孙申田教授以经颅重复针刺激手法调神治疗疾病的经验
孙申田教授 (1939-) , 是我国全国名老中医药专家学术经验继承指导老师, 黑龙江省针灸学科创始人之一。孙教授多年来钻研于传统针刺与神经病学的结合, 孙教授治疗各类病症时尤其注重以头针“调神”[1]。孙教授基于“凡刺之法, 必本于神”“脑主神明”等传统中医理论, 结合西医对脑功能、传导通路的探索以及现代头针理论, 开创的以“经颅重复针刺激” (repetitive transcranial acupuncture stimulation, r TAS) 方法, 在特定穴、区 (百会、情感区) 上操作, 予以足量刺激, 达到以“调神”治疗临床各类病症[1], 即“神安病减”理论。经颅重复针刺激 (r TAS) [2]技术是用特殊手法通过毫针对大脑功能区在头皮表面的投射区进行机械性刺激, 从而达到治疗作用的方法。r TAS的使用仅限于头穴, 其发挥作用的主要因素是特殊的手法及足够的刺激量。故现将其理论、机制、应用及r TAS方法可能的作用途径阐释如下。
1 理论基础
“神”在中医理论中占据着重要的地位, “神”的概念可以追溯到《黄帝内经》, 《灵枢·本神》曰:“两精相搏谓之神”, 此处产生的“神”为元神, 即先天之神。人的思维意识在元神的调控下, 加之后天获得, 为识神, 属后天之神。《医学衷中参西录·人身神明诠》曰:“脑中为元神, 心中为识神……元神者, 藏于脑……识神者, 发于心”。可见脑中为先天之神, 心中为后天之神, 心中之神受脑的调控。《锦囊秘录》记载:“脑主持五神, 以调节脏腑阴阳, 四肢百骸之用”。清代王清任亦认为“脑主神明”。现代医学基于大脑的解剖学及大脑功能的认识, 证实大脑是调控人体各项机能的最高级中枢, 可见, 对于神的调控, 主要在脑。
精气血津液是化神养神的基本物质, 也是构成人体生命物质的基础, 人体的生命活动、脏腑功能又依赖神对精气血津液的主导, 故有“得神者昌, 失神者亡”之说。神作为人的生理活动与心理活动的最高主宰, 与其他精微物质及五脏共同调控着人的健康与疾病。若神受损, 人的正常机能失去调控, 则发展为疾病, 疾病亦反作用于神, 造成恶性循环。故而在疾病过程中, 通过对神的调控, 增强神对五脏六腑机能的调控, 为治疗疾病的重心之一。
基于治病需调神及脑对调神的重要性, 孙教授本着“凡刺之法, 先必本于神”“用针之要, 无忘其神”的治疗原则, 提出“神安病减”理论, 应用r TAS在头部特定穴位取穴, 通过安神来达到治病的目的。
2 针刺取穴及方法
百会穴于督脉之上, 为督脉与足太阳经的交会穴, 督脉为阳脉之海, 调节一身阳气, 且头为诸阳之会, “头有气街”“气在头者, 止之于脑”, 督脉“入属于脑”, 脑为元神之府, 肾生之髓, 脑中最多, 最终上输于百会穴, 经络内属脏腑, 外络肢节, 联络内外, 故而针刺百会穴可调整人之元神, 激发人之精气与正气。孙教授临床中应用的情感区共3针, 第1针 (宁神穴) 位于神庭穴与印堂穴的中点, 针刺方向逆督而上, 第2、3针于目内眦上方, 平行于第1针, 方向与第1针相同或相反;情感区第1针于督脉之上, 故而亦可通络醒脑、调神治病;第2、3针于第1针左右, 3针并行, 增强刺激, 共同达到安神以减病的作用。
针刺时, 百会处选取0.35 mm×40 mm毫针, 情感区选取0.25 mm×25 mm毫针。上述穴位, 针刺后, 捻转200 r/min以上, 并配以偶尔提插手法, 持续3～5 min, 休息10 min左右, 再重复1～2次, 留针30 min左右。孙教授指出, 针刺调神, 刺激量尤为重要, 也就是足够的刺激时间与刺激强度的累积作用, 才能使刺激信号透过颅骨, 作用于大脑内部, 从而起到治疗作用。
3 经颅重复针刺激技术的可行性及机制
孙教授提出的经颅重复针刺刺激 (r TAS) 技术是头针疗法的一种, 应用针灸针刺入头皮与颅骨之间的结缔组织层, 通过上述特殊的手法对大脑功能区在头皮表面的投射区进行机械性刺激, 从而达到治疗作用。r TAS的作用机理可能与经颅重复电刺激 (r TES) 、经颅重复磁刺激 (r TMS) 相似, 即在分子水平上影响细胞内外钙离子浓度, 在突触水平上, 形成突触可塑性, 从而影响神经递质的释放与传递, 通过神经递质的传递, 影响神经网络水平, 从而实现远隔效应[3]。相比r TAS, 实验证明r TES需要300 V以上的电压才可穿透颅骨作用于颅内脑实质[4], 但过大的刺激可使高阻抗的皮肤、骨膜产生疼痛, 与且电极接触的皮肤会产生电化学反应, 甚至灼伤等副作用。不仅如此, 长期的刺激 (超过1 000次) 可造成电极下方的脑神经细胞损伤[5]。r TMS现多用于精神障碍类疾病, 其在临床使用中亦有其限制性。如较大的磁场才能对治疗起作用, 但磁场强度越大, 产生的热量越高, 也需要更高的技术达到降温的效果。且医疗工作者长期暴露于电磁辐射的环境中, 对医务人员的健康也有一定影响。安全性方面, r TMS亦存在隐患, 如诱发癫痫、局部疼痛等。而“经颅针刺刺激”方法, 仅使用1根或几根针, 运用特殊手法, 以医者一手一人之力, 就能创造安全有效的医疗环境。
其另一种作用机制可能为基于通路的传导, 情感区的位置恰位于头部额极处, 额叶不仅为情感中枢, 其大部分为联合区, 与丘脑内侧核发生“双向点对点”连接, 丘脑内非特异性核团又能通过弥散等方式将信息传至整个丘脑, 从而与大脑皮层相连接[6]。孙老通过特殊的刺激手法, 将生物电信号传导至额极, 刺激额叶, 调整情志, 并通过丘脑的中转, 激活全脑功能, 实现治疗疾病的效果。
4 验案
4.1 腰椎间盘突出症案
患者于某, 女, 62岁, 既往腰椎间盘突出病史10余年, 时常发作, 经多方诊治疗效不佳。近日患者持重物后出现腰痛伴寐差、心烦易怒, 疼痛向右侧大腿后部放射, 右下肢后、外侧麻木, 膝以下明显, 患者走路受限, 查体L4～S1棘突旁压痛 (+) , 右侧直腿抬高试验 (+) , 膝腱反射、踝反射均减弱。腰椎CT示L4～S1椎间盘突出、退行性改变。诊断:中医诊断:腰痛, 瘀血腰痛;西医诊断:腰椎间盘突出症。治疗:选用情感区, 配合双足运感区, 运用r TAS手法进行治疗。患者当即疼痛减轻。嘱患者自行活动15 min后, 另予以腰部夹脊穴、委中穴、委阳穴及申脉穴进行针刺, 再次予以情感区3针捻针治疗。二诊患者诉夜寐安, 疼痛明显减轻, 予上述治疗方法。至四诊患者诉疼痛症状基本消失, 直腿抬高试验 (-) , 膝腱反射、踝反射略减弱。患者共针五次而愈。嘱患者加强日常锻炼。
按:孙教授指出, 循经远取为本病得效原因之一:膀胱经“是动则病……脊痛, 腰似折……腘如结, 腨如裂”, 描述的正是腰椎间盘突出、坐骨神经痛之症。膀胱经经脉循行“起于目内眦, 上额, 交巅……还出别下项……挟脊抵腰中, 入循膂……”恰是本病发病之根本。情感区一针向上, 逆督而上, 左右两针针尖对攒竹, 一针透两穴, 调背部督脉与膀胱经之气;其原因之二的关键在于不光要患者本身运动, 同时需间断捻针, 此为调神法的关键。也可把针灸看成是物理疗法, 那么针身与人体组织的摩擦即产生了热、电、场, 其作用可透过颅骨。患者之病缠绵, 神消志低, 通过情感区不断捻转影响到颅内额叶, 额叶是人体情感中枢, 稳定情绪, 即可减轻痛苦, 从而达到“神安病减”的疗效。
4.2 夜尿频案
患者赵某, 男, 76岁, 既往夜尿频病史1年余。患者入夜则尿, 甚则1 h 1次, 24 h总尿量正常, 夜间尿量大, 检查无器质性病变及占位性等疾病, 无睡前饮水习惯, 经多方诊治未效, 故来孙教授处诊治。中医诊断:尿频, 肾阳虚型;西医诊断:夜尿症。治疗:针以双侧足运感区、百会穴及情感区, 用r TAS手法, 针后1次即效。患者二诊时诉当夜小便次数约2 h 1次, 继续予上述方法针刺。直至六诊患者诉夜间小便频率约3 h1次, 仍予上述方案治疗。至十诊, 患者诉夜间小便频率仍为3 h左右1次, 予中极穴、关元穴增加疗效。十二诊时, 患者诉增加穴位后, 夜尿频率骤然增加, 约1 h1次, 孙教授指出, 针刺中极、关元时手法过重, 刺激膀胱收缩, 予以停止针刺关元穴和中极穴。至十七诊, 患者诉夜尿约4 h 1次, 孙教授予以原方案巩固治疗。共针20次愈, 患者每晚夜尿1～2次。
按:孙教授提出, 此人乃年老之人, 肾气不固摄, 肾司二便, 虽之前治疗有过补肾固涩之法, 但《内经》云:“肾主骨生髓, 脑为髓海”。杨上善曰:“胃流津液渗入骨空, 变而为髓, 头中最多, 故为海也。是肾所生, 其气上输脑盖百会穴”。所以肾与脑有密切相关性, 肾脏调节水液代谢与脑的功能强弱不可分割。老年男性, 肾阳亦虚衰, 夜间更甚, 故而不能蒸腾水液, 水液潴留于膀胱, 遂夜尿频繁, 久而每每入夜, 忧恐起夜频繁, 情绪紧张, 睡眠不佳, 白昼乏力、烦躁, 致使夜尿更甚。现代医学认为, 上位尿便中枢位于旁中央小叶, 下位中枢位于骶2～4, 久刺关元、中极不效者, 可考虑为夜间大脑皮层异常兴奋, 导致夜尿频, 故针刺头皮针, 刺激上位中枢, 并予调神, 以降低其大脑皮层的异常兴奋;情感区第1针及百会穴位于督脉之上, 且“脑为髓海”, 肾为发源之所, 督脉为阳脉之海, 故而针刺百会穴不仅调神, 而且可提升阳气、调节肾脏之功能。故而有理由猜测刺激情感区及百会穴, 可激发尿便传导通路, 从而调节尿便障碍或失禁。
4.3 卒中后抑郁 (PSD) 案
患者李某, 女, 57岁。患者脑梗死病史1月余, 经住院治疗后, 患者右侧肢体活动不利症状明显缓解, 但情绪不定, 悲观沮丧, 焦虑心烦, 胸闷气短, 失眠。查体:左侧肢体肌力Ⅴ级, 右侧肢体肌力Ⅳ-级, 右侧肢体腱反射亢进, 右下肢Babinski征 (+) 。门诊PHQ-9量表评分11分, 查为中度抑郁, 西医建议抗焦虑药物治疗, 患者顾忌副作用故来门诊求治中医。诊断:中医诊断:中风, 阴虚风动;西医诊断:脑梗死。治疗:针刺百会、情感区, 运用r TAS手法, 一诊后患者自觉胸闷气短症状缓解。至四诊后患者家属诉明显感觉患者情绪略有好转, 近几日未见患者情绪不定, 且较前乐观, 予以PHQ-9量表测得评分8分, 予原治疗方案, 并嘱家属积极与患者沟通。予以10次治疗后PHQ-9量表评分6分, 情绪症状明显改善。
按:PSD是中风后较易发生的一种疾病, 是近年来研究的热点之一。在卒中发病后初期 (3个月) 内PSD的患病率是27.3%[7], 在最初1年内发生率为41.8%[8]。部分PSD患者可随卒中后症状的逐步恢复而抑郁症状逐步减轻, 然而部分患者虽然其他功能障碍得以改善, 但却发展为重度抑郁患者, 另外一部分患者抑郁症状则变化不定, 也正是因患者卒中后的神经功能障碍及神经症, 严重影响患者的社会回归, 更对家庭产生极大的负担。故而诸多学者也致力于如何有效且无副作用的降低PSD的发生率及死亡率。
孙教授指出, 脑为元神之府, 元神损则情志失调, 进而发展成为本病。近年的神经精神科学也认为抑郁状态与大脑神经递质 (五羟色胺、乙酰胆碱、去甲肾上腺素等) 失衡有关[9]。情感区的定位在额头, 正对应颅骨内部的额极, 额极是情感中枢, 于调神区使用经颅重复针刺刺激方法, 通过长时间均匀一致的捻针, 温和持久的针场透过颅骨, 通过在线调控与离线调控持续作用于大脑, 从而使脑神经重塑, 平衡神经递质的不良增多或减少, 从而达到治疗作用。
5 结语
孙教授的“神安病减”理论实为以“调神”为中心的头针疗法, 特点在于选穴少而精良 (百会穴、情感区) , 采用单纯针刺方法, 强调足够刺激量 (行针3～5 min) 、特殊手法 (r TAS方法) , 突破仅仅以调神止痛、见病治病的传统思维, 使得临床应用中患者可接受度高, 依从性好, 且治疗效果佳。现其他医者调神多取百会、四神聪、神庭、水沟、本神、内关及神门等穴[10,11,12], 取穴多, 患者接受性差;治疗手段往往需要针刺结合药物[13]或配合艾灸[11]、电针仪[10]等, 操作繁琐;行针时间短或行针方法不同[14,15] (先提插后捻转或仅捻转不提插) , 不能达到有效刺激量。
孙教授是基于经颅电刺激、经颅磁刺激的发展, 提出的“经颅重复针刺激”技术, 遵循“凡刺之法, 必本于神”的原则, 将头针与调神结合, 形成独特的“神安病减”理论。“经颅重复针刺激”把摩擦力、生物电场等物理学、生物学、解剖学的理论概念引入针灸之中, 又结合现代神经定位诊断学、神经病学, 这也许是针刺现代化、中医针刺国际化的一种新尝试。
此理论可用于各类疾病, 但仍需配合其他穴位的治疗, 并非仅以调神治百病, 如中风患者予以针刺患侧运动区、感觉区等。临床治疗时, 因每一个患者都需进行“经颅针刺激”, 必然会使每个患者的临床治疗时间增加, 且此法对医者有严格的手法要求。故而笔者正在研究通过分析孙教授的行针手法, 以智能化电子捻针仪代替医者双手, 得到规范化、标准化的行针方案及治疗刺激量, 以期得到临床推广。
来源：针灸临床杂志 作者：刘征 王悦 周凌