运动康复治疗慢性心力衰竭患者的临床观察
慢性心力衰竭 (chronic heart failure, CHF) 是各种心脏损伤终末阶段的一组症状群, 发病率高, 5年存活率与恶性肿瘤相近, 已成为21世纪危害最大的心血管疾病之一。据有关统计显示, 约超过2%的美国成年人患有慢性心力衰竭, 我国心力衰竭患病率约为0.9%, 且发病率逐年上升[1]。近年来慢性心力衰竭康复治疗成为人们探讨的热点话题, 中医心力衰竭康复是新的研究领域, 主要以汤剂配合中药足浴、针灸、按摩、穴位贴敷等疗法[2,3,4], 目前尚未在临床大规模推广, 也缺少较为统一的康复方案和评定系统。本研究是在中医基础理论支持下的完整康复方案, 希望能在验证有效的前提下作为临床心力衰竭康复套餐推广使用, 现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2014年7月至2015年12月北京市宣武中医医院心血管内科收治的60例病情稳定的慢性心力衰竭患者, 按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组, 每组30例。对照组男15例, 女15例;40～49岁5例, 50～59岁7例, 60～69岁8例, 70～79岁8例, 80岁2例;心功能Ⅱ级8例, Ⅲ级16例, Ⅳ级6例。观察组男12例, 女18例;40～49岁4例, 50～59岁8例, 60～69岁8例, 70～79岁10例;心功能Ⅱ级8例, Ⅲ级16例, Ⅳ级6例。两组患者一般资料比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 纳入标准
符合《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》[5]及《成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南》[6]诊断标准及其分期;美国心脏病学会 (NYHA) 心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级;参考2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[7]及2009年《美国成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南》[8], 属于慢性心力衰竭B期 (器质性心脏病但无心力衰竭症状) 、C期 (既往或目前有心力衰竭症状) 、D期 (难治性心力衰竭) ;年龄30～80岁;依据《北京地区中医常见病证诊疗常规》[9]《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[10]诊断为气虚证;签署知情同意书。
1.3 排除标准
妊娠或哺乳期女性;过敏体质及对药物过敏者;肝、肾功能严重受损、严重血液病和恶性肿瘤者;患有精神病及不愿配合研究者;心肌梗死急性期或肺源性心脏病伴急性呼吸功能不全者;病窦综合征及房室传导阻滞Ⅱ度以上者;严重二尖瓣狭窄伴窦性心律而发生肺水肿者;肥厚梗阻性心脏病者。
2 治疗方法
2.1 对照组
给予基础干预:及基础运动康复治疗。①基础干预:主要为健康教育, 包括心理、饮食及起居干预。如宜平淡静志, 避免七情过极和外界不良刺激;戒烟限酒;纠正血脂异常, 宜低盐、低脂、低胆固醇饮食, 应定时定量, 防过饱过饥:规律运动, 控制代谢综合征等。②基础运动康复:根据医学伦理原则及临床经验, 采用“坐椅子”训练为基础运动干预。患者从床上坐起进行坐椅子训练, 每日两次, 每次15 min。康复疗程 (28±7) d, 随访6个月。
2.2 观察组
在对照组治疗基础上给予中医运动康复治疗。中医运动康复采用宣武中医医院心内科中医特色康复套餐:①中医心力衰竭康复舌操:包括舌尖抵腭、伸舌、摇舌、咬舌、刮舌、吞津6个主要动作。舌尖抵腭为舌尖抵上腭, 或可抵齿列, 顺时针、逆时针依次进行, 15次为一组;伸舌为尽量向外伸出舌头, 缓慢缩回至口中, 一伸一缩为1次, 15次为一组;摇舌为以舌在口内晃动, 上下、左右、顺逆时针重复;咬舌、刮舌、吞津可为一套, 缓慢轻咬舌尖至舌后根部, 以不感觉疼痛为宜, 牙齿轻刮舌面舌苔, 可适时停留, 舌下充满津液时吞咽, 15次为一组, 每日两组。②以五禽戏为基础编制的中医心力衰竭康复操:五禽戏以全身运动、肢体舒展为主要目的, 编排动作全套约15 min, 不能坚持可遇劳则止, 每日1组。康复疗程 (28±7) d, 随访6个月。
3 疗效观察
3.1 观察指标
6 min步行试验;血N-末端前脑钠肽 (NT-proBNP) 检测;生活质量:参照明尼苏达心力衰竭生活质量调查表及慢性心力衰竭中西医结合生存质量量表[11]进行评定;终点事件:再住院率和死亡率。
3.2 疗效评定标准
显效:临床症状、证候积分改善70%及以上;有效:临床症状、证候积分改善改善30%～70%;无效:临床症状、证候积分改善30%以下。
3.3 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件处理数据。计数资料以例或百分率表示, 采用χ2检验;计量资料以均数±标准差(x¯±s)(x¯±s)表示, 采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
3.4 结果
(1) 6 min步行试验比较
康复后, 两组患者6 min步行试验距离均较康复前有所改善 (P<0.05) ;观察组6 min步行试验距离优于对照组 (P<0.05) 。见表1。
表1 两组慢性心力衰竭患者6 min步行试验距离比较(m,x¯¯±s)(m,x¯±s) 导出到EXCEL
组别 例数 康复前 康复后
观察组 30 278.68±23.29 345.78±22.34△▲
对照组 30 280.81±22.23 307.25±22.79△
注:与本组康复前比较, △P<0.05;与对照组康复后比较, ▲P<0.05
(2) 血NT-proBNP水平比较
康复后, 两组患者血NT-proBNP水平均较康复前明显改善 (P<0.05) , 且观察组血NT-proBNP水平改善明显优于对照组 (P<0.05) 。见表2。
表2 两组慢性心力衰竭患者血NT-proBNP水平比较(pg/mL,x¯¯±s)(pg/mL,x¯±s) 导出到EXCEL
组别 例数 康复前 康复后
观察组 30 1 034.8±101.4 699.2±78.6△▲
对照组 30 1 268.7±96.9 1 070.8±86.6△
注:与本组康复前比较, △P<0.05;与对照组康复后比较, ▲P<0.05
(3) 生存质量评分比较
康复后, 两组患者明尼苏达心力衰竭生活质量调查表评分和慢性心力衰竭中西医结合生存质量量表评分均较治疗前明显改善 (P<0.05) , 且观察组明尼苏达心力衰竭生活质量调查表评分和慢性心力衰竭中西医结合生存质量量表评分均优于对照组 (P<0.05) 。见表3。
表3 两组慢性心力衰竭患者生存质量评分比较 (分, x¯¯±s)x¯±s) 导出到EXCEL
组别 例数
明尼苏达心力衰竭生活质量调查表评分
慢性心力衰竭中西医结合生存质量量表评分
康复前 康复后
康复前 康复后
观察组 30 84.36±9.76 47.89±9.03△▲ 119.56±26.21 60.74±23.58△▲
对照组 30 85.77±10.43 70.32±9.27△ 131.45±26.61 89.66±25.27△
注:与本组康复前比较, △P<0.05;与对照组康复后比较, ▲P<0.05
(4) 中医证候疗效比较
观察组显效16例, 有效12例, 无效2例, 总有效率为93.33%;对照组显效12例, 有效8例, 无效10例, 总有效率为73.33%。观察组治疗总有效率明显高于对照组 (P<0.05) 。
(5) 再住院率及死亡率比较
6个月后, 观察组再住院率为36.67% (11/30) , 低于对照组的60.00% (18/30) , 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组死亡率为13.33% (4/30) , 低于对照组的26.67% (8/30) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
4 讨论
中医将心力衰竭归于“水肿”“喘病”“胸痹”等范畴, 该病属本虚标实、虚实夹杂之证, 心之气 (阳) 虚或兼阴虚为本, 血瘀水停、痰浊不化为标, 并与肺、脾、肾关系密切, 心气 (阳) 虚是本病的病理基础。栗晓乐等[12]在治疗心力衰竭的过程中注重心气虚的病机, 临床取得较好疗效。现代医学在心力衰竭康复领域发展较早, 根据病情轻重缓急已有多种运动康复治疗方法, 包括简便易行的“坐椅子”、康复操、步行运动结合水疗、心理干预等。
“坐椅子”训练是最常见、最简便易行的心力衰竭康复运动, 临床应用非常广泛, 且因为其安全性备受推崇, 几乎是慢性心力衰竭患者康复运动方案的必备项目。6 min步行试验简便易行, 安全性高, 在慢性心力衰竭患者中既用于评定也用于治疗。刘遂心教授[13]从美国引进心脏康复徒手评定方法与治疗技术, 并联合主持编制的弹力带强心复健操在临床广泛运用, 可显著改善患者心功能。已有临床观察证实, 康复运动对稳定型慢性心力衰竭患者安全有效, 可以明显改善心力衰竭患者的预后[14]。
中医康复治疗源远流长, 应用于慢性心力衰竭的康复领域具有简便、价廉、风险小、易坚持等优势。史大卓[15]认为, 心力衰竭患者心脏收缩、舒张功能减退多属气虚、阳虚, 气虚和阳虚表现不仅在于心, 还涉及脾、肾。本研究根据这一理论基础制订中医康复方案, 对慢性心力衰竭患者开具的中医运动康复处方结合了传统太极拳、五禽戏、八段锦等运动, 以运动升提全身之阳气, 升清降浊、益气升陷。中医舌操作为一种临床验证有效的心血管科康复手段, 简便、安全、有效[16]。中医认为舌为心之苗, 心开窍于舌, 因此舌和心有着密切的关系, 又因为心藏神, 脑也属心藏神的范围, 所以心及脑都跟舌密切相关。常做舌操可以预防舌麻和舌体不灵活, 促进心脑的血液循环, 有效缓解病情。
本研究验证了中医“心力衰竭病”“宗气虚陷”的核心病机及益气升陷法在心力衰竭康复中的意义, 证实了气虚、血瘀、水停、痰浊是心力衰竭的主要病机和病理产物, 贯穿心力衰竭发病的始终。运动康复法可增加心力衰竭患者6 min 步行距离, 降低血浆NT-ProBNP 水平, 改善患者生活质量。本研究随访6个月显示, 观察组心力衰竭患者再住院率低于对照组 (P<0.05) , 表明运动康复法可以明显改善心力衰竭患者预后。
综上所述, 对稳定性慢性心力衰竭患者实施运动康复治疗安全有效, 中医疗法特色突出, 简便易行, 可以贯穿整个心力衰竭的康复过程, 缺点在于临床普及使用率较低。中医康复治疗心力衰竭有望作为特色适宜技术, 在医院-社区-居家进行垂直推广。
来源：中国民间疗法 作者：谭倩