温针联合刺络拔罐治疗膝骨关节炎疗效观察
膝骨关节炎 (knee osteoarthritis, KOA) 为因膝关节软骨变性、骨质增生引起的一种慢性骨关节疾病[1,2,3], 患者受疼痛折磨, 由其引起的功能障碍降低患者生活质量[4]。目前KOA的治疗方法有手术、非手术治疗, 手术创伤性较大, 而非手术治疗以理疗、药物治疗、注射疗法、中医疗法为主[5,6,7]。近年来研究发现温针对KOA有良好疗效[8,9,10], 且安全性高, 温针将针刺与艾灸结合, 通过针刺穴位能达到治疗疾病的目的, 同时通过艾灸作用有效祛除风、寒、湿邪, 尤其是寒邪为主所致的KOA, 继而缓解患者疼痛[11,12]。对患者皮损部位进行拔罐, 可有效促进毒邪排解, 有研究显示其对带状疱疹后神经痛疗效显著[13], 但在KOA中应用较少。本文观察了温针联合刺络拔罐对KOA的疗效, 现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入2016年1月至2017年7月温州市中西医结合医院收治的KOA患者90例, 按就诊顺序编号采用随机数字表法随机分为观察组、对照组, 每组45例。观察组中男20例, 女25例;年龄40~68岁, 平均 (54±6) 岁;病程2~18个月, 平均 (10.10±1.67) 个月。对照组中男21例, 女24例;年龄41~67岁, 平均 (54±6) 岁;病程2~19个月, 平均 (10.13±1.65) 个月。两组一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 有可比性。
1.2 纳入标准
(1) 符合《骨关节炎诊治指南 (2007版) 》[14]中相关诊断标准, 中医辨证为寒湿证; (2) X线摄片显示存在不同程度膝关节间隙变窄、关节面硬化、骨质增生等; (3) 可配合完成相关治疗, 签署知情同意书。
1.3 排除标准
(1) 近1个月内有激素类药物使用史或病情已进展至存在骨性强直者; (2) 合并血液系统疾病、代谢性疾病或内分泌疾病者; (3) 妊娠及哺乳期妇女。
2 治疗方法
2.1 对照组
口服双氯芬酸钠肠溶片 (河北三石药业股份有限公司) , 每次25 mg, 每日3次;口服盐酸氨基葡萄糖胶囊 (浙江诚意药业有限公司) , 每次0.48 g, 每日3次。同时对其进行宣教, 指导其进行自我行为疗法, 如减少不合理运动、适量活动、避免不良姿势, 进行有氧锻炼、关节功能训练、肌力训练等。
2.2 观察组
在对照组基础上予以温针联合刺络拔罐治疗。
2.2.1 温针灸
选择0.30 mm×40 mm华佗牌针灸针, 采用75%乙醇棉球对患者双膝或单膝消毒, 选取阿是穴、鹤顶、内膝眼、犊鼻、梁丘、足三里、膝阳关、阳陵泉、曲泉, 寒邪偏盛 (痛痹) 者加肾俞、关元, 湿邪偏盛 (着痹) 者加阴陵泉, 采用平补平泻手法, 捻转得气后在穴位上施灸, 将药用艾条切成2 cm长小段, 插在针柄上点燃, 艾条距皮肤3 cm左右, 以局部温热为宜, 后在贴近皮肤处以厚纸板隔垫防灼伤, 在艾段垂直下方放置防灼物, 待艾炷完全燃尽, 每穴2~3壮, 灸后以患者感受到穴位皮肤舒适为度, 约30 min, 然后出针。
2.2.2 刺络拔罐
温针治疗后, 对膝关节疼痛最明显处采用75%乙醇棉球消毒, 以一次性采血针进行点刺, 呈三角形点刺3下至皮肤微出血, 后在点刺局部以闪火法拔罐, 留罐10~15 min。起罐后以无菌干棉球将局部血迹擦干, 针刺局部以创可贴固定, 防止出血与感染。点刺放血及拔罐每次均取不同部位治疗, 隔3 d治疗1次。
两组均以7 d为1个疗程, 治疗4个疗程, 后随访3个月, 评估疗效。
3 治疗效果
3.1 观察指标
3.1.1 病情严重程度及疼痛度比较
采用Lequesne指数、膝关节西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数量表 (WOMAC) 、McGill量表评估病情及疼痛度, Lequesne指数得分1~4分为轻度, 5~7分为中度, 8~10分为重度, 11~13分为很严重, ≥14分为极严重;WOMAC量表含疼痛、僵硬、关节功能3个维度, 满分90分, 得分越高病情越严重;Mc Gill疼痛量表包含疼痛分级指数、目测类比定级法、现有疼痛强度3部分, 满分分别为45分、10分、5分, 总分60分, 评分越高疼痛越严重, 于治疗前1 d、治疗结束后3个月进行评估。
3.1.2 血流信号分级比较
治疗后3个月采用彩色超声仪对膝关节进行超声检查, 按Newman分级标准[15]将血流信号分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级, 分级越低膝关节血流改善越好。
3.1.3 关节滑液相关因子水平比较
治疗前、治疗后3个月取关节液2 mL, 采用酶联免疫吸附试验测定滑液白介素-1 (IL-1) 、肿瘤坏死因子- (TNF-) 、基质金属蛋白酶-3 (MMP-3) 水平。
3.1.4 不良反应
治疗过程中记录不良反应。
3.2 疗效标准
参照《骨关节炎诊治指南 (2007版) 》[14]中相关标准。
显效:关节疼痛、肿胀症状消失, 关节功能恢复。
有效:症状明显缓解, 偶有疼痛但未影响工作、生活。
无效:症状无缓解甚至加重, 影响正常工作、生活。
总有效率=[ (显效例数+有效例数) /总例数]×100%。
3.3 统计学方法
采用SPSS19.0软件处理数据, 计数资料采取卡方检验;符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示, 组内比较采用配对样本t检验, 组间比较采用独立样本t检验;等级资料采用Wilcoxon秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
3.4 治疗结果
3.4.1 两组临床疗效比较
观察组总有效率为95.6%, 明显高于对照组 (P<0.05) , 两组疗效比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表1。
表1 两组临床疗效比较
3.4.2 两组治疗前后病情严重程度及疼痛度比较
治疗后两组Lequesne、WOMAC、McGill评分均较治疗前下降 (P<0.05) , 且观察组低于对照组 (P<0.05) 。详见表2。
表2 两组治疗前后病情严重程度及疼痛度比较
注:与同组治疗前比较1) P<0.05
3.4.3 两组治疗后血流信号分级比较
治疗后3个月, 观察组血流信号分级低于对照组 (P<0.05) 。详见表3。
表3 两组治疗后血流信号分级比较
3.4.4 两组治疗前后关节滑液相关因子比较
治疗后3个月观察组关节滑液IL-1、TNF-、MMP-2水平明显低于对照组 (P<0.05) 。详见表4。
3.5 不良反应发生率比较
治疗后3个月, 观察组出现恶心1例, 对照组出现腹痛2例, 恶心2例, 腹胀1例, 便秘2例, 观察组不良反应发生率为2.2% (1/45) , 低于对照组的15.6% (7/45) (P<0.05) 。
表4 两组治疗前后关节滑液相关因子比较
注:与同组治疗前比较1) P<0.05
4 讨论
膝骨关节炎为中老年常见疾病, 目前尚无根治方法, 西医常采用氨基葡萄糖胶囊等药物减轻患者疼痛、缓解症状、保护其关节功能[16,17], 但长期大量服用不良反应较多[18]。中医学在治疗KOA方面较西医有明显优势, 中医学虽无KOA这一病名, 但在典籍中“膝髌肿痛”“膝内辅骨痛”等描述与KOA相似, 因此KOA属于“痹证”“骨痹”等范畴, 中医学认为该病主要由正气不足, 腠理不密, 卫外不固, 外感风、寒、湿、热之邪所致, 外邪侵于肌肤腠理, 流注于经络关节, 数者相结, 影响气血运行, 而发为痹证[19,20,21], 其中寒湿邪是较常见外因, 可阻遏膝部阳气, 令温煦不足, 引起畏寒症状, 又因寒性收引, 致使经脉收缩拘集不通, 不通则痛, 因此见疼痛不适, 此外湿性黏滞重者难以去除, 使病情迁延不愈[22]。鉴于此, 中医学常采用火针、温针、拔罐等方法进行治疗[23], 其中温针备受推崇, 兼有针与灸的双重作用, 针刺可通经驱邪, 艾灸则温阳散寒, 二者有机结合有助于通络止痛, 尤其对于寒湿型KOA患者, 运用温针灸可有效提高临床治疗效果, 缓解患者疼痛, 继而改善其膝关节韧带损伤[24,25]。而刺络拔罐法是在叩刺基础上拔罐的中医学疗法, 通过负压不仅疏通筋膜、肌肉血流流注, 缓解膝关节麻痹状态, 改善局部微循环, 目前已证实在急性期Hunt综合征中有明确疗效, 但刺络拔罐在KOA中应用较少[26]。
研究表明多种方法联合应用可发挥各自优势, 提高治疗效果, 本研究中观察组在西医常规治疗基础上采用温针联合刺络拔罐法进行治疗, 结果显示其总有效率达95.6%, 明显高于对照组的82.2%, 这与郝强等[27]通过研究得出温针、点刺放血、拔罐联合治疗KOA疗效较好 (100%) 的结果相近, 因此考虑温针联合刺络拔罐法在KOA中具有较高应用价值, 本研究中温针治疗取阿是穴可通络、活血、止痛;鹤顶为治疗膝部疾病常用穴, 有祛风除湿、活血通络、止痛之效;内膝眼为经外奇穴, 针刺该穴能促进经络奇穴运行, 祛风散寒, 通利关节;梁丘为足阳明胃经郄穴, 针刺该穴可缓解膝关节局部疼痛, 配合足三里、膝阳关、阳陵泉、曲泉穴位并辨证加减取穴利于疏通经络、利湿止痛, 此外艾叶为纯阳之品, 以艾火的热力及药物予以人体温热刺激, 通过神经-体液系统传递人体细胞所需能量, 继而达到扶正祛邪、散寒除湿、温经通络、活血逐痹目的, 同时拔罐可疏通经络、消散瘀血, 因而温针与拔罐联合应用能有效达到祛风寒湿气效果, 改善KOA患者关节肿胀、疼痛及晨僵症状[28]。本研究中观察组治疗后Lequesne、WOMAC、McGill评分均低于对照组, 这与吕计宝等[29]采用火针结合拔罐治疗风寒湿痹型KOA取得的疗效相近, 此外本研究也显示观察组治疗后3个月超声检测发现其膝关节血流信号分级低于对照组, 证实温针联合刺络拔罐治疗KOA可明显改善患者症状、减轻疼痛, 利于机体局部血液循环, 达到疏通经络、消散瘀血目的。KOA的病理改变在于软骨变性及软骨下骨质病变, 而炎症细胞因子如IL-1、TNF-、MMP-3在KOA发生发展中起着重要作用, 可刺激滑膜成滑膜细胞及软骨细胞并分泌包括MMP-3在内的炎性递质, 继而降解关节软骨、蛋白多糖与胶原, 促进KOA发展[30], 本次研究显示治疗后3个月, 观察组关节滑液IL-1、TNF-、MMP-3含量下降幅度大于对照组, 因此推测温针联合刺络拔罐对相关穴位的刺激可促进拮抗炎症反应的细胞因子释放, 继而抑制促炎细胞因子产生, 达到消炎镇痛目的, 其具体机制有待进一步研究证实。同时本研究中观察组不良反应发生率为2.2%, 低于对照组的15.6%, 证实以温针联合刺络拔罐法为主的中医疗法在KOA治疗中有较好安全性。
综上所述, 温针灸联合刺络拔罐治疗KOA疗效较好, 在改善患者症状及膝关节血流、降低疼痛与不良反应方面较西医有明显优势, 可能机制为下调IL-1、TNF-、MMP-3因子水平, 值得在临床应用。
来源：上海针灸杂志 作者：胡立丹 郭佳娜