敷贴疗法治疗膝骨关节炎的临床研究进展
膝骨关节炎是指膝关节软骨变性致使骨质增生 引起的一种慢性骨关节疾病， 又称为增生性骨性关 节炎或退行性关节炎。中华医学会骨科学分会制定 的骨关节炎诊疗指南(2007 年版)中的诊断标准 ［1 ］ : ①近 1 个月内反复膝关节疼痛;②X 射线检查(站立 或负重位)示关节间隙变窄、 软骨下骨硬化和(或) 囊性变及关节缘骨赘形成;③关节液(至少 2 次)清 亮、 黏稠， 白细胞计数 ＜2 000 个/mL;④中老年患者 (≥40 岁);⑤晨僵≤30 min;⑥活动时有骨摩擦音 (感)。符合① + ②条或① + ③ + ⑤ + ⑥条或① + ④ + ⑤ + ⑥条， 可诊断为膝骨关节炎。目前西医治 疗多以对症及缓解疼痛为主， 非甾体类抗炎药是目 前主要用药和常规用药， 非甾体类抗炎药因毒副作 用较多， 如胃肠道反应较大、 心脑血管风险高等， 不 宜长期使用， 严重者需进行手术治疗 ［2 ］ 。膝骨关节 炎属中医学 “骨痹” 、 “痛痹” 、 “鹤膝风” 等范畴， 中 医药治疗在临床中有明显优势， 其中敷贴疗法操作 简便， 属无创操作， 且患者痛苦少、 疗效好， 因而在临 床中广泛运用。近年来， 众多中医学者对该病进行 系统研究， 并取得一定进展， 查阅近 5 年敷贴疗法治 疗膝骨关节炎的文献， 综述如下。
一、 敷贴疗法
敷贴疗法属中医外治法， 是以中医基础理论为 指导， 用中草药制剂施于腧穴、 孔窍、 皮肤及局部病 变等部位的一种传统治疗方法， 是一种较为有效、 可 行的中医治疗膝骨关节炎的实用技术。根据中医辨 证论治及经络学说思想， 分为穴位敷贴和膝关节局 部敷贴两种方式。
(一)纯敷贴
1． 局部敷贴。赖宇文
［3 ］ 采用黄柏骨伤散(侧柏 叶、 黄柏、 大黄、 泽兰、 透骨草、 海桐皮、 蒲公英等)观 察对湿热痹阻型膝骨性关节炎的疗效。将药物用开 水调匀温敷患膝关节疼痛部位， 设立醋氯芬酸分 散片为对照组， 结果治疗组治愈率 71． 4%， 好转率 96． 4%， 对照组治愈率 53． 6%， 好转率 92． 9%。说 明黄柏骨伤散外敷能有效改善湿热痹阻型膝骨性关 节炎患者膝关节疼痛、 肿胀和活动障碍等症状， 对该 型患者有理想的治疗效果。滕蔚然等 ［4 ］ 将消瘀散 贴膏(大黄、 紫荆皮、 乳香、 三七、 地鳖虫、 老鹤草)敷 贴于膝关节最痛处， 治疗瘀血痹阻型膝骨关节炎， 设 立双氯芬酸钠为对照组。以症状改善率为评分标 准， 治疗组总有效率为 96． 2%， 对照组总有效率为 85． 7%， 说明消瘀散贴膏能明显改善膝骨关节炎患 者的临床症状。唐晓栋和樊成虎 ［5 ］ 采用消定膏(无 名异、 孩儿茶、 紫荆皮、 丹参、 炒大黄、 蒲公英、 朽木碳 等)敷贴于患侧膝关节， 治疗膝关节骨性关节炎患 者， 治疗组治愈率 48． 7%， 有效率 97． 9%， 消定膏外 敷的透皮治疗方法对膝关节骨性关节炎起抑制炎性 反应及胶原纤维合成的作用， 且有效改善患者膝关 节活动和疼痛等症状。
2． 穴位敷贴。黄宇
［6 ］ 采用三九贴治疗阳虚寒 凝型膝骨性关节炎， 在冬季三九天于内外膝眼、 足三 里、 命门和大椎敷贴三九贴(白芥子、 威灵仙、 甘遂、 巴戟天、 肉桂、 马钱子、 生南星、 川芎等)， 设立盐酸 氨基葡萄糖胶囊为对照组。结果治疗组总有效率为 89． 74%， 对照组总有效率为 68． 42%， 表明三九贴 治疗组在临床疗效等方面均优于对照组， 能减轻患 者疼痛及晨僵， 缓解关节疼痛。范竞等 ［7 ］ 运用良导 络调节疗法穴位敷贴治疗膝骨性关节炎， 使用良导 络调节法检测异常腧穴后， 将复方南星止痛膏(天 南星、 川乌、 丁香、 肉桂、 白芷、 细辛、 樟脑、 冰片)敷 贴于膝关节周围疼痛敏感穴位及经络检测异常腧 穴， 设立单纯使用复方南星止痛膏膝关节局部敷贴 为对照组。结果表明此法在缓解患者疼痛、 关节僵 硬及功能障碍等方面均有较好疗效。崔社明 ［8 ］ 根 据子午流注时间分别在阳陵泉、 阴陵泉、 血海、 膝眼 等穴位敷贴药膏(独活、 桑寄生、 细辛、 肉桂、 防风 等)， 结果显示治疗组治愈率为 91． 94%， 对照组治愈 率为 81． 54%， 说明子午流注敷贴疗法对缓解膝骨 性关节炎患者疼痛症状有较好疗效。
(二)敷贴疗法结合其他疗法
对于单用中医敷贴疗法往往效能不足者， 可将 中医敷贴疗法与其他治疗方法相结合， 以取得更好 的疗效， 可配以中药、 针灸、 推拿、 理疗和西药等。 沈玉杰等 ［9 ］ 使用舒筋除痹壮骨贴穴位敷贴治 疗膝关节骨性关节炎， 配合服用盐酸氨基葡萄糖胶 囊， 观察组在委中、 鹤顶、 内膝眼、 阳陵泉、 阿是穴及 犊鼻等穴位敷贴舒筋除痹壮骨贴， 设立单纯服用氨 基葡萄糖胶囊为对照组。结果观察组总有效率 为 91． 67%， 对照组总有效率为 72． 92%， 2 组疗效 比较差异具有统计学意义(P ＜ 0． 05)， 说明舒筋除 痹壮骨贴穴位敷贴治疗膝关节骨性关节炎疗效显 著。孙智平等 ［10 ］ 使用凤仙骨痛贴联合中药汤剂内 服治疗膝骨性关节炎， 设立敷贴安慰剂、 内服膝乌汤 作对照， 结果治疗组总有效率为 90． 69%， 治疗效果 明显优于对照组， 说明凤仙骨痛贴能够提高对膝骨 性关节炎的治疗效果。刘永裕等 ［11 ］ 通过关节腔内 注射玻璃酸钠联合伤柏膏外敷病变膝关节治疗膝骨 性关节炎， 对照组仅使用玻璃酸钠注射， 结果治疗组 与对照组 WOMAC 疼痛指标、 膝关节活动度及肿胀 度等均显著改善， 说明其具有中西医结合疗效优势， 临床疗效满意， 并发症少。魏礼成等 ［12 ］ 运用穴位敷 贴联合针刺治疗老年膝骨关节炎， 以单纯针刺治疗 为对照组， 结果观察组总有效率为 93． 6%， 对照组 总有效率为 76． 6%， 2 组疗效比较差异具有统计学 意义(P ＜0． 05)。说明穴位敷贴联合针刺治疗老年 膝骨关节炎可有效缓解临床症状， 促进膝关节功能 的恢复。
二、 敷贴疗法的用药
1． 复方中药调配。焦龙兵等
［13 ］ 运用活血膏(酒 当归、 生白芷、 生紫荆皮、 血竭、 没药、 乳香、 生香附、 煅自然铜、 穿山甲珠、 独活、 川芎、 羌活、 木瓜、 炒小茴 香、 浙贝母、 桂枝、 木香、 厚朴、 制川乌头、 制马钱子、 制草乌头、 麝香、 延胡索等)敷贴于阿是穴、 外膝眼、 内膝眼、 足三里和血海， 治疗膝关节骨关节病 90 例， 结果治愈患者 60 例， 显效患者 26 例， 总有效率为 95． 6%。说明活血膏穴位敷贴应用于治疗膝关节骨 关节病疼痛疗效显著。雷宁波等 ［14 ］ 采用自制骨刺 消巴布剂(制川乌、 制草乌、 马钱子、 当归、 川芎、 红 花、 木瓜、 川牛膝、 独活等)外敷治疗膝关节骨性关 节炎患者， 对照组采用奇正消痛贴外敷治疗膝关节 骨性关节炎， 结果治疗组总有效率 90． 6%， 对照组 总有效率 74． 2%。
2． 成药贴剂。牟明威等
［15 ］ 采用舒筋活血祛痛 膏(当归、 红花、 三七、 血竭、 没药、 大黄、 乳香、 羌活 等 22 味药物)治疗早期寒凝血瘀证膝骨关节炎， 设 通络祛痛膏为对照组， 治疗组总有效率为95．65%， 对照 组总有效率为 77． 94%， 2 组疗效比较差异具有统计 学意义(P ＜0． 05)， 说明舒筋活血祛痛膏能有效改 善早期寒凝血瘀证膝骨关节炎患者的膝部疼痛、 僵 直和功能障碍等症状。王国栋等 ［16 ］ 采用温经止痛 膏(乳香、 没药、 威灵仙、 白芷、 白芥子、 骨碎补)治疗 60 例气滞血瘀、 寒凝经脉证膝关节骨性关节炎患 者， 设通络祛痛膏为对照组。结果治疗组总有效率 为 87%， 对照组总有效率为 65%， 说明温经止痛膏 能够缓解膝关节骨性关节炎患者疼痛症状， 改善病 变关节功能。居洪涛等 ［17 ］ 采用“上山虎” 伤湿止痛 膏(乳香、 没药、 生马钱子、 生川乌、 生草乌、 肉桂等) 治疗膝骨性关节炎患者， 设双氯芬酸钠肠溶片为对 照组， 结果表明本膏药可有效减轻膝关节肿胀程 度和减少滑膜厚度等， 对膝骨性关节炎的治疗效果 较好。
三、 疗效评定方法
1． WOMAC 评分。WOMAC 指数中的骨关节炎 指数， 是目前用于评估膝骨关节炎应用最广泛的测 评工具， 指导患者回答 48 h 内关节的每个情况， 共 24 个问题(包括疼痛、 关节僵硬和日常活动的难 度)。赵晨 ［18 ］ 采用奇正铁棒锤止痛膏敷贴于患侧膝 关节治疗膝骨关节炎患者， 设立规格相同的安慰剂 外敷为对照组。通过 WOMAC 评分， 结果显示奇正 铁棒锤止痛膏对缓解膝骨关节炎患者疼痛、 肿胀和 压痛疗效明显。杨佳裕等 ［19 ］ 采用外敷施氏宿伤膏 治疗膝骨关节炎， 设立外敷复方南星止痛膏为对照 组， 结果观察组与对照组 WOMAC 评分比较， 差异具 有统计学意义(P ＜ 0． 05)， 说明施氏宿伤膏治疗膝 骨关节炎疗效确切、 安全且无明显不良反应。
2． 视觉模拟评分法(visual analogue scale， VAS)。 根据 VAS， 在纸上划 1 条10 cm 的横线， 横线的一端 为 0， 表示无痛;另一端为 10， 表示剧痛。使患者根 据自我感觉在横线上划一记号， 表示疼痛程度。牟 明威等 ［15 ］ 应用舒筋活血祛痛膏治疗早期寒凝血瘀 证膝骨关节炎， 设通络祛痛膏为对照组， 采用 VAS 评分对 2 组患者疼痛减缓程度进行评估， 结果治疗 组患者疼痛减缓程度经评估明显优于对照组。黄阿 勇等 ［20 ］ 应用活血痹痛膏治疗风寒湿痹型早期膝骨 性关节炎， 试验组采用活血痹痛膏敷贴疼痛部位， 对 照组给予双氯芬酸二乙胺乳胶剂外用， 结果表明试 验组在改善 VAS 评分方面明显优于对照组。
3． Lysholm 评分。Lysholm 膝关节功能评分评 价治疗前后患者的膝关节功能状况， 包括疼痛、 不稳 定、 交锁、 肿胀、 上下楼梯、 下蹲、 跛行及需要支持 8 个指标。王珑等 ［21 ］ 运用自制伤科黑药膏联合使 用推拿手法同时配合功能锻炼治疗早中期膝骨性关 节炎， 通过 Lysholm 评分可见， 伤科黑药膏可以通过 外敷到达病所起到治疗膝骨性关节炎的作用。佟帅 等 ［22 ］ 运用千山活血膏穴位敷贴治疗膝骨关节病 30 例， 采用 Lysholm 评分， 结果表明千山活血膏治疗 膝骨关节病疗效确切。
4． 尼莫地平法。尼莫地平法 = 中医证候治疗前 后积分差/治疗前积分 × 100%。刘鸿燕和朱欢 ［23 ］ 用雷火灸结合三伏贴治疗阳虚寒凝型膝骨性关节 炎， 采用尼莫地平法， 证实该法能有效改善阳虚寒凝 型患者膝关节炎疼痛、 肿胀及功能障碍等临床症状。 5． 中医证候评分。杨佳裕等 ［19 ］ 采用施氏宿伤 膏治疗膝骨关节炎， 分别对观察组和对照组治疗前 后压痛、 活动度、 肿胀度、 日常活动及行走距离进行 积分比较， 结果表明施氏宿伤膏治疗膝骨关节炎疗 效确切安全且无明显不良反应。黄阿勇等 ［20 ］ 观察 活血痹痛膏治疗风寒湿痹型早期膝骨性关节炎的临 床疗效和安全性， 试验组采用活血痹痛膏敷贴疼痛 部位， 对照组给予双氯芬酸二乙胺乳胶剂外用， 试验 组中医证候评分明显低于对照组。
综上所述， 膝骨关节炎病程长， 反复发作， 目前 西药的治疗效果欠佳， 且不良反应较多， 花费巨大， 这些都给患者带来巨大的精神和经济负担。膝骨关 节炎本虚标实， 肝肾亏虚为其本， 经脉痹阻为其标， 通过疾病发展阶段、 病情轻重缓急来选择适当的敷 贴方式， 取得良好疗效。中医穴位敷贴疗法具有 “简、 便、 验、 廉” 等优点， 是患者优选的局部治疗方 法。但仍有不足之处:(1)研究手段多以临床观察 为主， 缺乏统一的中医证候标准;(2)中药敷贴疗法 均使用复方研究， 临床实验及基础研究均不能确定 复方中的具体有效成分;(3)缺乏严谨的科研设计， 疗效评定不统一;(4)缺乏安全性评价;(5)缺乏后 期随访及满意度调查。
针对其不足， 笔者认为膝骨关节炎敷贴的临床 研究， 应注意以下几个方面:(1)加强研究， 统一中 医证候标准;(2)加强中药复方及单味药的研究， 努 力改进中药剂型;(3)疗效评定应量化、 客观化， 使 之具有科学性、 可比性及可靠性;(4)明确各种疗法 的适用范围和特点特长， 选择安全、 有效的治疗方 法;(5)加强后期随访及满意度调查。今后应进行 多学科、 多层次、 多角度的研究， 更深入探讨中医药 治疗膝骨关节炎的优势所在。
来源：中华针灸电子杂志 作者：方晓燕 戴明 陈卉怡