早期针刺辅助微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的临床研究
高血压脑出血是一种由高血压或脑动脉硬化造成 的脑内动静脉或毛细血管病变所引起的出血性疾病， 该疾病多发于 50 ～ 60 岁人群， 发病急， 致残率与致死 率均较高。高血压脑出血患者脑内大量聚集的血肿和 水肿是导致颅内压升高的主要危险因素， 可压迫周围 神经组织造成脑损害， 因此如何有效清除血肿以降低 颅内压是治疗该疾病的关键 ［1 －2 ］ 。传统保守治疗及开 颅清除血肿虽取得一定治疗效果， 但患者治疗后生活 自理能力与神经功能可能会严重受损， 因此其应用受 到部分限制。近年来微创技术逐渐应用于高血压脑出 血的治疗中， 其中微创颅内血肿清除术可迅速降低颅 内压， 且对其余脑组织的损伤较小， 其短期效果受到一 致认可 ［3 －4 ］ 。针刺作为传统中医治疗方法， 通过疏通 脑部经络， 改善局部血液循环， 从而改善脑组织缺血， 并可调节血流变学指标以减轻对患者神经功能的损 害 ［5 ］ 。本研究旨在探讨早期针刺辅助微创颅内血肿 清除术治疗高血压脑出血的临床疗效， 现将结果报道 如下。
1 资料与方法
1． 1 一般资料
选取2016 年1 月至2017 年10 月我院收治的158 例高血压脑出血患者为研究对象， 将其随机分为研究 组和对照组， 每组 79 各例。研究组年龄 32 ～78 岁， 平 均(60． 75 ±3． 82)岁;临床表现:一侧瞳孔散大 20 例， 双侧瞳孔散大 3 例， 偏瘫 45 例;出血部位:脑叶 20 例， 基底核 59 例;术前格拉斯昏迷评分(GCS) ＜8 分者 18 例， 8 ～11 分者 34 例，＞ 12 分者 27 例。对照组年龄 33 ～79 岁， 平均(61． 23 ± 3． 65)岁;临床表现:一侧瞳 孔散大 24 例， 双侧瞳孔散大 2 例， 偏瘫 47 例;出血部 位:脑叶 23 例， 基底核 56 例;术前格拉斯昏迷评分 (GCS) ＜8 分者 21 例， 8 ～11 分者 35 例， ＞12 分者 23 例。两组主要一般资料经比较， 差异无统计学意义 (P ＞0. 05)， 组间有对比性。入选患者及家属对本研 究内容及目的均知情同意， 本研究经我院伦理委员会 审批通过。
1． 2 诊断标准
西医诊断参照第四届全国脑血管病会议制定的 《各类脑血管疾病诊断要点》 ［6 ］ ， 并经影像学检查及病 史等确诊为高血压脑出血者;中医诊断参照中风相关 诊断标准 ［7 ］ 。
1． 3 纳入标准
符合上述诊断标准者;年龄 30 ～80 岁;具有微创 颅内血肿清除术手术指征者;术前血常规、 心电图及肝 肾功能基本正常者。
1． 4 排除标准
重要器官功能存在异常者;近期有相关脑部手术 史者;合并精神类疾病或意识障碍而无法完成研究者; 存在针灸禁忌症者;治疗依从性差者。
1． 5 治疗方法
两组均行微创颅内血肿清除术:入院后均给予降 压药物、 止血药物， 并处理相关紧急症状;术前所有患 者均行影像学检查， 以此结果为穿刺依据， 避开脑内重 要血管， 确定穿刺点及穿刺方案;常规消毒后患者取合 适体位， 行局部麻醉， 用一次性碎吸针穿透硬脑膜， 在 血肿腔部位行负压抽吸， 同时用生理盐水反复冲洗， 注 射尿激酶溶液， 导管夹闭 2 ～ 4 h 后开放引流;每日冲 洗血肿腔 2 ～3 次， 颅脑 CT 显示血肿体积缩小 ＞90% 或完全消失时可将穿刺针拔出， 结束治疗。
研究组于微创术后 3 ～5 天行针刺治疗， 肢体部位 选穴如下:上肢穴位为肩髃、 手三里、 曲池、 合谷、 中渚、 外关、 后溪和臂臑;下肢穴位为环跳、 足三里、 阳陵泉、 解溪、 昆仑、 风市和太冲;口眼歪斜者加刺地仓、 颊车、 迎香、 翳风、 水沟和阳白;言语不利者加刺廉泉、 玉液、 金津和风池;选用 1 寸毫针， 常规消毒后， 针刺上述诸 穴， 得气后施平补平泄法， 每次留针 30 min， 1 次/天。 头部则选取运动区、 足运感区、 语言区等， 得气后捻针 速度保持在 200 转/min 以上， 每 10 min 捻针 1 次， 每 次捻针 3 min， 每次留针 30 min， 连续治疗2 周。
1． 6 观察指标及评价标准
①采用尼莫地平法 ［8 ］ 评估两组临床疗效:治疗后 美国国立卫生研究院卒中量表(NHISS)评分 ［9 ］ 减少 91% ～100% 为痊愈;治疗后 NHISS 评分减少 46% ～ 90%为显效;治疗后 NHISS 评分减少 18% ～45% 为有 效;治疗后 NHISS 评分减少≤17% 为无效。总有效 率 = (痊愈例数 + 显效例数 + 有效例数) /总例数 × 100%;②分别于治疗前后对两组患者行颅脑 CT 检 查， 观察记录其血肿及周围水肿情况;③分别于治疗前 后采用 NHISS 与 GCS 评分 ［10 ］ 评估两组患者神经功能 受损情况与身体状况， NHISS 评分越高表示神经功能 损伤越严重;GCS 评分包括言语反应、 睁眼反应及肢体 运动等项目， 总分值为 0 ～15 分， 分值越高表示身体状 况越好;④分别于治疗前后采集两组患者晨起空腹静 脉血5 mL， 采用 ELISA 法检测其血浆中 N 末端脑钠肽 前体(NT － proBNP)、 高迁移率族蛋白 1(HMGB － 1) 及粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM － CSF)水平。
1． 7 统计学方法
所有数据采用 SPSS22． 0 软件进行分析， 计量资料 用均数 ± 标准差(珋 x ± s)表示， 组内治疗前后比较采用 配对 t 检验， 两组间比较采用独立 t 检验;计数资料以 百分比(%)表示， 采用 χ 2 检验。以 P≤0． 05 为差异有 统计学意义。
2 结果
2． 1 两组临床疗效比较
治疗后研究组痊愈 18 例， 显效 30 例， 有效 25 例， 无效 6 例， 总有效率为 92． 41%;对照组中痊愈 9 例， 显效 24 例， 有效 28 例， 无效 18 例， 总有效率为 77. 22%。研究组总有效率显著高于对照组 (P ＜ 0. 05)。
2． 2 两组治疗前、 后临床指标比较 与治疗前比较， 治疗后两组血肿量、 周围水肿量均 显著减少， NHISS 评分显著下降， 且研究组上述指标显 著低于对照组(P ＜0． 05 或 P ＜0． 01);与治疗前相比， 治疗后两组 GCS 评分均显著升高， 且研究组显著高于 对照组(P ＜0． 01)。见表 1。
3 讨论
高血压引发全身各器官血管病理性改变的观点已 被初步证实， 其中对脑内血管的影响尤为明显， 患者具 体表现为小动脉血管壁上发生玻璃样或纤维样变， 局 部血管发生出血、 缺血或坏死， 血管壁强度减弱， 形成 微小动脉瘤;在此病理基础上， 若患者血压进一步升 高， 就可引发血管坏死处漏血或微小动脉瘤破裂， 从而 发生脑出血 ［11 －12 ］ 。高血压脑出血目前主要治疗原则 是对血肿进行清除， 以减轻血肿对患者血管及脑组织 的压迫， 从而降低伤害。微创颅内血肿清除术可通过 快速清除颅内血肿， 解除占位以降低颅内压， 进而提高 患者临床疗效， 降低患者死亡率;但仍有部分患者经手 术治疗后神经功能受损严重， 日常生活能力受到损伤， 因此探寻术后有效的辅助治疗方法十分重要 ［13 －14 ］ 。
传统中医学将高血压脑出血归属于“中风” 范畴， 脏腑功能失调、 气血素虚、 痰浊与瘀血内生、 劳倦内伤 与忧思过度等均是其发病原因， 其中瘀血阻滞是中风 急性出血的关键， 因此治疗中应大体遵循活血化瘀的 治法 ［15 ］ 。出血性中风多具有本虚标实的特征， 主要病 机为气血升降逆乱， 内服活血化瘀、 醒窍通腑、 祛痰泄 浊等方是常见治疗方法， 此外针灸、 穴位贴敷等也逐渐 受到临床关注 ［16 ］ 。“治痿独取阳明” ， 因此本研究应用 针灸治疗中上肢肩髃、 手三里、 曲池、 合谷、 中渚、 外关、 后溪和臂臑穴位均为阳明经穴位;下肢中环跳、 足三 里、 阳陵泉、 解溪、 昆仑、 风市和太冲穴位得气后则使得 少阳经得以疏通， 舒筋活络以恢复下肢功能;此外头部 运动区、 语言区得气后可醒脑开窍、 提振阳气、 宣通阴 阳 ［17 ］ 。此外， 关于针灸治疗的时机仍有较多争议， 但梁楠等 ［18 ］ 研究表明， 术后早期应用针灸治疗可有效改 善患者认知障碍， 促使被刺激区域脑细胞的兴奋和抑 制趋于平衡， 促进脑组织血液循环， 改善其营养状态， 促进脑组织水肿的吸收或消除， 加速患者脑神经功能 的恢复。一项探讨不同时机应用针灸治疗偏瘫的研 究 ［19 ］ 显示， 与常规针灸相比， 早期针灸刺激相应穴位 后具有醒脑开窍、 行气活血、 疏通经络的作用， 从而达 到兼顾标本、 调和气血的功效。本研究结果中， 治疗后 研究组总有效率显著高于对照组;与治疗前比较， 治疗 后两组血肿量、 周围水肿量均显著减少， NHISS 评分显 著下降， 且研究组上述指标显著低于对照组;与治疗前 相比， 治疗后两组 GCS 评分均显著升高， 且研究组显 著高于对照组， 提示早期针灸辅助微创颅内血肿清除 术治疗高血压脑出血可有效减轻患者血肿及周围水肿 状况， 促进其神经功能及身体状况的恢复。
炎症反应及血肿对神经组织的压迫在高血压脑出 血患者缺血缺氧状况的发生中扮演着重要角色， 因此 治疗时除需解除血肿的压迫、 改善局部血流循环外， 也 应关注机体内部相关炎性因子的清除 ［20 ］ 。NT － proB- NP 一直以来被认为是高血压脑出血、 心源性脑栓塞的 危险因素之一， 且其含量升高常标志着颅内缺血缺氧 性损伤风险的升高;HMGB －1 及 GM － CSF 作为反映 颅内免疫 － 炎性反应水平的关键指标， 常用以评估高 血压脑出血患者治疗后体内炎症控制效果 ［21 ］ 。本研 究结果中， 与治疗前比较， 治疗后两组血浆中 NT － proBNP、 HMGB － 1 及 GM － CSF 水平均显著下降， 且 研究组显著低于对照组， 提示早期针灸辅助微创颅内 血肿清除术在高血压脑出血的治疗中可有效调节炎症 蛋白与相关炎性因子的水平， 有利于患者预后。针灸 治疗高血压脑出血除具有通经活络、 醒神开窍等功效 外， 还可通过刺激特定穴位促进血液及脑组织合成一 氧化氮， 进而改善局部微循环， 提高超氧化物歧化酶的 活性， 从而有利于炎性因子的消除， 避免炎症反应对脑 组织的伤害 ［22 ］ 。
综上所述， 早期针灸辅助微创颅内血肿清除术治 疗高血压脑出血可有效减轻患者血肿及周围水肿状 况， 下调相关炎性因子水平， 为患者预后创造有利条 件， 值得临床推广应用。
来源：针灸临床杂志 作者：汪宁 温昌明 张保朝