郁证患者常表现为情绪低落、思维迟缓、意志减退和睡眠障碍。其原因多与患者情志不舒或忧愁思虑过度引起心脾损伤、耗伤心阴, 导致气血生化不足, 心神皆失所养有关。课题组前期研究提示[1,2], 在郁证患者接受稳定剂量的5-HT再摄入抑制剂 (SSRI) 类药物抗抑郁治疗的基础上, 应用耳穴埋籽加按压的干预方法, 能改善患者睡眠结构和进程, 进而改善患者睡眠质量和有助于缓解病情, 且无不良反应。但研究总体样本相对较少, 且耳穴埋籽对郁证患者出院后睡眠情况的影响尚未明确。因此, 本研究将继续观察耳穴埋籽对郁证患者睡眠改善情况, 并随访其应用效果, 为临床护理提供理论依据, 现报道如下。
选取2016年7月～2017年5月于我科住院患者为研究对象, 共纳入74例。按照简单随机方法, 将经过纳入标准筛选的研究对象进行编号, 分为干预组36例和对照组各38例。研究期间, 对照组中途退出、转区和失访共3例;干预组转区治疗1例, 无退出和失访。最终共纳入70例, 干预组和对照组各35例。两组研究对象年龄、性别、病情均无统计学差异, 基线一致性好 (P>0.05) , 具有可比性。见表1。本研究已被广州市惠爱医院伦理委员会审批通过。
1临床资料
1.1一般资料
1.2纳入和排除标准
1.2.1纳入标准
依据《中医内科学》[3]临床诊断为郁证患者, 抑郁程度为轻度和中度, 汉密尔顿抑郁量表 (HAMD-24) 评分8分～35分;患者主诉入睡困难、早醒、易醒等睡眠异常, 且经主治医师评估后暂不需要使用药物促进睡眠;患者具有一定的自知力, 能完成调查和评估工作;自愿参加并填写知情同意书。
1.2.2排除标准
正在接受其他干预措施者;入组后因病情变化调整安眠药剂量或转区而脱组者;器质性疾患所导致失眠者;沟通障碍, 不能完成调查者;耳部有明显炎症、破溃或对胶布过敏的患者;拒绝入组者或者中途退出者。
2 治疗方法
两组患者均予以SSRI类药物抗抑郁治疗和常规护理措施。常规护理措施包括:建立睡眠日记、病情观察、饮食调护、工娱疗法、情志调护和起居指导等。
2.1 干预组
采用耳穴埋籽进行干预, 具体方法如下: (1) 穴位选取与定位。选取神门、皮质下、心、脾穴位进行埋籽。各耳穴定位如下:神门:三角窝后1/3的下部, 即三角窝5区;皮质下:对耳屏内侧面, 即对耳屏4区;心:耳甲腔正中凹陷处, 即耳甲15区;脾:耳甲腔的后上部, 即耳甲13区。 (2) 耳贴的来源, 规格和注册号:上海泰成科技发展有限公司王不留行籽耳贴, 100粒/盒, 沪食药监械 (准) 字2008第1270441号。 (3) 操作方法:a.用75%乙醇清洁耳郭皮肤, 并用探棒在耳郭选穴, 并做好标识。用镊子夹取王不留行籽胶布粘在标识的穴位上, 并进行穴位按压, 患者提示有酸麻胀感觉即可。b.研究人员协助患者每日每穴按压2次, 按压时间为午睡前30 min和晚上入睡前30 min, 按压强度以患者自觉有酸麻胀感觉为宜, 每次按压1 min～2 min, 每3 d更换一侧耳郭留籽, 双耳交替使用。干预时间为4周。c.做好干预记录。
2.2 对照组
在耳郭相应穴位粘贴外观相似的胶布, 不埋籽和不按压。其他操作方法与干预组操作方法, 如清洁耳郭、更换耳郭时间、实施记录等保持一致。
2.3 随访方法
研究对象出院2个月时, 由医务人员使用电话随访方法或者预约患者复查时进行面对面问卷调查, 问卷与干预前后使用版本一致。
3 疗效分析
3.1 干预和随访效果评价
两组样本均采用HAMD-24、抑郁自评量表 (SDS) 和匹兹堡睡眠质量指数 (PSQI) [4]量表评定, 根据量表总分评价疗效。参加评定者为经过课题组系统培训的医学心理科医生, 于干预前、干预后第4周及出院后2个月各评定1次。
3.2 统计学方法
应用SPSS 18.0软件对数据进行分析。资料使用均数±标准差或n和%进行描述;计量资料采用t检验分析。P<0.05为差异有统计学意义。
3.3 干预和随访结果
3.3.1 两组患者干预前后和随访的抑郁及睡眠情况对比
在耳穴埋籽和穴位按压干预后, HAMD-24、SDS和PSQI评分均低于对照组 (P<0.05) ;随访结果提示, 出院后两组患者HAMD-24、SDS和PSQI评分略有所回升, 但干预组评分仍低于对照组, 且差异存在统计学意义 (P<0.05) 。见表2、表3。
3.3.2 两组患者干预前后及随访的不良反应情况
两组患者, 在干预前后及出院后2个月随访时均无出现因干预措施所致的不良反应。见表4。
4 讨论
《医学真经》记载:“十二经脉, 上终于耳, 其阴阳诸经, 适有交并。”《灵柩》记载, 耳区的经脉与手足三阳经关系最为密切。因此, 人的耳郭与全身筋络脏腑有着密切的联系[5]。通过按压穴位、经络传导, 引起神经、体液的变化和调节, 从而疏通经络, 调节脏腑和运行气血[6,7]。不寐多因思虑劳倦伤及心脾, 化源不足, 气血虚弱, 心神失养所致。本研究选用耳郭的神门、皮质下、心、脾穴位进行埋籽, 正是针对不寐治疗的刺激点, 宁心安神, 借此达到改善睡眠、提高睡眠质量的目的。
研究报道, 耳穴埋籽能改善普通人群和患者的睡眠障碍。任燕[8]采用耳穴埋籽联合中药药枕对41例骨科住院患者进行干预, 穴位为心、神门、皮质下、特定穴, 结果提示:改善骨科患者睡眠质量的效果显著, 患者满意度较高, 安全性较好。马春霞[9]对28例老年失眠症患者给予自制的中药安神助眠液足浴及辨证耳穴埋籽, 穴位为神门、交感、皮质下、垂前穴。徐伟等[6]研究提示, 耳穴埋籽能有效提高肿瘤患者的睡眠质量。周萍[10]研究提示, 耳穴压豆结合护理干预可改善外科患者术前睡眠障碍, 穴位为心、脾、肾、神门、皮质下。肖爱祥等[2]对31例郁证患者进行耳穴压豆干预, 研究提示耳穴压豆能改善郁证患者睡眠障。由此可见, 耳穴埋籽对睡眠障碍存在较好的改善功效, 且采用的穴位主要为神门、皮质下、心、脾等。Acker等[11]研究报道, 21.5%的睡眠障碍患者出现了抑郁症状。Trivedi等[12]研究报道, 郁证患者的睡眠质量比正常人差。可见, 郁证患者与睡眠障碍之间存在较强的相关性, 干预郁证患者睡眠情况有重要意义。笔者正是在文献报道和前期基础上开展了本研究, 结果提示:郁证患者在抗抑郁治疗辅以耳穴埋籽加按压的干预方法能降低PSQI得分, 改善郁证患者的睡眠质量;其原因与刺激不寐对应的耳穴, 益气健脾、养心安神有关;研究结果与前期研究结果一致[1,2]。
本研究还发现在郁证患者出院2个月后, 两组患者的HAMD-24、SDS和PSQI评分略有所回升, 且对照组回升幅度略高于干预组。由表1可知, 经统计检验, 在患者出院2个月后, 干预组的HAMD-24、SDS和PSQI评分虽然略有所回升, 但是仍然低于对照组, 且差异存在统计学意义。结果提示:耳穴埋籽加按压的干预方法, 在患者出院后仍有一定的功效。随访时发现, 患者在接受干预期间, 了解和亲身感受过穴位的按压方法, 并在干预周期中形成了按压习惯, 在出院后仍有部分研究对象保持该习惯, 这可能延续了耳穴埋籽改善睡眠功能的效果。当前, 对耳穴埋籽的随访报道较小, 且本研究样本较小, 需要今后开展更多的研究, 进一步观察改善睡眠应用效果。
来源：中医外治杂志 作者：罗添云 吴升伟 张亚坤