郭文勤教授是全国名老中医、博士生导师、全国老中医药专家学术经验继承工作指导导师, 并享受国务院特殊津贴。慢性心力衰竭 (简称心衰) 是各种心血管疾病导致的心功能不全的一种临床综合征, 表现为心肌收缩力下降, 心排血量不能满足机体代谢需要, 器官组织血液灌注不足, 同时出现肺循环和/或体循环淤血, 是大多数心血管疾病患者最终的死亡原因[1]。
1 病因病机
中医对心力衰竭病因病机的论述最早见于《黄帝内经》, 认为本病的发生多与气候异常、饮食失调、情志失节、久病体虚等因素有关。其病机主要为心阳 (气) 虚衰, 病位初始在心, 但久病迁及脾、肺、肾[2]。病理变化为本虚标实, 标本同病, 虚实夹杂。本虚有心气虚、心阳虚;标实有瘀血、水饮。郭文勤教授结合多年临床经验, 提出心病“表现于心, 根源于肾”的治疗思想, 认为心衰的病机为心肾阳气虚衰, 涉及脾肺气虚。心主血脉, 心脏的正常搏动依赖于心气和心阳的鼓动和温煦, 心之气 (阳) 为心脏功能的基本动力;肾藏精, 为先天之本, 主生长发育与生殖, 对心脏的正常生理活动有重要作用;故心力衰竭本质为心肾气 (阳) 不足[3]。
2 辨证论治
心衰总属本虚标实, 辨证首先辨别虚实, 分清标本。标实者, 胸闷, 喘促, 咳吐白色或粉红色泡沫样痰;兼见面色晦暗, 口唇青紫, 舌紫, 脉结代或涩者, 多属血瘀;兼见尿少腹胀, 伴胸水或腹水, 舌暗淡或暗红, 苔白滑, 脉细促或结代者, 多为水饮。本虚者, 喘促, 呼多吸少, 气急不续, 动则更甚, 体倦乏力, 舌淡红, 苔薄白, 脉细无力或结代者, 多属气虚;喘促, 不得卧, 面色虚浮白, 畏寒肢冷, 舌淡苔白, 脉细或结代者, 多为阳虚。治疗时理应先治其标, 后治其本, 先从祛邪入手, 再进行扶正, 必要时, 可根据虚实标本的主次, 兼顾同治。郭文勤教授临床所见心衰多为重证, 认为应标本同治, 多以益气温阳、化瘀利水之法治疗心衰。
3 验案
患者, 男, 67岁, 初诊时间2014年6月24日。主诉:胸闷痛时作8年, 加重10 d。既往史:高血压病病史16年, 最高180/120 mm Hg (1 kPa=7.5 mmHg) , 口服降压药控制尚可。现病史:患者8年前无明显诱因出现胸闷痛, 于附近医院就诊, 诊断为“冠心病、心肌梗死”, 经皮冠脉介入术 (PCI) 治疗后症状好转。两周前因过度劳累后出现胸闷痛、气短、乏力。刻下症:胸闷痛时作, 气短、乏力活动后加重, 肢冷, 畏寒, 小便不利, 下肢浮肿, 舌质紫, 苔白腻, 脉沉细。查体:血压140/80 mm Hg, 心率73次/min, 律齐。心电图示:窦性心律, ST-T 改变。心脏彩超与左心功能测定示:双房增大, 左室增大, 左心衰 (射血分数:44%) , 二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣少量反流, 左室舒张功能减低。西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病, 心绞痛, 慢性心力衰竭。中医诊断:心衰;辨证:阳气亏虚, 血瘀水停。治法:益气温阳, 化瘀利水。处方:五苓散加减。组成:桂枝30 g, 茯苓25 g, 泽泻20 g , 猪苓20 g, 白术25 g, 红参15 g, 炮附片10 g (先煎) , 当归25 g, 牡丹皮35 g, 丹参25 g, 大腹皮25 g, 冬瓜皮25 g, 甘草片15 g, 14剂。水煎服, 早晚餐后温服。
2014年7月9日二诊:患者自述肢冷、畏寒、小便不利、下肢浮肿等症状缓解, 气短、乏力缓解不明显。血压:136/70 mm Hg, 心率75次/min, 律齐, 舌紫苔薄白, 脉沉滑。前方加黄芪50 g以补气升阳, 14剂。水煎服, 早晚餐后温服。
2014年7月24日三诊:患者感觉诸症减轻, 多梦, 寐差。血压:130/78 mm Hg, 律齐, 心率:76次/min, 舌质紫, 苔薄白, 脉弦滑。前方加酸枣仁25 g, 远志25 g, 茯神50 g, 以安神定志, 宁心入寐, 14剂。水煎服, 早晚餐后温服。
2014年8月7日四诊:患者自觉诸症消失。血压:132/88 mm Hg, 律齐, 心率:72次/min, 舌质淡紫, 苔薄白, 脉沉弦。前方继服14剂。
随访半年, 偶有感冒, 但无上诉症状。
4 讨论
患者久病体虚, 暗损五脏。气虚推动无力, 故见胸闷痛、气短、乏力;阳虚难以温煦, 故肢冷、畏寒;肾虚无力运化, 水液内停, 故小便不利、下肢浮肿;舌脉亦符合阳气亏虚、血瘀水停之证。
五苓散原方出自《伤寒论》, 为太阳蓄水兼有表证而设, 然郭文勤教授结合多年临床经验, 将其应用于慢性心力衰竭, 效果显著。方中桂枝温振心阳, 调畅经络, 亦可宣展气机、蒸化三焦以通阳化气散水;白术补气健脾, 培土燥湿, 土旺散水以利水津四布, 使水有所制;茯苓、猪苓、泽泻皆归肾经, 可利水渗湿, 尤长于行水利小便, 能宣通水道。上药共行利水祛邪之功。郭文勤教授善用红参, 认为其性温热, 能理一切虚证, 补气通脉之力尤佳, 气足则神安, 神安则邪祛。附子辛热, 其性走而不守, 能通行十二经, 故凡阳气不足之证均可用之, 尤能补益肾阳。当归温中止心腹之痛;丹参、牡丹皮活血化瘀, 通胸腹之痹;冬瓜皮清热利水, 大腹皮行气利水, 二药有增水行舟之妙;甘草益气养血, 清热除烦, 普治百邪, 又“解百药毒免害, 和诸药性杜争”。纵观全方, 郭文勤教授从心肾入手, 振心肾之阳, 利肾之水, 通心之痹, 水去瘀散, 则诸症自愈。
参考文献
[1]易小玲, 刘明.真武汤合五苓散治疗慢性心力衰竭46例临床观察[J].云南中医中药杂志, 2017, 38 (5) :54-55.
[2]赵松伟, 李达.真武汤加减对慢性心力衰竭心功能及运动耐力的影响[J].中国民间疗法, 2015, 23 (3) :47-48.
[3]陈启兰, 祝光礼, 方晓江.祝光礼论心力衰竭的病证分类与经方活用[J].中华中医药学刊, 2015, 33 (10) :2418-2421.
来源：中国民间疗法 作者：杨玉韩 郭茂松