肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙发生急性化脓性感染, 并形成脓肿, 称为肛管直肠周围脓肿, 简称肛周脓肿。其中肛提肌以上间隙脓肿属于高位肛周脓肿, 占病例总数20%~40%[1], 属于国内外公认的肛肠疑难病症。
目前, 临床上普遍认为高位肛周脓肿置管引流术相比单纯切开引流术和挂线引流术在安全性和疗效方面更具优势。但在实践操作中, 由于高位脓肿腔隙较深, 肉眼无法直观, 对病位深或走向弯曲的腔隙, 置管难以插入基底部;对存在脓腔内间隔的肛周脓肿, 如果不能充分探查脓腔, 彻底打开所有间隔, 也会使置管引流术不能有效发挥作用, 临床医生对引流管的插入深度和方向把握不准, 也会对术后拔管的时机难以把握, 单纯依赖经验判断, 容易导致术后假性窦道, 出现再次清创手术的可能。针对该治疗的“盲点”, 本研究旨在结合超声引导介入术前、术中、术后, 以期提供准确的判断, 指导置管引流术的具体操作, 通过研究, 分析该术式的安全性及可行性。我科自2016年7月开始, 对高位肛周脓肿住院患者采用“超声引导下置管引流术”, 超声介入术前、术中、术后, 取得初步疗效, 现报道如下。
1 临床资料
本组32例患者, 其中男23例, 女9例;年龄最小21岁, 最大65岁, 平均 (41.59±3.21) 岁;病程最短2 d, 最长15 d, 平均 (29.56±5.13) d。符合《上海市中医病证诊疗常规》高位肛周脓肿诊断标准。
2 治疗方法
2.1 仪器
采用彩色多普勒超声诊断仪 (日立EUB-5500) , 腔内探头频率5-10MHz。术时探头外套消毒橡皮手套, 其他处用消毒布套包裹, 使用专用耦合剂。
2.2 自制双腔引流管
取无菌气囊导尿管一根, 型号为双腔18 Fr/20 m L;剪去气囊及头端, 沿两孔走行方向分别从上到下开侧孔。
2.3 超声介入时机
2.3.1 术前评估
对肛门周围浅表、直肠腔内行超声检查, 了解脓腔位置范围、分布走行和与肛门直肠及括约肌的关系。
2.3.2 术中指导
消毒铺巾后, 超声操作者将探头在直肠腔内不同平面扫查, 显示脓腔后, 观察其位置、大小、与肛门括约肌等关系。显示内口位置, 测量脓腔距离体表的深度, 在肛周精确定位标记, 为术者提供最佳入路点, 术者沿括约肌间沟做一弧形切口, 血管钳钝性分离脓腔, 根据超声情况直至脓腔的最顶端, 引流出脓液;食指伸入脓腔仔细探查, 不留死腔, 清除坏死组织以充分引流;用过氧化氢与生理盐水多次冲洗脓腔;经切口缘皮肤置入自制引流管, 根据脓腔大小修剪引流管的长度, 头端放置于距脓腔最顶端1 cm;固定引流管。手术结束前再次探查有无脓腔残留。用无菌纱布外敷加压固定。术毕。
2.3.3 术后拔管评估
术后3 d起每隔2 d~3 d换药前超声检查, 观察脓腔基底部的恢复情况, 适当抽退引流管, 至脓腔明显缩小且冲洗液清晰时, 予以拔除。
3 疗效分析
3.1 安全性指标
手术前后血、尿常规、肝功能、肾功能、心电图。
3.2 术后创面处理
术毕次日起每日早晚2次中药熏洗坐浴, 熏洗后换药, 换药时用甲硝唑冲洗引流管及脓腔。肛门内塞甲硝唑栓及太宁栓。
3.3 治疗结果
32例患者中治愈31例, 治愈率为96.88%;1例复发低位肛周脓肿, 经二次扩创后愈合。随访6个月8例形成肛瘘, 其中6例低位单纯性肛瘘, 2例复杂性肛瘘。所有病例肛门形态和功能均良好, 无明显远期症状。
4 讨论
4.1 置管引流术的优势
关于治疗肛周脓肿术式的选择, 传统单纯的切开引流, 创面较大, 尤其对括约肌功能损伤极大, 失禁的风险较大;大部分人认为, 单纯切开引流术后遗留肛瘘概率较高, 挂线引流临床运用多年, 与传统的单纯切开引流术相比, 虽然一定程度地保护了肛门功能并减少肛瘘形成的可能, 但仍会将肛肠环勒断, 部分会出现肛门功能障碍[2,3,4]。由于高位肛周脓肿病变范围广、深, 术后引流尤为重要, 常规换药纱条很难达到脓腔顶部, 且换药痛苦大, 有效引流时间短, 容易后遗复杂性肛瘘。
相比这两种术式, 高位肛周脓肿置管引流术更具优势, 引流管作为异物可刺激创面产生渗液清除坏死物质, 促进创面肉芽组织生长;主动冲洗引流, 可及时清除脓腔坏死组织, 减少渗液积聚, 抑制细菌生长[5];置管术是微创手术, 切口小, 术后换药减轻痛苦, 缩短疗程, 并一定程度保护了肛门括约肌功能[6]。
4.2 术前超声诊断的重要性
超声检查在肛门结构成像的研究, 早已成为一项有效的检测手段, 大量研究表明, 它能明确脓肿的分期、位置、内部情况及与周边组织的关系。王超等[7]对术前超声组 (肛周脓肿68例、肛瘘52例) 、未经超声对照组 (肛周脓肿62例、肛瘘58例) 进行回顾性分析。结果:对照组一次手术治愈率88.30%, 超声组98.30%, 两组比较, 有显著性差异 (P<0.01) 。姜宏[8]、胡智亮等[9]也认为经直肠超声引导提供高位肛周脓肿术前诊断信息, 减少了手术治疗的难度。杜联芳等[10]认为高频超声可以明确判断脓肿是否形成、脓腔大小、脓液稀稠、脓腔壁的厚薄以及单发脓肿、多发脓肿、脓肿之间是否沟通, 对临床有指导价值。高位肛周脓肿相比低位肛周脓肿, 由于病变部位深, 全身症状重而局部症状轻, 肛指常不易发现, 而且抗生素的广泛应用, 使脓肿局限给临床诊断更造成困难。而肛周超声检查能在早期发现病灶, 并判断脓腔大小及液化程度, 为临床诊断和手术治疗提供有力依据。
4.3 术中介入肛周脓肿置管引流术的优势
术中肛周超声介入, 可直观地掌握脓肿深部的位置、范围、深度、分支等, 为病灶能彻底引流提供保障, 提高了手术治愈率[11], 最大限度地避免了周围组织的损伤, 在置管时避免出现插管过浅引起的脱落、漏液或者插管过深导致的引流不畅。手术结束前再行超声检查评估手术效果, 如有残留病灶可继续在超声引导下行手术探查。术中患者处于麻醉状态, 超声检查为无创检查, 术中连续行超声检查患者无任何不适感觉。
4.4 引流管的选择与固定
研究采用导尿管自制双腔引流管, 剪去气囊及头端, 沿两孔走行方向分别从上到下开侧孔, 引流管的固定一般可在外口远端2 cm的肛周皮肤和与胶管接近处各缝合1针, 打结固定, 防止松脱或过度移动[12]。笔者认为, 导尿管较为柔软, 不易刺伤组织, 固定留置一般不会引起患者术后活动导致的疼痛不适, 且作为双腔管相比单腔管冲洗更为方便, 冲洗后更利于引流。
4.5 冲洗要点
本组患者采用甲硝唑液配合注射器 (20 m L) 和医用冲洗针头反复在胶管内外缓慢冲洗, 以冲洗液清澈为度, 如坏死组织较多者, 可用过氧化氢冲洗。如经肛周B超检查发现脓腔缩小速度缓慢, 可加用康复新液冲洗。冲洗后鼓励患者多直立缓行, 避免积液残留。
4.6 术后超声指导拔管时机
术后拔管时机须恰当, 若过早会引起引流不畅, 导致炎症复发, 若过晚则可能导致人工瘘管形成。本组病例于术后第3日起每2 d~3 d换药前行超声检查, 观察脓腔基底部的恢复情况, 适当抽退, 至脓腔明显缩小且冲洗液清晰时, 即可拔除引流管。拔管时间一般为7 d~10 d。术后超声检查, 可以协助精准拔管。
4.7 前景
高位肛周脓肿的治疗是肛肠科的难点。寻求一种既能减轻疼痛, 又能降低高位肛周脓肿致瘘率的手术方法是肛肠科工作者长久以来的目标。置管引流术治疗高位肛周脓肿临床疗效确切, 在微创、保护肛门括约肌功能的同时, 缩短愈合时间, 减轻患者痛苦。结合现代超声诊疗技术, 将超声全程介入置管引流术围手术期, 为该术式保驾护航, 进一步减少脓肿复发及复杂性肛瘘的形成。同时, 超声引导手术相比CT、MRI等辅助导航更加方便、经济, 且多次检查也不会大幅增加医疗开支, 可行性较高, 在广大基层医院均能够普及[13]。本研究尚处于临床观察的中期, 研究的时间和样本量不足, 没有全面的随机对照试验, 虽然还只是早期的探索实践, 但已表现出临床的安全性和可操作性, 疗效显著, 有乐观的运用前景, 具有实用及推广价值。
参考文献
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来源：中医外治杂志 作者：张宸 林晖 孙健 归玉琼