温针灸治疗膝骨关节炎的系统评价
膝骨关节炎( knee osteoarthritis， KOA) 是临床上 常见的慢性骨关节疾病之一 ［1 －2 ］ ， 多见于 55 岁以上 的中老年人 ［3 ］ ， 如得不到及时有效的治疗将严重影响 患者的生活质量 ［4 ］ 。目前临床治疗 KOA 的方法较 多， 大体可分为传统医学疗法、 现代医学疗法以及二 者的结合。现代医学对该病的治疗一般以非药物治 疗为基础， 无效者则施以一般镇痛药， 一般镇痛药物 无效者则考虑非甾体抗炎药物甚至麻醉镇痛药物， 但 这些药物不良反应较多 ［4 ］ 。温针灸是 KOA 传统医学 疗法中的一种 ［5 ］ ， 简单易行， 但与其他治疗方式相比， 优势尚不明确。为此， 本研究采用循证医学的方法对 温针灸治疗 KOA 的临床疗效进行了系统评价， 现总 结报告如下。
1 资料与方法
1． 1 文献纳入标准 ①国内外公开发表的随机对照 研究( randomized controlled trial， RCT) ; ②研究对象为 KOA 患者; ③干预方法分别为单纯温针灸治疗( 温针 灸组) 和单纯口服西药治疗( 西药组) ; ④评价指标包 括总有效率或西安大略和麦克马斯特大学( Western Ontario and Mc － Master Universities， WOMAC) 骨关节炎指数中的 1 种。
1． 2 文献排除标准 ①重复发表的文献; ②数据相 同的文献; ③数据不完整的文献。 1．3 文献检索 由 2 名研究者独立应用计算机检索 PubMed、 The Cochrane Library、 CBM、 CNKI、 WanFang Data、 VIP 数据库建库至 2017 年 10 月收录的所有相 关文献。中文检索式为 : ( “膝关节炎” or“膝骨关节 炎” or “膝关节骨性关节炎” or“膝关节退行性骨关节 炎” or “膝关节增生性骨关节炎” ) and( “温针” or“温 针灸” ) ; 英文检索式为 : ( “warm acupuncture” or “warm needling method”or“needle warming therapy” ) and ( “knee osteoarthritis” or“genual osteoarthritis” or“de- generative knee arthritis” or “osseous gonarthritis” ) 。
1． 4 文献筛选与资料提取 由 2 名研究者根据纳入 与排除标准独立筛选文献并提取资料。提取的资料 包括第 1 作者姓名、 发表年份、 样本量、 干预措施、 疗 程及结局指标等。遇到分歧协商解决或交由第 3 方 决定。
1． 5 文献质量评价 采用 Cochrane 系统评价手册 5． 1． 0 版 RCT 偏倚风险评估工具对纳入的研究进行 质量评价， 内容包括随机序列产生、 分配隐藏、 对研究 者和受试者施盲、 研究结局盲法评价、 结局数据完整 性、 选择性报告结果及其他偏倚， 并通过 Review Man- ager 5． 3 软件绘制偏倚风险图。
1． 6 数据统计 采用 Cochrane 协作网提供的 Rev- man5． 3 软件进行数据分析。先对各项研究结果进行 同质性检验， 若各研究结果之间具有同质性( I 2 ≤ 50%) 则采用固定效应模型 Meta 分析， 若各研究结果 之间不具有同质性( I 2 ＞ 50%) 则采用随机效应模型 Meta 分析。有效率以 OR 作为综合效应量， WOMAC 骨关节炎指数以 MD 作为综合效应量。综合效应量 的检验采用置信区间法。综合效应量为 OR 时， 95% CI 的上下限均大于 1 或均小于 1 为差异有统计学意 义， 95%CI 包含1 为差异无统计学意义; 综合效应量为 MD 时， 95%CI 的上下限均大于0 或均小于0 为差异有 统计学意义， 95%CI 包含0 为差异无统计学意义。
2 结 果
2． 1 文献检索结果 初检共检出文献 266 篇， 通过 阅读题目、 摘要及全文后根据纳入、 排除标准共纳入 11 篇文献 ［6 －16 ］ 。
2． 2 纳入文献的基本特征及质量评价结果 纳入研 究的 11 篇文献均为中文文献， 共涉及 930 例患者， 其 中温针灸组 485 例、 西药组 445 例。纳入研究的基本 特征和方法学质量评价结果见表 1、 表 2。
2． 3 Meta 分析结果
2． 3． 1 总有效率 11 篇文献 ［6 －16 ］ 比较了温针灸与 口服西药治疗 KOA 的总有效率， 各项研究之间具有 同质性( I 2 = 0%) ， 故采用固定效应模型分析。温针 灸组的总有效率高于西药组［OR = 4． 54， 95% CI ( 3． 02， 6． 82) ］ 。见图 1。
2． 3． 2 WOMAC 骨关节炎指数 纳入研究的文献 中有 3 篇 ［6， 8， 10］ 比较了 2 组的 WOMAC 骨关节炎指 数， 其中文献［ 8］缺少治疗后 WOMAC 骨关节炎指 数总分的具体数据， 无法进行合并分析， 故最终仅合 并纳入 2 篇文献 ［6， 10］ 。2 项研究之间不具有同质性 ( I 2 =89% ) ， 故采用随机效应模型分析。温针灸组 治疗后的 WOMAC 骨关节炎指数总分小于西药组 ［ MD = －0． 68， 95%CI( －1． 02， －0． 35) ］ 。见图 2。
2． 4 发表偏倚分析结果 以 11 篇文献中总有效率 的 OR 值为横坐标， OR 值的倒数为纵坐标绘制漏斗 图( 图 3) ， 显示分布不对称， 表明存在一定的发表 偏倚。
3 讨 论
温针灸是一种极具中医特色的针灸治疗方法， 可 以通过有效控制相关炎症因子的表达来发挥治疗作 用。王永超等 ［17 ］ 通过研究发现， 温针灸可以降低 KOA 大鼠软骨组织中的肿瘤坏死因子 － α 和基质金 属蛋白酶 － 3 的含量， 从而发挥保护关节软骨的作 用。武永利等 ［18 ］ 通过观察 KOA 患者温针灸治疗前 后血清中白细胞介素( interleukin， IL) －17、 IL －18 水 平的变化来评估其作用机制， 发现温针灸能抑制 IL －17、 IL －18 的表达， 从而发挥治疗作用。陈默 ［19 ］ 的研究发现， 温针灸可通过降低软骨组织中 IL － 1β 和基质金属蛋白酶 － 1 的含量来达到改善症状的作 用。王华敏等 ［20 ］ 则认为温针灸可能是通过提高血清 中血清胰岛素样生长因子 － 1 的表达水平起到抗炎 止痛作用的。敖金波等 ［21 ］ 认为， 温针灸依靠强大的 温通效应， 可促进局部血液循环、 加速局部病变区域 组织新陈代谢， 降低炎性因子刺激， 从而减轻关节疼 痛、 提高关节活动功能。
本次 Meta 分析的漏斗图提示研究可能存在发表 性偏倚， 可能有阴性结果未发表， 而且本研究纳入文 献数量偏少、 文献质量偏低、 缺乏外文文献。同时， 纳 入的文献大多数仅简单描述随机分组， 并未具体描述 如何分组， 也未使用盲法， 存在实施偏倚和测量偏倚 的可能。此外， 纳入的研究还存在结局评价指标单 一、 治疗时间不一、 缺乏远期疗效及随访观察等诸多 问题。因此， 对于本研究所得出的结果应谨慎看待。 综上所述， 温针灸是治疗 KOA 的有效方法， 其疗 效优于单纯口服西药治疗。但由于纳入文献质量偏 低， 所得结论仍需多中心、 大样本、 高质量的随机对照 试验加以证实。
来源：中医正骨 作者：郭凯云 陈东林