不同灸量艾灸治疗膝骨关节炎的疗效观察
骨关节炎 (osteoarthritis, OA) 是一种最常见的关节疾病, 以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征。OA曾被称为退行性关节病、退行性关节炎、骨关节病、肥大性或增生性关节炎。本病的发生率随年龄的增长而上升, 特别是中老年人, 60岁以上患病率为50%, 75岁以上则高达80%, 致残率为53%。OA在临床上又以膝骨关节炎 (knee osteoarthritis, KOA) 最为常见, 是影响中老年人活动的最主要原因。随着我国人口老龄化的到来, KOA已逐渐影响患者的生活质量, 并给家庭、社会造成了严重的负担。KOA的发生可能与年龄、炎症、肥胖、遗传、代谢性疾患及损伤和关节过度使用等因素有关, 是进行性、反复发作的慢性病程, 但目前其确切的病因和发病机制尚不明确。西医治疗主要有非甾体类药物口服、关节软骨保护剂、物理治疗、关节镜微创手术、膝关节置换术等。但因其不良反应较多、费用高、创伤大而导致推广受限。中医学中艾灸疗法具有简便验廉的优点, 已深受广大患者的欢迎。目前, 对于灸量的使用大多遵循大病百壮、小病三五七壮、衰老者应少灸、壮盛者可多灸等传统原则。本研究在统一的灸材、灸法、灸距下, 比较不同灸量艾灸治疗KOA的临床疗效, 现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
140例KOA患者均为2015年4月至2017年6月上海浦东新区周浦医院中医科 (针灸、骨伤) 门诊患者, 按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为A组36例、B组36例、C组33例和D组35例。4组性别、年龄及病程比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。详见表1。
表1 4组一般资料比较
1.2 诊断标准
参照中华医学会风湿病学分会制定的骨关节炎诊断及治疗指南 (2010) 中相关标准[1]。
1.2.1 西医诊断标准
1.2.1. 1 临床标准
(1) 近1个月大多数时间有膝关节疼痛; (2) 有骨摩擦音; (3) 晨僵≤30 min; (4) 年龄≥38岁; (5) 有骨性膨大。满足以上 (1) + (2) + (3) + (4) 或 (1) + (2) + (5) 或 (1) + (4) + (5) 即可诊断为KOA。
1.2.1. 2 临床+放射学标准
(1) 近1个月大多数时间有膝痛; (2) X线摄片示骨赘形成; (3) 关节液检查符合骨关节炎; (4) 年龄≥40岁; (5) 晨僵≤30 min; (6) 有骨摩擦音。满足以上 (1) + (2) 或 (1) + (3) + (5) + (6) 或 (1) + (4) + (5) + (6) 即可诊断为KOA。
1.2.2 中医诊断标准
按照《上海市中医病证诊疗常规》[2] (2003年修订) 中相关标准拟定。
1.3 纳入标准
(1) 符合上述诊断标准; (2) 患者年龄为50～80岁, 性别不限; (3) 签署知情同意书。
1.4 排除标准
(1) 合并有类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风等疾病, 或其他疾病并发症影响到关节者; (2) 治疗前1周或治疗期间接受糖皮质激素、消炎镇痛药或其他可能影响疗效的药物者; (3) 不能接受分组或治疗不合作者; (4) 妊娠或哺乳期患者; (5) 合并心、肝、肾、血液系统等严重疾病, 精神疾病者。
2 治疗方法
4组均采用灸法治疗。取神阙及患侧血海、梁丘、内膝眼及犊鼻穴。患者取仰卧位, 将南阳药益宝艾草制品有限公司生产的5年陈艾条适量置入统一的艾灸盒中, 初始灸距 (艾条最下端至穴位皮肤表面) 为3 cm, A组治疗15 min, B组治疗30 min, C组治疗45 min, D组治疗60 min。4组均每周治疗3次, 连续治疗4周。
3 治疗效果
3.1 观察指标
4组治疗前后分别采用WOMAC指数进行评定。WOMAC指数从疼痛、僵硬和日常功能活动3方面来评价关节功能, 为国际公认的OA评价量表。WOMAC指数评分越高表示关节功能障碍越严重。
3.2 疗效标准
根据《中药新药临床研究指导原则》[3]中相关标准, 采用尼莫地平法进行评定。改善率=[ (治疗前WOMAC指数评分-治疗后WOMAC指数评分) /治疗前WOMAC指数评分]×100%。
临床控制:疼痛等症状消失, 关节活动正常, 改善率≥95%, X线摄片显示正常。
显效:疼痛等症状消失, 关节活动不受限, 改善率≥70%且<95%, X线摄片显示明显好转。
有效:疼痛等症状基本消除, 关节活动轻度受限, 改善率≥30%且<70%, X线摄片显示有好转。
无效:疼痛等症状与关节活动无明显改善, 改善率<30%, X线摄片无改变。
3.3 统计学方法
所有数据采用SPSS15.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验;计数资料采用卡方检验;等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。
3.4 治疗结果
3.4.1 4组治疗前后WOMAC指数评分比较
由表2可见, 4组患者治疗前WOMAC指数评分比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) 。4组治疗后WOMAC指数评分与同组治疗前比较, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) 。B组、C组和D组治疗后WOMAC指数评分与A组比较, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) 。B组治疗后WOMAC指数评分与D组比较, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
表2 4组治疗前后WOMAC指数评分比较
注:与同组治疗前比较1) P<0.05;与A组比较2) P<0.05;与D组比较3) P<0.05
3.4.2 4组临床疗效比较
由表3可见, A组总有效率为94.4%, B组为88.9%, C组为100.0%, D组为100.0%。4组临床疗效经秩和检验, 差异具有统计学意义 (P<0.01) 。
表3 4组临床疗效比较
4 讨论
膝骨关节炎属中医学“骨痹”“痹病”“鹤膝风”等范畴。《素问·长刺论》:“病在骨, 骨重不可举, 骨髓酸痛, 寒气至, 名曰骨痹。”《素问·痹论》:“风寒湿三气杂至, 合而为痹也。”清代《张氏医通》提出:“膝者筋之府……故膝痛无有不因肝肾虚者。虚则风寒湿气袭之。”《类证治裁·痹证》:“痹久必有瘀血。”历代医家认为本病以肝肾亏虚为基础, 以劳损闪挫、跌仆及感受外邪为诱因, 故本虚标实是本病的病理特点。治疗原则以“通则不痛”的原理, 结合其病理特点, 以补肝肾、强筋骨、补气血为治其本, 祛风散寒胜湿、活血通络止痛为治其标。
有研究发现, 艾灸治疗能够减少KOA后关节滑液中一氧化氮的含量, 其康复过程与氧化应激有关, 艾灸可抑制软骨细胞的凋亡[4], 提高损伤组织的抗氧化能力[5,6,7], 减轻关节软骨的损坏[8], 改变软骨中肿瘤坏死因子 (TNF-) 、转化生长因子1 (TGF-1) 和胰岛素样生长因子1 (IGF-1) 的表达[9], 抑制破骨细胞分化因子 (RANKL) 及破骨细胞分化抑制因子 (OPG) 介导的炎症反应[10], 从而缓解关节疼痛。由此可见, 艾灸疗法能从多方面抑制该病的炎症反应, 减轻关节软骨破坏。
《本草从新》记载艾叶乃纯阳之性, 能通十二经, 走三阴, 理气血, 逐寒湿。故取艾灸通过艾火刺激, 发挥散寒通络、疏通气血之效[11], 有温通、温补效应。艾灸形式多样, 有学者认为直接灸操作简便[12], 且具有独特的优势[13], 但易烫伤, 接受度不高。而通过采用改良型的雀啄灸[14]、隔物灸[15]和悬灸的临床观察分析, 发现其疗效与封闭相当[16], 优于双氯芬酸和远红外线[17]。还有学者发现温灸较单纯针刺疗效更高[18]。在临床上, 艾灸也常联合其他方法治疗KOA, 如穴位注射[19]、推拿[20]等。但艾灸燃烧时产生的气味也是很多患者望艾却步的重要原因之一。随着科技的进步, 不少科研人员和医务工作者尝试采用热敏灸[21]、电热针[22]或激光灸[23]代替艾灸, 利用电能转换为热能, 通过对穴位热刺激, 以改善KOA的疼痛和功能障碍等。
一般认为, 艾灸的疗效与灸材、灸法、灸量、灸距等因素有关。在灸材、灸法、灸距相同的时候, 灸量可以用艾灸时间来衡量。古人对于灸量的论述较多, 早在唐代的《千金要方》就认为, 不同年龄、不同病症、不同部位都应考虑到灸量之不同。到《扁鹊心书》则提出了用灸法应早灸、重灸。现代有学者观察到个体化的效敏和灸量疗效明显优于传统灸量[24], 在温针灸法中使用强刺激可达到良好的镇痛作用, 对患者症状有较好改善。本研究结果显示, 4组治疗后WOMAC指数评分与同组治疗前比较, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 提示4组患者治疗后膝关节功能均得到显著改善。B组、C组和D组治疗后WOMAC指数评分与A组比较, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) , 提示B组、C组和D组改善膝关节功能均优于A组。B组治疗后WOMAC指数评分与D组比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;且B组治疗后WOMAC指数评分与C组比较, 差异则无统计学意义 (P>0.05) 。由此可有两种推论, 第一, 灸疗时间大于C组 (45 min) , 则灸疗效果趋于稳定, 疗效不随艾灸时间增长而增长;第二, 若继续延长灸法时间或可再次出现疗效差异, 有待进一步扩大样本量及延长治疗时间等研究后证实。基于目前临床观察结果, 考虑到艾灸温度最高可达到800℃[25], 若持续时间过长会存在皮肤烫伤的风险, 故C组 (45 min) 为适宜艾灸的时长。
来源：上海针灸杂志 作者：曹虹 林云志 高晓燕 闵利时 黄晓刚 徐春巍