是穴结合经穴治疗具有较好的临床疗效。顾宜宜等[20]从经筋齐刺法对照常规取穴针刺法治疗KOA患者60例的研究中得出, 治疗4周后, 治疗组膝关节功能改善率显著优于对照组 (P<0.05) , 提示经筋齐刺法治疗KOA可有效的减轻疼痛、改善关节活动及提高生活质量。陈宇等[21]采用经筋电针疗法对比经络电针疗法治疗KOA患者120例, 结果治疗组总有效率90%, 对照组总有效率78.33%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 在疼痛、活动难度等方面比较, 治疗组疗效均优于对照组 (P<0.05) ;徐琳等[22]采用相同方法研究后结果基本一致。
2.3 针刀疗法
针刀疗法是中医治疗KOA的常用措施, 主要通过松解膝关节周围软组织粘连和挛缩, 从而达到缓解疼痛和恢复经筋功能的目的。王翔等[23]通过针刀经筋层松解技术治疗KOA患者, 并与针灸治疗相对照, 治疗2周后, 结果发现针刀组在缓解疼痛和改善关节功能方面疗效优于针灸组, 而对于改善膝关节僵硬和行走痛方面与针灸疗法无差别。何海军等[24]将120例KOA患者随机分成治疗组和对照组, 分别予针刀治疗联合关节腔内注射玻璃酸钠和单纯关节腔内注射玻璃酸钠, 比较治疗5周及3月后VAS评分、HSS评分, 结果治疗组在症状改善方面较对照组显著 (P<0.05) 。
2.4 外敷疗法
外敷疗法是中医的特色疗法, 包括穴位贴敷、烫熨、单纯中药外敷等, 临床应用广泛。易志勇等[25]通过巴布剂经筋穴位贴敷治疗KOA患者90例, 其总有效率96.43%。研究结果表明, 经筋贴敷疗法在减轻膝关节疼痛和改善关节活动方面疗效确切, 值得临床应用推广。陈浩雄等[26]将125例KOA患者分为治疗组63例和对照组62例。对照组常规采用自制的痹痛散 (药物组成:南星、独活、川芎、草乌、细辛、玉桂、马钱子、白芷、白芥子、乳香、当归及蜈蚣等) 外敷, 治疗组在经筋辨证理论指导下痹痛散外敷, 治疗2周后, 治疗组VAS评分、WOMAC评分均优于对照组 (P<0.05) 。黄旭东等[27]采用前后经筋合治法巴布剂外敷对比痛点外敷疗法治疗KOA患者, 并根据WOMAC评分评估其疗效后得出, 在经筋理论指导下中药外敷治疗KOA在改善疼痛、僵直、活动难度方面疗效明显。
3 结语
综上所述, 经筋理论指导下的中医外治法治疗KOA的临床疗效明显优于传统外治法, 在缓解症状、改善关节功能和延缓病情发展方面也取得了满意的效果。经筋理论一方面可以用于探讨KOA的病理机制, 为中医药辨证治疗KOA提供相应的理论依据;另一方面又可指导临床实践, 提高临床疗效。《素问·脉要精微论》:载“腰者肾之府, 转摇不能, 肾将惫矣。膝者筋之府, 屈伸不能, 行则偻附, 筋将惫矣”。对KOA的治疗可在经筋辨证指导下结合多种方法, 将中药、推拿、针灸、外敷等诸多疗法的优势加以发挥、综合运用, 使中医药优势充分发挥, 获得理想疗效, 从而快速有效地缓解患者膝关节炎疼痛, 延缓KOA病变进一步发展。但目前对KOA的经筋辨证尚无统一标准, 基于经筋理论治疗KOA的临床疗效缺乏长期随访, 因而, 今后制定KOA统一的经筋辨证标准, 并对其临床疗效进行长期观察, 是深入研究的方向, 从而使经筋疗法更有效、广泛的运用于临床。
来源：针灸临床杂志 作者：邱峰 张贤