中西医结合治疗肛周化脓性汗腺炎15例
肛周化脓性汗腺炎是一种皮肤及皮下组织的慢性炎性疾病。其病变范围较广, 局部隆起, 多呈弥漫性或结节性, 皮肤窦道溃口较多, 有脓液, 皮肤色素沉着, 窦道不与直肠相通。属中医学“串臀瘘”“蜂窝瘘”范畴。其发病率不高, 临床研究报道较少, 但本病患者反复发作, 日久不愈, 严重影响其生活和工作, 长期不愈有恶变可能, 恶变率为3.2 %左右[1], 所以本病的治疗效果研究有重要的临床意义。
化脓性汗腺炎治疗一般采用全部瘘道切开暴露的方法, 虽然引流通畅, 但存在切除范围广、损伤修复慢、需要二期植皮等不足, 且术后肛周纤维疤痕收缩而致局部变形。我科采用手术 (顶端切除加拖线引流术) 配合中药治疗, 术后创面愈合时间短, 防止复发, 有效地解决肛周化脓性汗腺炎由于窦道蔓延广泛, 反复感染而难以愈合的问题。
笔者为提高肛周化脓性汗腺炎的诊疗水平, 回顾性分析了上海市嘉定区中医医院肛肠科2012年1月～2018年1月采用手术配合中药治疗的15例肛周化脓性汗腺炎患者的诊疗经过, 为进一步探讨该病的诊断及治疗方法, 现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者共15例, 其中男11例, 女4例;年龄18岁～45岁, 平均 (29.3±7.2) 岁;病程6个～56个月, 平均 (24.3±18.3) 个月。均为符合肛周手术适应证的肛周化脓性汗腺炎患者, 首次就诊者12例;曾于当地医院行手术治疗复发者3例, 均经超声MRI检测出病灶, 病灶分布于肛门周围及臀部3 cm～24 cm范围之内, 或伴有痤疮, 或体型肥胖, 或吸烟史等易感人群。
1.2 纳入标准
①符合肛周化脓性汗腺炎表现者;②符合肛周化脓性汗腺炎的超声或MRI诊断标准者;③经保守治疗效果不佳, 反复发作, 有蔓延趋势者。
1.3 排除标准
①复杂性肛瘘:内口多在肛隐窝处, 瘘管较深;肛门周围克罗恩病:有明显的肠道炎症病史, 又有不易愈合的窦道和瘘口。②合并糖尿病或凝血功能不全。③合并有心脑血管疾病或其他系统疾病而不能耐受手术者。④孕妇及哺乳期妇女。
2 治疗方法
2.1 术前准备
手术前晚甘油灌肠剂110 mL清洁灌肠。麻醉:骶管阻滞麻醉。方法:患者取侧卧位, 根据术前超声、MRI检查结果, 用标记笔标记所需切除的病变范围:对于比较大的创面 (2 cm～5 cm) 统一采用拖线引流术, 用圆头探针从其一瘘口探入, 沿瘘道走向, 根据硬结分布情况贯穿腔部, 从相应的另一瘘口穿出探针。如瘘道纤维化明显, 可用弯钳撑开扩大瘘道。探查瘘道走向后, 切除瘘口部疤痕组织, 扩大瘘道口, 刮匙充分搔刮瘘道内坏死组织, 瘘道之间分别贯穿置入7号丝线 (5根) 引流。而小瘘道 (小于2 cm) 采用单纯顶端切除术:切除瘘道两侧, 只留瘘道基底部, 以便周围上皮长入。手术时用弯钳暴露化脓性汗腺炎瘘道的基底, 修剪时必须至正常组织边缘。两种方法结合不留死腔。术中用刮匙刮除脓腔及窦道内的坏死组织及残留脓液, 送检进行细菌培养及病理检查。该病病原菌多为金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、克雷伯氏菌、变形杆菌、链球菌、厌氧菌和类白喉杆菌等[2]。
2.2 术后处理
①静滴对于致病菌敏感的抗生素。②术后次日起, 每日早晚换药各1次, 换药时采用生理盐水冲洗, 转动丝线, 拭净瘘管创面及丝线上的脓腐组织, 拭干管道及创面的分泌物, 将九一丹 (提脓祛腐药) 放在丝线上并拖入瘘管内。7 d～10 d引流创面及丝线上无明显脓性分泌物后, 先拆除拖线3根, 隔天再拆除2根。丝线全部拆除后, 创面纱布包扎, 垫压棉垫坐压, 每天累计4 h。一般持续1周左右瘘道管腔缩小黏合, 创面愈合。③术后次日口服自拟清热利湿中药汤剂:苍术、黄柏、川牛膝、黄芩、山栀、生石膏、寒水石、夏枯草、虎杖、白花蛇舌草、生山楂、制大黄、车前子、制大黄、丹参、生甘草、皂角刺。水煎服用, 每天1剂。热毒炽盛者加金银花、连翘;虚热者加青蒿、地骨皮;疼痛明显者加延胡索、徐长卿。待拖线拆除后期, 去苍术、黄柏、川牛膝、黄芩、山栀、加玄参、生地、麦冬, 养阴增液。在临床症状消失后继续服用1个～2个月, 以巩固疗效, 减少复发。
3 疗效分析
3.1 疗效标准
参照《上海市中医病证诊疗常规》中有关标准[3]判定。治愈:症状、体征均已消失、创面愈合;未愈:症状及体征均无变化, 假性愈合。创面愈合时间:术后第1天至创面完全愈合的时间。
3.2 治疗结果
15例患者均经手术治疗配合术后中药口服, 1例患者术后发生了切口感染, 经清创引流后痊愈;切口平均愈合时间 (19.7±2.6) d。病理结果显示:15例患者的病灶组织均呈化脓性汗腺炎性病理变化。15例患者均痊愈, 完成了6个月～2 a的随访, 均未复发。
4 讨 论
肛周化脓性汗腺炎特点:大汗腺感染引起的皮内或皮下组织的炎症。本病好发于20岁～40岁青壮年, 肥胖多汗、吸烟、伴痤疮者多发, 与本病主要为局部皮肤顶泌汗腺腺管阻塞导致真皮深部腺体炎症, 顶泌汗腺的发育与雄激素调控有关, 故本病多发于顶泌汗腺分泌活跃的青春期男性[4]。其特点为肛周、会阴及臀部反复出现疖肿、炎症, 皮肤紫暗、变硬, 形成相互交通的瘘管, 片状瘢痕, 长期不愈有恶变可能。若继发感染, 伴有发热、头痛等全身不适。炎症侵犯肛门括约肌可造成括约肌纤维化, 影响肛门功能。
肛周化脓性汗腺炎的治疗主要以手术为主配合中西药物治疗。
在1983年Culp[5]指出, 化脓性汗腺炎是真皮深层的病变, 治疗首选外科手术, 顶端切除术方法简单, 引流通畅, 但是存在全部瘘道创面敞开、愈合时间长、术后肛周皮肤疤痕明显的缺点。笔者结合中医“腐脱新生”“以线代刀”的优势, 利用拖线疗法[6], 疏通经络, 活血祛瘀, 调整局部气血运行功能, 促使毒随脓泄, 邪去而正复, 从而促进组织缺损修复。手术方式采用中医微创手术理念, 在进行拖线的同时, 对于小窦道仍然保留了开放式创面的优势, 便于引流, 也减少术后感染复发的概率, 明显缩短创面愈合时间, 减轻患者痛苦, 缩短住院时间。
中医内治法是治本之法, 根据中医“有诸于内必形诸于外”的理论, 《诸病源候论》强调五脏功能失调是导致肌肤疖肿的主要原因[7]。内治法的关键是其病机辨证。青壮年气血充盈, 多肝火偏旺, 发病部位又为足厥阴肝经循行部位, 会阴部亦为所络, 故可将本病病位定位于肝。由于臀部属下焦, 潮湿多汗, 加之肝经湿热之邪下迫, 邪毒壅积皮肤之间, 搔破染毒, 瘀滞更甚, 蕴结成疮, 而见舌红、苔黄腻、脉弦滑。故《内经·灵枢痈疽》说“营气不从, 逆于肉里, 乃生痈疽。”《素问·生气通天论篇》曰:“汗出见湿, 乃生痤弗。”治疗初期当以清肝利湿为主, 方用苍术、黄柏、川牛膝取三妙丸之意, 为清利下焦湿热常用方剂, 黄芩、山栀、生石膏、寒水石清热泻火, 银花、连翘清热解毒, 虎杖、蛇舌草清热利湿解毒, 夏枯草软坚散结, 皂角刺消肿托毒外出, 生山楂、丹参活血化瘀。中医讲“脓本气血化生”。后期溃脓后恐清热苦寒之药物耗伤阴液, 宜增加养阴增液之品如:玄参、生地、麦冬以补益阴液, 化生气血。西医学认为, 本病青春期易发病, 与体内激素失衡有着密切联系, 调节脂质代谢异常为避免复发关键, 现代药理研究表明, 白花蛇舌草、生山楂、制大黄等可祛脂, 调节脂质代谢, 丹参具有抗雄激素、抗菌、抗炎和免疫调节作用;甘草有类肾上腺皮质激素作用, 可抑菌消炎。预防与调护:注意肛门清洁卫生, 保持局部干燥;避免居住潮湿环境;减轻体重, 控制吸烟;口服中药养阴清热化湿等避免复发。
参考文献
[1] 汪丽娜, 赵向东, 姚伟, 等.肛周化脓性汗腺炎手术治疗进展[J].结直肠肛门外科, 2009, 15 (5) :369-370.
[2] 王天夫.肛周化脓性汗腺炎的诊疗方案探讨[J].中国烧伤创疡杂志, 2017, 29 (5) :348-349.
[3] 上海市卫生局.上海市中医病证诊疗常规[M].第2版.上海:上海中医药大学出版社, 2003:329-330.
[4] Scuderi N, MonfrecoIa A, Dessy L A, et al.Medical and Surgical Treatment of Hidradenitis Suppurativa:A Reriew [J].Skin Appendage Disorders, 2017, 3 (2) :95-110.
[5] 李雨农.中国肛肠病学[M].北京:科学技术文献出版社, 1990:440-441.
[6] 王琛, 姚一博.拖线疗法在肛瘘治疗中的应用与发展[J].中华胃肠外科杂志, 2015, 18 (12) :1203-1205.
[7] 赵元辰, 苏婷, 贾建东.中西医结合治疗会阴、肛周化脓性大汗腺炎[J].长春中医药大学学报, 2014, 30 (2) :84-85.
来源：中医外治杂志 作者：高晶 程思雨