中医外治法治疗膝骨关节炎的最新研究进展
膝骨关节炎 (Knee Osteoasthritis, KOA) , 是中老年人最常见的慢性退行性骨关节疾病, 临床表现主要为关节疼痛、僵硬变形伴活动受限, 严重影响人的正常生活。随着我国人口老龄化的推进, 膝骨关节炎的发病率也逐年上升。目前临床上治疗KOA的方法因患者具体情况而异, 治疗效果亦各有千秋。在KOA治疗方面, 中医外治法具有简便易行、廉价有效的优势。本研究对中医外治法治疗膝骨关节炎的最新临床研究综述如下, 以期为临床治疗膝骨关节炎提供新思路。
1 中医病因病机
膝骨关节炎 (Knee osteoasthritis, KOA) 是一种常见的关节软骨退行性疾病, 属于中医学“骨痹”范畴[1], 《素问·痹论》[2]亦曰:“风、寒、湿三气杂至, 合而为痹也。”, 提出了感受外邪是骨痹的外因。《张氏医通》[3]云:“膝为筋之府……膝痛无有不因肝肾虚者, 虚则风寒湿气袭之”, 《景岳全书》[4]谓:“痹者闭也, 以气血为邪所闭, 不得通行而病也。”, 《证治准绳》[5]指出:“肝虚无以养筋, 故机关不利。”, 《中藏经》[6]亦云:“骨痹者, 乃嗜欲不节, 伤于肾……则精气日衰”。因此, 骨痹的内因为肝肾不足、气血失调。
综上, KOA是在肝肾亏虚的基础上风寒湿邪侵袭筋骨, 气血不通所致。
2 中医外治法
2.1 针刺
针刺具有疏通经络、行气活血的作用, 通过一定的行针手法对患者膝关节及其周围腧穴的刺激, 激发人体正气, 祛除病邪, 减轻疼痛, 改善功能。Wang等[7]运用火针扬刺法治疗KOA与毫针刺法对照, 两组均选取阿是穴、血海、梁丘、内膝眼、犊鼻、足三里、阳陵泉和阴陵泉。结果显示火针扬刺法组疗效优于毫针刺法组。柳氏等[8]用针刺内关治疗KOA, 治疗后患者WOMAC与VAS评分均明显下降, 关节疼痛程度和关节功能明显改善。庞氏等[9]采用针灸联合独活寄生汤加减治疗KOA与口服西乐葆胶囊对照, 结果显示观察组临床治疗总有效率、各种症状指数、血清炎症因子及血液流变学改善均优于对照组 (P<0.05) 。凌氏等[10]采用火针配合刺络放血治疗KOA与双氯芬酸钠缓释片对照, 结果显示治疗组中医症候积分、VAS评分、ISOA评分、KOA JOA评分、膝关节活动度等观察指标及临床疗效均优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.2 灸法
灸法是通过点燃艾叶等易燃材料和药物, 在患者腧穴及病变部位进行烧灼或熏熨, 借其温热性刺激及药物的作用, 以起到温经散寒、舒经通络的作用。Nong等[11]用艾灸结合口服独活寄生汤治疗KOA与单纯口服独活寄生汤对照, 结果显示观察组的hsCRP、IL-1β和TNF-α水平下降及总有效率明显优于对照组 (P<0.05) 。张氏等[12]用雷火灸联合塞来昔布治疗膝骨关节炎, 疗效对比显示雷火灸能更有效的减轻患者关节症状, 改善关节功能。涂氏等[13]用温针灸治疗膝骨关节炎与注射玻璃酸钠对照, 结果显示治疗后观察组Lequesne及VAS评分均低于对照组 (P<0.05) , 温针灸治疗效果优于注射玻璃酸钠组。
2.3 针刀
根据慢性软组织损伤的新理论[14], 软组织损伤可产生瘢痕、粘连、挛缩、堵塞四大病理产物, 针刀充分发挥针和刀的综合作用, 通过纵向疏通和横向剥离手法, 对膝关节周围粘连的肌肉、韧带、腱鞘、关节囊、滑膜囊等软组织进行粘连松解、瘢痕剥离、挛缩消除、堵塞清除, 从而恢复膝关节的动态平衡。修氏等[15]采用“五指定位法”选点针刀松解法治疗KOA与选择膝周穴位及阿是穴针刺治疗对照, 结果提示针刀松解术在减轻患者症状、恢复关节功能、改善膝关节下肢力线及恢复关节间隙及改变致炎因子水平方面优于针灸组。张氏[16]用硫酸氨基葡萄糖胶囊口服配合针刀治疗KOA与口服硫酸氨基葡萄糖胶囊加服益胃健骨汤相对照, 治疗后观察组在临床疗效、各类评分及关节液炎症指标水平等方面均优于对照组 (P<0.05) 。唐氏等[17]用小针刀松解法治疗KOA与电针治疗对照, 结果显示治疗组治疗前后的Lequesne指数差值及总有效率优于对照组, 说明小针刀松解法能明显改善膝骨关节炎患者的膝关节功能, 是治疗膝骨关节炎的有效方法。
2.4 推拿
推拿手法具有疏通经络、理筋整复、舒筋解痉、滑利关节的作用。孔氏等[18]采用推拿结合针刺治疗膝骨关节炎与口服双氯芬酸钠肠溶片对照, 结果治疗组在简化McGill疼痛评分、JOA评分以及临床疗效方面均优于对照组 (P<0.05) 。程氏等[19]采用一指禅推拿、弹拨理筋手法配合针刀治疗膝骨关节炎与关节腔注射医用几丁糖对照, 结果显示不同阶段治疗后, 观察组患者总有效率、各项症状评分及生命质量得分均优于对照组患者 (P<0.05) 。黄氏等[20]将92例KOA患者分为治疗Ⅰ组 (32例) 、治疗Ⅱ组 (30例) 及对照组 (30例) , 3组患者均给予关节腔内注射玻璃酸钠, 治疗Ⅰ组增加超短波及超声波治疗, 治疗Ⅱ组则增加推拿及运动训练。结果:治疗Ⅱ组与对照组及治疗Ⅰ组比较, 组间差异有统计学意义 (P<0.05) , 提示推拿结合其他疗法能显著提高膝骨关节炎的治疗效果。
2.5 热敷法
热敷法属于中医“熨”的范畴, 早在《素问·调经论》[2]就有“病在骨, 淬针药熨”, 《素问·血气形志》[2]亦有“形苦志乐, 病生于筋, 治之以熨引”的论述。具有温通经络、行气活血、祛湿散寒、散瘀止痛的功用。陈氏等[21]采用中药热敷配合口服补肾益气中药治疗膝骨关节炎与口服氨基葡萄糖胶囊对照, 结果显示治疗组改善膝关节功能及总有效率均优于对照组 (P<0.01) 。董氏等[22]使用本科室自制中药熥熨药包治疗KOA与口服洛索洛芬钠片对照, 结果显示治疗组疗效、VAS评分及WOMAC评分明显优于对照组 (P<0.05) 。屈氏等[23]采用中药热敷散加热后外敷膝关节周围治疗KOA与外敷好及施外贴对照, 结果显示治疗组疗效明显好于对照组。
2.6 熏洗法
熏洗法就是利用中药煎汤在患处进行熏洗、淋洗和浸浴的一种疗法[24], 主要是通过物理温热和活血通络中药吸收的双重作用, 使人体毛孔开放, 促进血液及淋巴循环, 刺激皮肤神经末梢, 加强细胞吞噬和新陈代谢, 加速细胞氧化过程, 中止原有病理反应联系, 消除软组织炎症, 恢复关节功能。胡氏等[25]使用中药熏蒸联合局部浸润麻醉治疗膝骨关节炎与注射玻璃酸钠对照, 治疗后观察组临床总有效率及Lysholm膝关节功能评分、VAS疼痛评分改善情况均优于对照组 (P<0.05) 。陈氏等[26]采用中药熏蒸联合体外冲击波治疗膝骨关节炎与单纯冲击波治疗对照, 结果显示, VAS评分、Lysholm膝关节评分优于对照组 (P<0.05) ;与对照组相比, 治疗组TNF-α和IL-6水平均降低 (P<0.05) 。杜氏等[27]予中药熏蒸+中医手法推拿+股四头肌锻炼治疗KOA与单纯予中药熏蒸治疗对照, 结果显示, 治疗组总有效率、WOMAC评分及关节液visfatin和chemerin含量的下降均优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.7 贴敷疗法
敷贴疗法将药物浓缩提取直接作用于局部皮肤或者特定穴位, 可使药力直达病所, 达到活血化瘀, 通络止痛的功效。杨氏等[28]用常规针刺加用中药外敷疗法治疗KOA与单纯常规针刺对照, 结果提示, 治疗组有效率、VAS及WOMAC评分均显著优于对照组 (P<0.05) 。王氏等[29]使用“易层”贴敷疗法治疗KOA与使用复方南星止痛膏对照, 结果显示治疗组在总有效率、疼痛、肿胀及关节功能障碍的指标积分改善显著优于对照组 (P<0.01) 。李氏等[30]选取中药外敷阿是穴治疗KOA与口服硫酸氨基葡萄糖胶囊对照, 结果显示, 中药外敷组VAS及WOMAC评分优于口服西药组 (P<0.05) , 作者认为中药外敷疗法是治疗膝骨关节炎的有效方法。
2.8 膏药外涂法
膏药外涂法简便易行、穿透力强、起效快速, 具有调节气血、疏通经络、活血化瘀、消肿止痛的功效。王氏[31]外用正骨散结合功能锻炼疗法治疗KOA, 结果显示治疗组JOA评分、VAS评分、膝关节屈伸肌力比较均优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。夏氏[32]运用自拟舒筋健骨散 (海桐皮、穿山甲、生川乌、生草乌、伸筋草、宽筋藤、透骨草、艾叶、苏木、乳香、没药、桃仁、三棱、莪术、牛膝、松节、延胡索、三七、红花和川椒) 外敷治疗膝骨关节炎, 数据显示:显效117例, 好转21例, 无效1例, 总有效率为99.28%。刘氏等[33]用消定膏治疗膝骨关节炎与奇正消痛贴膏对照, 结果显示2组关节液IL-1β、TNF-α浓度均下降 (P<0.05) , 提示消定膏可能通过降低关节液中IL-1β、TNF-α的含量来发挥对膝骨关节炎的治疗作用。
2.9 中药离子导入法
中药离子导入法以直流电将中药离子导入病变部位以达到治疗目的一种外治法。可以扩张毛细血管, 促进局部血运, 消炎镇痛, 修复病损组织, 改善关节功能。吴氏等[34]用中药离子导入治疗KOA与中频治疗仪组对照, 结果显示药导组总有效率为93.3%, 优于中频组80.0%。陈氏等[35]用针灸配合中药离子导入法治疗KOA与单用针灸方案对照, 数据显示观察组在临床疗效、功能改善方面均优于对照组 (P<0.05) 。王氏等[36]将120例肝肾亏虚型膝骨关节炎患者随机分为对照组、熏蒸组、导入组和结合组, 对照组常规治疗护理, 导入组予中药离子导入法, 熏蒸组予中药熏蒸法, 结合组予中药离子导入结合熏蒸法。结果提示除导入组与熏蒸组之间比较差异无统计学意义外, 其余各组间WOMAC骨关节指数及其各维度、Lysholm膝关节评分比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
近年来对膝骨关节炎的研究逐渐深入, 目前已达到分子生物学水平。研究表明[37]骨关节炎是多因素包括遗传、代谢、生化和生物力学综合作用导致软骨细胞、软骨下骨和细胞外基质合成及降解失衡, 出现关节代谢异常, 进而引起关节及周围组织退变的非特异性炎症。而中医外治法对软骨基质、软骨细胞及炎症介质均产生一定的影响[38], 这也就证明了中医外治法治疗KOA的科学性。临床上治疗KOA的方式多样, 不同治疗方法各有其优势, 治疗效果也不尽相同。内治法主要以口服药物为主, 起效速, 但久服往往有胃肠道反应, 还可能损害肝肾功能, 副作用较大;手术治疗创伤大, 费用高, 且远期效果难以衡量;而中医外治法具有使用简便、见效迅速、费用低廉、安全稳妥的优点[39], 局部精准给药, 穿透力强, 可使药力直达病所, 起效快而持久, 且适宜人群广。
通过研究最新文献, 发现以中医外治法为主的综合疗法是当前运用中医外治法治疗膝骨关节炎的发展趋势, 并且以中医外治法为主的综合疗法在治疗KOA的疗效上明显优于以往的以单一某一种中医外治法或者某一种现代医学的治疗手段, 这种方案将中医外治法与内治法相结合或者将两种及以上中医外治法同时运用于治疗过程中, 使得不同显效主体协同作用, 增强了临床治疗效果。而且相信随着新的诊疗技术理念、新的方法手段的出现, 这种趋势会更加明显。
但也应该看到, 中医外治法治疗KOA也存在一些问题: (1) 根据最新文献, 当前临床上治疗KOA往往以选取中医外治法为主的综合疗法或者以内外合治疗法为主, 这样虽然可以提高患者的临床疗效, 但是显效主体不明了, 难以评估中医外治法的疗效。 (2) 当前诸多临床研究证型划分界定不明确, 存在多证一方、多证一法的情况, 这样不合证型的患者往往难以获得良效。因此在治疗KOA前, 必须根据患者具体情况, 在辨证论治的基础上辨证施方, 辨证施法, 方证结合, 特证特法, 准确运用适宜患者症状的中医外治法, 以求达到最佳效果。 (3) 随着临床研究的发展, 近年来中医外治法治疗KOA的新方法新思路也不断涌现, 但都没有明确阐述其治疗机制, 同时当前对KOA发病机制的研究尚不完全明确, 对中医外治法治疗KOA的疗效评价缺乏一个客观的统一的评价标准。因此, 应该重视对KOA发病机制及中医外治法治疗KOA疗效机制的研究, 将临床观察及科学研究有机结合, 获得客观的、科学的、统一的评价标准, 精准的指导膝骨关节炎的防治。
来源：针灸临床杂志 作者：张旭斌 华臻 王建伟