切开挂线法作为高位肛瘘治疗的基本术式, 它借助橡皮筋慢性勒割瘘管及肛门括约肌达到彻底敞开瘘管的目的。挂线虽然在一定程度上减轻了对肛周括约肌的损伤, 不会造成完全性肛门失禁或肛门直肠移位, 但仍有可能形成不完全性失禁及轻度的肛门疤痕畸形或狭窄等后遗症[1]。根据肛腺感染学说, 清除感染源是治疗肛瘘的关键[2]。如果在手术中只要能彻底清除感染源, 对肛周括约肌群不予以切开或挂线切割断开, 同样能治愈肛瘘并杜绝复发。为此, 笔者应用瘘管潜行剥离并括约肌挂浮线引流术治疗高位肛瘘50例, 现报道如下。
1 临床资料
纳入2013年5月～2016年7月期间于我科的住院的高位肛瘘患者100例, 随机分为治疗组和对照组各50例。治疗组中, 男30例, 女20例;年龄18岁～61岁, 平均32.5岁;病程0.5 a～8 a;其中高位复杂性肛瘘20例, 占40%。对照组中, 男33例, 女17例;年龄21岁～60岁, 平均35.2岁;病程0.4 a～7 a;其中高位复杂性肛瘘18例, 占36%。两组病例在年龄、病程及肛瘘分类所占的比例上无统计学差异 (P>0.05) , 具有可比性。
2 治疗方法
2.1 治疗组
采用瘘管潜行剥离并括约肌挂浮线引流术[3], 通过直肠指诊、探针或美兰注射等方法先查清肛瘘走向及内口位置。以探针自外口沿瘘管走向缓缓向肛内探入, 于内口处探出。沿瘘管壁从外口至内口剥离瘘管组织, 并于内口处向上延长切口约0.5 cm, 用丝线结扎内口两侧黏膜组织。提起瘘管穿过的外括约肌深部和耻骨直肠肌组织, 剥除肌环周边组织, 游离肌环组织长约2 cm, 并用7号丝线束松缓结扎, 使轻轻牵拉丝线, 能充分暴露内口及肌环下方切口组织。修剪切口两侧皮肤及皮下组织使切口引流通畅。观察有无活动性出血点, 肛内塞复方角菜酸酯栓1枚, 凡士林纱条引流, 塔形纱布及宽胶布固定。术后控制大便12 h, 应用抗生素2 d～3 d, 每日常规换药。随着肌环下方肉芽组织的生长及肌环下方切口变小拆除肌环所挂丝线, 使肌环组织与其下方新生肉芽组织黏合生长, 肌环上方用纱条引流直至伤口愈合。
2.2 对照组
采用肛瘘切开挂线引流术[4]。瘘管所穿过的外括约肌深层和耻骨直肠肌及管道用胶圈挂线, 切割状态下粗线结扎胶圈, 术后若胶圈较松可适当扎紧, 直至胶圈脱落。其余处理同治疗组。
3 疗效分析
3.1 观察指标的判定标准
3.1.1 疗效标准[5]
治愈:肛周肿物消失, 创面愈合, 疼痛、流脓消失;好转:肛周肿物缩小, 创面未愈, 疼痛减轻, 流脓消失;未愈:创面未愈, 疼痛、流脓无明显改善。
3.1.2 肛门功能评价标准
正常:肛门正常控制大便、肠液、肠气;肛门部分失禁:肛门不能控制肠液、肠气、稀便, 或污染内裤;肛门完全失禁:肛门不能控制成形大便, 自行排出。
3.1.3 复发判定标准
患者伤口愈合后又出现肛瘘的症状和体征。
3.1.4 并发症评分标准
(1) 疼痛程度评分标准[6]:0分:自觉疼痛;1分:疼痛能忍受, 可以正常生活, 基本不影响睡眠;2分:自觉持续疼痛, 并干扰睡眠, 要求用镇痛药;3分:感持续剧痛, 并伴自主神经功能紊乱, 严重影响睡眠, 需用镇痛药止痛。 (2) 便血评分标准:0分:没有出血;1分:出血, 便纸上可有血迹;2分:便时滴血;3分:便时有喷射状出血。 (3) 尿潴留评分标准:0分:排尿正常;1分:排尿不通畅, 热敷或诱导可自行排出;2分:排尿欠通畅, 药物治疗后能排出;3分:保守治疗无效, 患者不能忍受, 需要保留导尿。 (4) 肛门狭窄评分标准:0分:无肛门狭窄;1分:轻度肛门狭窄, 大便变细, 食指能通过肛门, 但肛门口较紧;2分:中度狭窄, 大便排出困难, 指检时食指通过肛门很困难;3分:重度狭窄, 大便很难排出, 食指不能进入肛中。
3.2 统计学方法
统计分析采用SPSS 19.0进行分析比较, 以P<0.05为差异具有统计学意义。
3.3 治疗结果
两组术后疗效、并发症、伤口愈合时间、肛门功能及术后1 a复发率比较见表1～表3。
表1 两组临床疗效比较
表2 两组术后并发症比较
表3 两组术后伤口愈合时间、肛门功能、复发率比较
4 讨论
高位肛瘘病变位置高, 治疗难度大, 是国内外学者公认的肛肠科疑难病种之一, 以手术治疗为最有效方法[7]。而彻底清除内口、切口引流通畅、保护肛门括约肌和功能、维护肛门形态为其手术总的治疗原则, 妥善处理瘘管与最大限度地保护肛门功能为其手术关键[8]。如果只强调根治瘘管, 盲目切断肛门括约肌, 结果可导致肛门锁孔样畸形、漏气漏液、肛门排便控制力下降, 甚至大便失禁[9], 或者因伤口过大, 肛门瘢痕挛缩而形成肛门狭窄[10]。挂线是以线代刀慢性切割, 虽然避免了对括约肌的直接断开, 但是仍然造成了对括约肌的损伤, 只是与直接切开和切除相比程度小些罢了。但如果为了保存肛门括约肌及功能, 维护肛门主体结构及形态, 术中处理不彻底, 术后又易致复发[11]。所以, 高位肛瘘手术时必须遵循肛瘘的治疗原则, 选择既能保证疗效, 又对肛门括约肌及功能损伤最小的手术方式。
肛隐窝腺感染学说是目前公认的肛瘘发病学说, 治愈肛瘘的关键在于正确找到内口, 彻底清除感染源及主管道, 切口引流通畅。而属于内脏成分的肛门腺没有深入到躯体成分的外括约肌等肌层, 所以清除感染源没有必要切开外括约肌等肌层。本术式以肛隐窝腺感染学说为主要理论依据。术中内口处理彻底, 清除了感染源;瘘管潜行剥离, 避免了括肌的直接断开或挂线;括约肌游离挂浮线既保护了肛门括约肌及功能, 又有利于切口引流及换药, 避免了切割疼痛;内口敞开引流有利于肌环下方伤口愈合。与肛瘘传统切开挂线引流术相比较, 疗效无显著性差异 (P>0.05) ;因浮线无切割作用, 所以本术式疼痛更轻 (P<0.05) , 缩短了治愈时间, 减轻了患者痛苦。因彻底清除了感染源, 虽没直接断开或挂断括约肌, 但并没增加复发, 两组术后1 a复发率无显著性差异 (P>0.05) 。所以, 瘘管潜行剥离并括约肌挂浮线引流术治疗高位肛瘘疗效可靠, 能很好地保护肛门括约肌, 维持肛门功能与形态, 患者痛苦小, 值得临床推广应用。
参考文献
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[2]杜卫东, 郑卫平, 袁祖荣, 等.瘘管隧道法切除一期缝合术治疗肛痈的疗效观察[J].中国肛肠病杂志, 2002, 22 (12) :727.
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[4]何永恒.实用肛肠外科学手册[M].长沙:湖南科学技术出版社, 2004:342-344.
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[11] 罗育连.分段开窗旷置结合切扩挂线置管引流术治疗复杂性肛痪的有效性多中心临床研究[D].长沙:湖南中医药大学, 2010:34.
来源：中医外治杂志 作者：李敏 田洋 田洋平 田慧