针刺治疗产后抑郁症的临床研究进展
产后抑郁症 (Postpartum depression, PPD) 是指产妇在产褥期最常见的一种精神障碍疾病, 基本症状有抑郁、情绪波动、哭泣、易激惹等, 个别患者还会有自杀和伤害新生儿的行为[1,2]。有研究表明, 国外的PPD发病率为10%～20%[3], 相对而言, 国内的PPD发病率偏高, 为11%～23.25%[4]。这一疾病不仅会危害产妇的身心健康, 而且会对婴儿的认知能力、性格产生不利影响[5]。此外, 随着生活节奏的加快以及社会压力的不断增大, PPD的发病率有可能会进一步增加, 寻找到更加有效的治疗PPD的方式迫在眉睫。目前, 临床上治疗PPD的方法主要有以下几种:药物治疗[6,7]、心理治疗及针刺治疗。但是由于药物治疗副作用明显[8], 心理治疗地域、技术层面局限性较大[9], 针刺治疗以其绿色安全、疗效明显等优点受到了广泛关注[10,11,12]。现将近年来针刺治疗PPD的情况综述如下。
1 单纯针刺治疗PPD
1.1 头皮针疗法
头皮针疗法又称头针疗法, 是指针刺头发覆盖区内的特定部位来治疗全身疾病的一种微刺系统治疗方法[13]。上世纪80年代中期罗和春教授等[14,15,16,17,18]已经开始电针治疗抑郁症的临床与实验的研究, 利用头皮针疗法, 通过取穴百会、印堂穴电针治疗抑郁症与使用氟西汀治疗抑郁症进行双盲对照研究, 发现前者对抑郁症的疗效并不弱于后者, 且对反应性抑郁症的疗效要好于后者, 并具有副作用小、适应症广等优点, 而PPD亦属于抑郁症中的一种, 同样具有较好的疗效。
许淑娟[19]认为, PPD主要是由过度思虑导致的肝郁气滞所造成, 利用头皮针疗法, 在罗和春教授的研究基础上, 取穴百会以改善患者的精神状态, 取穴印堂以调理脑神, 取穴生殖区 (从额角处向上引平行于前后正中线的2 cm长直线) 以理气止痛。通过对照研究显示, 头皮针治疗与基础治疗的各项指标无显著性差异, 且HAMD、EPDS量表显示, 在缓解患者的PPD症状方面, 头皮针疗法要优于基础治疗。
1.2 腹针疗法
腹针是通过刺激腹部穴位调节脏腑失衡来治疗全身疾病, 以神阙布气假说为核心的一个微针系统。于红娟等[20]认为, PPD的病机特点是肝气郁结或心肾两亏, 利用腹针疗法, 取穴中脘、下脘以调理后天脾胃之气, 取穴气海、关元以调理先天肾气, 取穴气穴、气旁以解肝郁。诸穴并用, 通过对比68位患者治疗前后的HAMD量表数据可得知腹针疗法在治疗PPD方面具有很好的疗效。
1.3 循经取穴法
循经取穴以经脉之循行路线辨证归经, 以经脉所过、主治所及为指导, 在躯干循经取穴。经络辨证是针灸治疗学的重要原则, 《灵枢·刺节真邪》篇言:“用针者, 必先察其经络之实虚”。杨秀娟等[21]人采用对照研究, 将41例PPD患者分为针刺组和西药组。其中, 针刺组以针刺奇经穴为主, 取穴督脉的神庭、百会、大椎及身柱以镇静安神, 取穴风池穴以疏利肝胆, 取穴任脉的膻中、巨阙以行气开郁, 此外, 还可根据中医辨证加减配穴治疗;西药组服用阿米替林治疗。研究显示, 针刺组治疗后总有效率达到90%, 显愈率达到50%, 无副作用, 安全可靠, 适应症广;针刺组和西药组均能缓解PPD症状, 但前者对于“焦虑躯体化”因子的改变优于后者, 具有更好的疗效。
吴北燕[22]认为, PPD是由于思虑劳神过度、伤神损脾进而导致气机郁结, 故针灸选穴为心肝脾3经及任督脉腧穴, 平补平泻, 针灸并用, 同时配合捏脊或头部按摩, 对于治疗口服抗抑郁药疗效不佳的PPD, 取得了较好的疗效。
陈杰等[23]采用随机数字表法将52例PPD患者分成治疗组和对照组, 每组各26例。其中, 治疗组通过针灸进行治疗, 取穴百会、四神聪以醒脑解郁, 取穴内关以镇静安神, 取穴太冲、合谷以疏肝理气, 取穴三阴交以调理肝、脾、肾三经气血, 取穴足三里穴以补益胃气, 诸穴合用治疗产后抑郁;对照组通过口服盐酸氟西汀进行治疗。研究结果显示, 治疗组与对照组的治疗方式疗效相当, 但前者的副作用小, 意味着针灸作为临床治疗PPD的方法非常合理。
1.4 针刺孙氏鬼穴治疗PPD
水沟穴属于十三鬼穴之一, 在临床上常用于精神神志疾病的治疗, 如癔病、精神分裂症或抑郁症等, 正如《针灸大成》所云:“主失笑无时, 癫痫语不识尊卑, 乍哭乍喜”。于树静等[24]采用随机数字表法将60例PPD患者分为治疗组和对照组, 每组各30例。治疗组通过针刺孙氏十三鬼穴进行治疗, 其中水沟、风府等为主穴, 病情严重者可配大陵穴、百会穴等;对照组通过口服氟西汀胶囊进行治疗。研究结果显示, 针刺十三鬼穴治疗PPD不仅具有很好的疗效, 且比对照组的治疗方式所产生的副作用更少, 见效更快, 更适用于临床推广。
1.5 针刺耳穴治疗PPD
现代医学研究表明耳廓附近神经网络发达, 通过针刺耳穴可对全身各神经系统及各脏腑的生理功能进行调节[25]。《灵枢·邪气脏腑病形》篇云:“十二经脉, 三百六十五络, 其血气皆上于面, 而为空窍一其别气走于耳为听”, 可见耳与脏腑在生理、病理方面是息息相关的。因此刺激耳部相应的穴位反应点, 即可治疗PPD。张伟范等[26]将125例产后抑郁症患者按照就诊先后随机分为耳穴电针组、耳穴埋针组和药物组。其中, 耳穴电针组取穴耳穴肝、心、神门、内分泌、皮质下及交感进行电针治疗;耳穴埋针组取穴与耳穴电针组相同, 采用埋针手法;药物组口服抗盐酸文拉法辛缓释片。研究显示, 耳穴电针疗效明显优于耳穴埋针和药物治疗, 且具有安全性高、患者耐受性好、副作用小等优点, 是治疗PPD的理想方法。
1.6 针刺至阴穴治疗PPD
Chen BT[27]对15例符合中度PPD的患者采用针刺至阴穴的单穴疗法进行治疗。其中有6例患者因交通拥堵等原因未能实现全部治疗过程, 治疗前后症状无明显变化, 其他9例患者顺利完成治疗, 症状明显有所缓解。此研究表明针刺至阴穴有可能治疗PPD, 但尚需更大样本的临床观察证明其有效性。
由此可见, 与药物治疗相比, 单纯针刺治疗PPD疗效更好且副作用更少。此外, 在中医理论中, 针刺治疗PPD可供选择的穴位具有多样性, 如百会、水沟等穴位均与神经系统相关, 中脘、太冲等穴位均与脏腑相关, 由于选穴位置受个人经验影响较大, 缺乏统一标准, 使得针刺治疗PPD具有多种疗法, 如头皮针疗法、腹针疗法等。因此, 可以对以上几种针刺治疗PPD的方法进行临床研究对照, 确定最优疗法, 进一步增强针刺治疗PPD的有效性和规范性。
2 针刺与其他治疗方法的协同治疗
2.1 针刺、中药联合心理治疗
林嘉祈[28]将68例PPD患者按照1∶1的比例分成治疗组和对照组。治疗组在心理治疗的基础上外加针灸和内服中药进行配合治疗, 对照组仅进行心理治疗。其中, 前者进行针灸治疗时, 取穴百会、印堂以及生殖区 (从额角处向上引平行于前后正中线的2 cm长直线) , 选取的中药方为归脾汤。研究结果显示, 治疗前治疗组和对照组各指标差别无显著性意义, 但在治疗后治疗组的总有效率达到91.18%, 对照组的总有效率为85.29%, 充分说明了针药联合心理治疗方法在治疗PPD方面的优越性和确切疗效, 值得进行临床推广。
2.2 针刺联合西药治疗
香港中文大学精神科学系及香港中医中药研究所[29]认为中医的针灸疗法能够改善脾肾失调、血气不足等情况, 对于治疗PPD有积极意义, 因此采用针灸联合西药的方法对6名具有轻度或中度PPD患者进行治疗。研究结果表明, 6例患者均有明显好转且其中2人的疗效十分显著。
2.3 针刺联合心理干预治疗
肖瑶等[30]将60例PPD患者随机分为治疗组和对照组, 每组各30例。其中, 治疗组针对PPD患者血虚心失所养的特点, 以“补血养心”为主治原则, 采用补血养心法针灸取穴心俞、关元、血海、神门及百会等, 并联合心理干预疗法进行治疗, 对照组则通过口服氟西汀进行治疗。研究显示, 治疗组总有效率为96.7%, 对照组总有效率为70.0%, 两者疗效差异有统计学意义, 表明针灸联合心理干预法治疗PPD明显优于常规治疗。
通过对PPD治疗的总有效率等相关数据进行分析, 发现针刺与其他疗法协同治疗PPD具有比单纯针刺治疗PPD更好的疗效, 但目前此方面的研究仍然具有不足之处。一方面是针刺选穴位置缺乏统一标准, 未考虑腧穴特异性作用对试验结果的影响;另一方面则是针刺与其他方法协同治疗PPD的部分临床研究样本量较小, 可信度较低, 进一步限制了其应用。
3 讨论
综上可知, PPD的病机为产时产后气血俱伤, 情志刺激导致的肝失疏泄、脾失健运、心失所养。故针刺治疗PPD选取百会、印堂等穴位改善患者的精神状态, 选取心肝脾经相关穴位调节脏腑阴阳气血, 取得了较好的临床疗效。其中, 单纯针刺疗法治疗PPD疗效并不弱于抗抑郁药物治疗, 针刺联合口服药物、心理干预等协同疗法治疗PPD较单纯针刺疗法效果更佳。由此可见, 针刺疗法治疗产后抑郁症, 值得进一步的推广和更深入的研究。然而目前的研究尚有一些不足之处。一方面, 在临床研究过程中由于针刺疗法的选穴位置受个人经验影响较大, 缺乏统一标准, 且目前针刺治疗PPD的临床研究大多样本量较小, 可信度较低, 进一步限制了其临床应用;另一方面, 已有数据显示现有研究缺乏对产后抑郁症患者经针刺治疗后的远期预后的追踪, 其作用机制以及对患者远期预后的影响有待进一步探索。因此, 未来应加大基础研究力度, 优化选穴方案, 同时开展大样本、多中心的随机对照试验, 进一步加强远期预后的追踪调查, 提高针刺治疗PPD临床应用的有效性及规范性。
来源：针灸临床杂志 作者：刘亚敏 孙忠人 尹洪娜 郭玉怀 冯大铭