张恩树， 主任中医师， 扬州市名中医， 江苏省非物质 文化遗产— — —扬州任氏“ 然” 字门中医内科第十二代传 人。早年受过高等教育， 熟读医籍， 后师从全国名老中 医任达然。临证集诸多名家精华， 疗效确切。张恩树老 师从事中医内科临床工作５ ０余年， 在中医药防治心血 管疾病方面积累了丰富经验， 尤其是对慢性心力衰竭 （ 简称慢性心衰） 患者胃肠道瘀血导致的腹胀、 纳差等消 化功能减退的治疗， 有独到的见解。笔者有幸跟随张恩 树老师学习， 现将其临床经验总结如下。
１ 病因病机
１ ． １ 五脏相联， 重在心脾 人体为一个有机整体， 慢性 心衰病位虽在心， 但与肺、 脾、 肾、 肝密切相关， 相互影 响， 相互制约。张恩树老师认为， 如久患肺病， 肺失肃 降， 水道不通， 水津不布， 痰水互结， 遏阻心阳、 心气， 诱 发或加重心衰； 心衰时血脉痹阻， 肺气郁闭而发为喘咳。 心为君主之官， 五行属火， 为阳中之阳， 五脏六腑之大 主。脾为后天之本， 气血生化之源， 五行属土， 心与脾为 母子关系。《 灵枢·经脉》 曰： “ 脾足太阴之脉， 起于大指 之端……其支者， 复从胃别， 上膈， 注心中。 ” “ 手少阴之 脉， 起于心中， 出属心系。 ” 心、 脾经络交于心中， 气血交 通， 相互影响。故心、 脾联系尤为密切。
１ ． ２ 阴阳俱虚， 以阳为主 《 素问·脏气法时论篇》 曰： “ 心病者， 日中慧， 夜半甚， 平旦静。 ” 心为阳中之阳， 心血 的运行需要心阳之气的推动及温煦。若心阳虚衰， 不能 温煦脉道， 鼓动无力， 血液运行失常， 脏腑供血不足， 失 于濡养， 久则血停脉中， 瘀血阻滞。张恩树老师认为， 心 衰的发生多为正气亏虚， 外感六邪、 饮食不节、 七情所 伤、 烦劳过度等因素可诱发， 其发病机制有气阴两虚、 阴 阳两虚， 但归根结底， 心阳亏虚是其内在因素， 亦是其转 归及预后的决定性因素。
１ ． ３ 瘀水交结， 互为因果 在正常生理情况下， 津液与 血液是脏腑组织功能活动的物质基础， 两者互根互用， 然而在病理情况下， 两者又可交互为病。心衰时， 脏腑 功能失调， 水液代谢失常， 聚水生痰， 痰气阻遏脉络， 造 成血液运行不畅， 可致血瘀。张恩树老师常引《 金匮要 略》 中“ 血不利则为水” ， 《 血证论》 中“ 瘀血化水， 亦发水 肿， 是血病而兼水也” ［ １ ］ ， 血瘀又可导致水饮停积。两者 互为因果， 贯穿于心衰病发生、 发展的全过程。
２ 治则治法
２ ． １ 精于升降， 斡旋中焦 在慢性心衰的终末期， 由于 体循环瘀血， 患者往往出现腹胀、 纳差等症， 此时张恩树 老师特别重视中焦气机升降功能。《 灵枢》 曰： “ 中焦受 气取汁， 变化而赤是谓血。 ” 脾胃为后天之本， 气血生化 之源， 气机升降枢纽。脾主升清， 脾气升则肝气升， 肾气 亦随之气化； 胃主和降， 胃气降则肺气肃降， 心火下潜， 心肾相交。相反， 中焦功能失司， 气血生化无源， 子盗母 气； 其次脾失运化， 升降失常， 周身气血运行不畅， 可产 生水饮、 痰湿等病理产物， 必然会诱发和加重心衰的发 生。临证时， 张恩树老师着力于补益脾胃、 调畅气机， 重 用党参补脾益气、 黄芪健脾利水， 加用木香、 香附醒脾利 气， 枳壳、 紫苏梗宽中理气， 行气而不破气， 对心衰病终 末期患者腹胀、 纳差等治疗效果尤为显著。
２ ． ２ 阴阳分治， 阴中求阳 慢性心衰的病机可为心阳 虚， 亦可为心阴虚， 但总以心阳虚为根本。临证时， 张恩 树老师常用红参、 桂枝、 附子等温补心阳， 沙参、 枸杞子、 麦冬等补益心阴。《 黄帝内经》 云： “ 少火生气， 壮火食 气。 ” 张恩树老师对温阳药物的药味及用量尤为慎重， 以 防温阳太过， 助邪化热， 伤阴食气。且在运用温阳药物 时， 辅以滋阴药物为佐， 正如张介宾所言“ 善补阳者， 必 于阴中求阳， 而阳得阴助而化生无穷” 。
２ ． ３ 瘀血调治， 分消水饮 现代药理学认为， 活血化瘀 法可以改善血液流变性和抗血栓形成， 改善微循环和血 流动力学， 保护内皮细胞， 抗动脉粥样硬化， 调整脂质代 谢， 拮抗神经内分泌激活及利尿等作用 ［ ２ ］ 。唐容川在 《 血证论》 中说： “ 治水即以治血， 治血即以治水。 ” ［ １ ］ 张恩 树老师在治疗心衰病时， 以活血化瘀法贯穿治疗始末。 心衰终末期时， 瘀水交结， 病情较重， 常用丹参、 赤芍、 红 花、 益母草、 牛膝、 茯苓、 泽泻等药物瘀水分消， 并酌情加 入麦冬、 生地黄等滋阴药物， 做到活血不伤正， 利水而不 伤阴。
２ ． ４ 病证结合， 溯其本源 慢性心衰的发病不止于心， 亦不离于心 ［ ３ ］ 。该病的原发病常有冠状动脉粥样硬化 性心脏病、 肺源性心脏病、 高血压性心脏病、 风湿性心脏 病等。心衰病可以是心脏本身的疾病， 也可以是他病累 及心脏， 最终导致心衰。临证时， 张恩树老师重视病证 结合， 溯其本源， 分病同治。如肺源性心脏病， 其多用三 子养亲汤化痰止咳， 合用海浮石、 蛤蚧等纳气平喘； 高血 压性心脏病选用天麻、 钩藤、 石决明、 牛膝等药物以平肝 潜阳， 引火下行。
综上所述， 张恩树老师在治疗慢性心衰时， 病证结 合， 虚实兼顾， 用药细致甚微， 临床取得显著疗效。
来源：中国民间疗法 作者：孙玲玲失措张恩树