耳穴磁疗对卒中后恢复期抑郁患者的疗效观察
卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指 发生于卒中后，表现出卒中症状以外的一系列以情 绪低落、兴趣缺失为主要特征的情感障碍综合征， 常伴有躯体症状 ［1］ 。研究显示，约 1/3 的脑卒中患者可 发展为 PSD ［2］ ， 目前报告 PSD 发病率为 25%～70％ ［3 - 4］ ， 且以卒中后恢复期的发病率最高 ［5］ 。严重者可损害 患者的认知功能，影响原发病的疗效，增加致残率， 降低生存质量 ［6 - 8］ 。耳穴磁疗作为中医特色疗法之 一，具有疗效可靠、操作简便、应用广泛、不良反 应少等优势，易被患者接受。本研究采用耳穴磁疗 对卒中后恢复期抑郁患者进行干预，以抑郁、生存 质量为评价指标，并与王不留行籽耳穴贴压对照， 现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取 2016 年 3 月至 11 月在福建中医药大学附 属康复医院神经康复科住院的 93例卒中后恢复期抑 郁患者，采用随机数字表法随机分为 3 组，即常 规组、常规+磁疗组、常规+王不留行籽组，各 31 例。 将随机分配的治疗方案写在纸上， 折叠好装入密闭不 透光的信封里。研究过程中，研究者和干预者明确患 者分组，而评估者不明确患者分组及治疗方案。本研 究实际剔除 6 例（常规+王不留行籽组 2 例患者不愿 继续接受耳穴贴压， 常规组 4 例患者不愿继续接受量 表评定） ，中止 2 例（常规+磁疗组、常规+王不留行 籽组各 1 例突发病情恶化） ，脱落 2 例（常规+磁疗组、 常规+王不留行籽组各 1 例患者提前出院后失访） ，最 终共完成试验 83 例。各组患者性别、年龄、卒中类型、 文化程度、 婚姻状况等一般资料比较， 差异均无统计学 意义（均 P ＞0.05） ，具有可比性，详见表 1。
1.2 诊断标准
①参照 2005 年制定的 《中国脑血管病防治指南》 ［9］ ， 并结合 CT 或 MRI 检查，确诊为脑卒中；②参照 2016 年出版的中华人民共和国中医药行业标准《中医内科 病证诊断疗效标准·郁病》 ［10］ ；③参照《中国精神障 碍分类与诊断标准·第 3 版》 （Chinese Classification of Mental Disorders-3，CCMD-3） ［11］ 心境障碍抑郁发作的 诊断标准，并且排除器质性疾病患者。
1.3 纳入标准
①符合上述诊断标准者； ②年龄 35～75 岁； ③首 次脑卒中发病、恢复期（卒中后 2 周～6 个月）且生 命体征平稳、神志清楚；④经汉密尔顿抑郁量表 （HAMD-17） ［12］ 评定，总分在 8～24 分，即轻、中度 抑郁者；⑤患者本人愿意参与试验，家属同意且协助 患者配合治疗，并签署知情同意书。
1.4 排除标准
①蛛网膜下腔出血、无症状性脑梗死者；②合并 其他各系统严重疾病者；③严重失认、失语无法沟通 者，痴呆或精神病史者；④妊娠期或哺乳期妇女；⑤ 服用可致抑郁加重或具抗抑郁作用的药物者； ⑥对胶 布、王不留行和磁珠过敏者；⑦有耳郭畸形、湿疹、 冻疮、炎性反应或耳部皮肤破溃者。
1.5 剔除、中止、脱落标准
①在研究过程中不愿意继续接受耳穴贴压或量表 评定者；②患者不按照本研究方案进行干预或常规治 疗方案有大幅度调整者；③在研究过程中患者突然发 生病情恶化、严重并发症或重大的生活事件而影响抑 郁评定者；④在研究期间患者出现自杀或自杀倾向， 不宜继续接受治疗者；⑤研究期间患者失去联系，无 法继续治疗或评定者。
表 1 各组卒中后抑郁患者一般资料比较
组别 例数 性别/例 年龄 （岁， x s ） 病程 （d， x s ）
卒中类型/例 文化程度/例 婚姻状况/例
男 女 出血性 缺血性 初中及以下 高中/大中专 本科及以上 已婚 离婚 丧偶
常规+磁疗组 29 22 7 59±11 65.8±52.1 17 12 20 5 4 26 1 2
常规+王不留
行籽组
27 23 4 58±14 68.2±51.4 16 11 17 8 2 24 2 1
常规组 27 21 6 59±12 67.6±50.2 20 7 18 6 3 23 1 3
2 治疗方法
2.1 常规组
给予常规治疗与护理，如止血治疗、血压调整、 防治脑水肿、改善脑循环，积极预防及治疗并发症 等；按中风病护理常规给予临证护理、用药护理、 饮食护理、情志护理、并发症护理及健康教育；早 期为患者开展运动功能、认知功能、言语功能等康 复训练。
2.2 常规+磁疗组
在常规治疗与护理的基础上，给予磁珠耳穴磁 疗。根据中华人民共和国国家标准《耳穴名称与部 位》 （GB/T13734-2008） ［13］ ，使用穴位探测仪找准穴 位敏感点或阳性反应点定位，选取耳穴肝、心、脾、 肾、神门、皮质下。用 75％乙醇常规消毒耳郭皮肤， 待耳郭乙醇干后，以左手固定耳郭，右手用镊子夹 取耳穴磁疗贴贴敷于耳穴。操作者用示指和拇指指 腹置于患者耳郭的正面和背面进行中等刺激对压， 手法由轻至重，以患者局部出现酸、麻、胀痛、灼 热感等“得气”状态为佳。指导患者或家属每天对 压 3 次（三餐后） ，每穴按压 10 下，每隔 3 d 更换 另一侧耳郭，双耳交替，治疗 4 周。
2.3 常规+王不留行籽组
在常规治疗与护理的基础上，给予王不留行籽贴 压。取穴、操作及频次疗程同常规+磁疗组。
3 疗效观察
3.1 观察指标
（1）抑郁程度：采用 1960 年 Hamilton 编制的汉 密尔顿抑郁量表 HAMD-17 ［12］ 进行评定，该量表具有 良好的信度和效度，反映内部一致性 Cronbach’s α系 数为 0.714。评定内容包括抑郁情绪、有罪感、自杀等 共 17 个项目。评定标准：总分 8～16 分为轻度抑郁， 17～24 分为中度抑郁，＞24 分为重度抑郁。 （2）生存质量：采用脑卒中专用生存质量量表 （SS-QOL） 进行评定， 该量表具有良好的信度、 效度， Cronbach’s α系数≥0.76，Kappa 系数为 0.82～1.00， 适用于卒中患者生存质量的评价 ［14］ 。 评定内容包括精 力、家庭角色、语言、活动、情绪、个性、自理能力、 社会角色、思维、上肢功能、视力、工作或劳动共12 个 项目。采用 5 级评分制（1～5 分） ，分值越高，表明 生存质量越好。
（3） 安全性观察： 观察是否出现耳穴疗法的不良 反应；如果出现不良反应，认真分析原因，并做出判 断及处理。
上述指标由经过心理学知识培训、不知晓患者分 组情况的资料收集者在治疗前、后各评定 1 次，并于 治疗后 4 周采用 HAMD 量表进行随访。
3.2 疗效评定标准
参照文献 ［15］ 制定疗效评定标准：根据 HAMD 减分率判定，减分率＞75%为临床控制；75%≥减分 率＞50%为显效； 50%≥减分率＞25%为有效； 减分率 ≤25%为无效。HAMD 减分率＝ ［ （治疗前总分－治疗 后总分）÷治疗前总分 ］ ×100％。
3.3 统计学处理
采用 SPSS 20.0 软件进行统计学分析。 计量资料 以均数±标准差（ x s ）表示，采用方差分析或 多样本秩和检验； 计数资料采用 χ
2 检验、 秩和检验。
设双侧检验 α =0.05，以 P ＜0.05 为差异有统计学 意义。
3.4 治疗结果
（1）各组患者治疗前后 HAMD 评分比较 治疗前各组 HAMD 总分及各分项评分比较， 差异 无统计学意义（均 P ＞0.05） ，具有可比性。与治疗前 比较，治疗后及随访时常规+磁疗组、常规+王不留行 籽组 HAMD 总分均降低（均 P ＜0.01） ，常规组治疗前 后 HAMD 总分比较差异无统计学意义（ P ＞0.05） ；治 疗后及随访时，常规+磁疗组、常规+王不留行籽组 HAMD 总分均低于常规组（均 P ＜0.01） ，且常规+磁 疗组低于常规+王不留行籽组（均 P ＜0.01） 。见表 2。
表 2 各组卒中后抑郁患者治疗前后 HAMD
总分比较 （分， x s ）
组别 例数 治疗前 治疗后 4 周后随访
常规+磁疗组 29 14.45±2.49 9.28±1.16
1） 2） 3） 10.24±1.30 1）2）3） 常规+王不留行
籽组 27 15.19±3.48 11.74±2.19 1）2） 12.56±2.59 1）2）
常规组 27 14.74±3.13 14.63±3.84 15.15±3.82
注：与本组治疗前比较， 1） P ＜0.01；与常规组治疗后同时点比较， 2） P ＜0.01；与常规+王不留行籽组治疗后同时点比较， 3） P ＜0.01。
与治疗前比较，常规+磁疗组在抑郁情绪、初段 失眠、中段失眠、末段失眠、工作和兴趣维度评分 方面均降低（ P ＜0.05， P ＜0.01） ，常规+王不留行籽 组、常规组抑郁情绪评分降低（均 P ＜0.01） 、自杀 维度评分升高（ P ＜0.01） ；治疗后，常规+磁疗组在 抑郁情绪、自杀、初段失眠、中段失眠、末段失眠、 工作和兴趣维度评分方面低于常规+王不留行籽组 和常规组（ P ＜0.05， P ＜0.01） 。见表 3。
表 3 各组卒中后抑郁患者治疗前后 HAMD 各维度评分比较 （分， x s ）
维度 常规+磁疗组（ n =29） 常规+王不留行籽组（ n =27） 常规组（ n =27）
治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后
抑郁情绪 2.41±0.87 0.38±0.49 1）3）5） 2.30±0.87 1.37±0.49 1） 2.19±0.88 1.56±0.51 1）
有罪感 1.10±0.62 0.79±0.62 1.26±0.66 1.00±0.39 1.30±0.72 1.19±0.79
自杀 0.52±0.51 0.34±0.48 3）5） 0.63±0.57 1.00±0.39 1） 0.67±0.62 1.15±0.66 1）
初段失眠 1.14±0.58 0.38±0.49 1）3）5） 1.37±0.49 1.37±0.49 1.56±0.51 1.56±0.51
中段失眠 0.86±0.44 0.55±0.63 2）4）5） 1.15±0.53 1.00±0.62 1.11±0.42 0.96±0.52
末段失眠 1.17±0.47 0.55±0.63 1）4）5） 1.04±0.52 1.00±0.62 0.96±0.52 0.96±0.52
工作和兴趣 1.21±0.86 0.76±0.58 2）4）6） 1.59±0.84 1.19±0.74 1.19±0.56 1.11±0.64
阻滞 0.59±0.63 0.52±0.51 0.56±0.64 0.59±0.64 0.67±0.62 0.67±0.62
激越 0.69±0.66 0.59±0.50 0.52±0.64 0.44±0.58 0.63±0.63 0.59±0.64
精神性焦虑 0.93±0.80 0.62±0.56 0.85±0.72 0.59±0.51 0.81±0.68 0.89±0.70
躯体性焦虑 0.34±0.48 0.28±0.46 0.37±0.84 0.30±0.70 0.44±0.58 0.44±0.58
胃肠道症状 1.07±0.26 1.03±0.19 1.07±0.27 1.07±0.27 1.07±0.27 1.07±0.27
全身症状 0.34±0.48 0.34±0.48 0.30±0.47 0.22±0.42 0.37±0.49 0.37±0.49
性症状 0.28±0.59 0.17±0.38 0.15±0.47 0.04±0.19 0.04±0.19 0.07±0.27
疑病 0.34±0.55 0.28±0.46 0.37±0.49 0.30±0.47 0.26±0.45 0.26±0.45
减轻体重 1.24±0.44 1.14±0.35 1.44±0.51 1.27±0.32 1.44±0.58 1.44±0.58
自知力 0.21±0.41 0.10±0.31 0.22±0.42 0.22±0.42 0.07±0.27 0.07±0.27
注：与本组治疗前比较， 1） P ＜0.01， 2） P ＜0.05；与常规组治疗后同时点比较， 3） P ＜0.01， 4） P ＜0.05；与常规+王不留行籽组治疗后同时点 比较， 5） P ＜0.01， 6） P ＜0.05。
（2）各组患者治疗前后 SS-QOL 评分比较
治疗前各组 SS-QOL 评分比较，差异无统计学意 义（均 P ＞0.05） ，具有可比性。与治疗前比较，常规+ 磁疗组 SS-QOL 总分增加（ P ＜0.01） ，常规+王不留行 籽组、常规组治疗前后 SS-QOL 总分比较差异无统计 学意义（均 P ＞0.05） ；常规+磁疗组在精力、家庭角 色、情绪、个性维度方面评分增加（均 P ＜0.01） ，常 规+王不留行籽组在情绪、 个性维度方面评分增加 （均 P ＜0.05） 。治疗后，常规+磁疗组、常规+王不留行籽 组 SS-QOL 总分高于常规组（ P ＜0.01， P ＜0.05） ，而 常规+磁疗组与常规+王不留行籽组比较差异无统计 学意义（ P ＞0.05） ；常规+磁疗组精力、家庭角色、情 绪维度评分高于常规+王不留行籽组与常规组（ P ＜ 0.05， P ＜0.01） ，个性、上肢功能维度评分高于常规 组（ P ＜0.05， P ＜0.01） ；常规+王不留行籽组家庭角 色维度评分明显高于常规组（ P ＜0.01） 。见表 4。
表 4 各组卒中后抑郁患者治疗前后 SS-QOL 总分及各维度评分比较 （分， x s ）
总分/ 维度 常规+磁疗组（ n =29） 常规+王不留行籽组（ n =27） 常规组（ n =27）
治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后
总分 129.72±20.98 147.72±16.13 1）3） 135.96±17.22 141.96±17.20 4） 127.89±21.23 130.67±20.54
精力 6.48±2.10 8.52±1.64 1）3）5） 6.30±2.43 7.04±2.43 6.15±1.85 6.67±2.20
家庭角色 6.66±1.65 8.86±1.85 1）3）6） 6.52±1.85 7.52±1.95 3） 5.93±1.71 6.00±1.82
语言 23.79±2.26 24.03±1.84 24.37±0.74 24.41±0.75 24.26±0.53 24.30±0.54
活动 11.48±5.53 12.34±5.68 12.81±6.25 12.89±6.20 11.22±6.17 11.22±6.17
情绪 10.41±3.69 14.59±1.66
1）3）5） 10.89±2.58 12.63±3.00 2） 10.96±3.61 11.41±3.64
个性 7.55±2.54 10.17±1.26 1）3） 8.00±2.37 9.30±2.33 2） 7.81±2.51 8.19±2.62
自理能力 12.24±3.11 13.76±2.85 12.63±3.54 12.96±3.38 11.22±2.90 12.30±2.13
社会角色 14.45±2.97 15.45±2.15 15.81±2.35 16.00±2.27 14.22±2.67 14.37±2.83
思维 7.55±1.57 8.14±1.64 9.00±2.83 9.19±2.83 7.67±2.47 7.78±2.59
上肢功能 12.07±5.75 13.97±5.05
4） 12.22±5.65 12.78±5.30 10.70±5.97 10.70±5.97
视力 13.55±2.41 13.76±1.96 13.33±2.00 13.33±2.00 13.70±1.90 13.70±1.90
工作或劳动 3.59±1.15 3.59±1.15 4.07±1.39 4.07±1.39 3.85±1.70 3.85±1.70
注：与本组治疗前比较， 1） P ＜0.01， 2） P ＜0.05；与常规组治疗后同时点比较， 3） P ＜0.01， 4） P ＜0.05；与常规+王不留行籽组治疗后同时点 比较， 5） P ＜0.01， 6） P ＜0.05。
（3）各组患者临床疗效比较 各组临床疗效比较差异有统计学意义 （ P ＜0.01） ， 常规+磁疗组总有效率高于常规+王不留行籽组和常 规组（ P ＜0.05， P ＜0.01） 。见表 5。
表 5 各组卒中后抑郁患者临床疗效比较 例
组别 例数 临床 控制 显效 有效 无效 总有效率/%
常规+磁疗组 29 0 5 16 8 72.4 1）2）
常规+王不留行籽组 27 0 0 12 15 44.4
常规组 27 0 0 3 24 11.1
注：与常规组比较， 1） P ＜0.01；与常规+王不留行籽组比较， 2） P ＜0.05。
（4）安全性观察 患者均未出现耳穴疗法的不良反应，如晕厥、过 敏、感染、异常感觉、皮肤损伤等。
4 讨论
中医学认为卒中后抑郁（PSD）属于“郁证”范 畴，患者因情志不畅，肝之气血不能调达所致。肝为 “风木之脏” ，是一身气机之枢纽，主疏泄，舒畅情 志，调畅气机，其疏泄功能，可直接影响患者的精神、 情绪和心理状态。现代中医认为 PSD 是由于中风后气 机逆乱，血脉闭阻，使脑髓失养，神无所主而发病， 病位在脑，与心、肝、脾、肾诸脏相关，尤以肝郁为 先，主要病机是肝郁、气滞、血瘀，血瘀与气滞相互 作用 ［16］ 。也有学者认为 PSD 病位在脑，而根基在肾， 属本虚标实证，肝失疏泄，肾虚精亏，气虚血瘀，上 扰心神 ［17］ 。由此看出，PSD 与肝的关系最为密切，涉 及心、脾、肾，以气滞、血瘀为主要表现，且虚实夹 杂。对 PSD 的治疗，主要以疏肝、行气、解郁为主。 朱震亨《丹溪心法》提出： “盖十二经脉，上络于 耳。 ”罗天益《卫生宝鉴》记载： “五脏六腑，十二经 脉有络于耳者。 ” 耳穴是机体五脏六腑、 四肢百骸的生 理病理状态通过经络或神经、体液系统传递到耳郭上 的 “窗口” 。 磁疗治病早有文献记载， 如 《神农本草经》 载： “慈（磁）石味辛酸寒，主治周痹风湿，肢节肿 痛……” ，古代中医利用天然磁石作为药物内服或外 敷，起到平肝潜阳、安神镇惊等作用。耳穴磁疗是一 种无形但具有“力”的磁场刺激，与针刺穴位治病有 相似之处，利用磁场作用及磁体所产生的磁力线，透 入机体经络，将产生的刺激信号传递至相应的脏腑， 推动和驱散病灶中瘀滞之气血， 调整脏腑， 平衡阴阳， 产生双向调节效应，从而使病体得以康复 ［18］ 。笔者通 过检索耳穴贴压治疗卒中后抑郁相关文献（检索至 2016 年 2 月 29 日）并予计量分析，排在前 8 位的为 神门（43 次） 、心（38 次） 、肝（33 次） 、肾（27 次） 、 皮质下（19 次） 、交感（16 次） 、脾（14 次） 、内分泌 （10 次） 。根据患病部位、脏腑辨证等选穴原则，并 结合穴位功能，最终选取“肝、心、脾、肾、神门、 皮质下”为本研究的耳穴组方。
《医碥》云： “郁而不舒，则皆肝木之病矣” ，PSD 患者因病致郁，肝郁气滞，肝穴具有疏利肝胆、调畅 情志之功；心藏神，主血脉，心穴具有宁心安神、调 和营血之功；肝郁气滞，木不疏土，导致脾失健运， 心失所养，神失所藏，脾穴具有健脾益气、养血安神 作用；肝为肾之子，肾之阴精以滋肝养心，则肝木条 达、心得血润，故取肾穴以滋肾阴，水火既济；神门 穴和皮质下穴可以调节神经中枢系统，抑制大脑皮层 和自主神经中枢的兴奋性，具有镇静宁神、调整内脏 功能等作用。诸穴共奏疏肝健脾、补肾养心、安神定 志之功效，从而改善患者的抑郁症状。本研究设王不 留行籽组为阳性对照组， 以验证耳穴的穴位刺激作用， 结果显示耳穴磁疗可增加耳穴贴压效果， 在抑郁情绪、 自杀、初段失眠、中段失眠、末段失眠、工作和兴趣 等方面的改善效果优于常规+王不留行籽组和常规 组。这可能与物理磁疗作用有关：①磁疗通过刺激耳 郭上局部穴位，疏通经络，运行气血，从而使脏腑调 和、阴阳平衡，有效改善抑郁情绪，这与潘晓东等 ［19］ 研究结果相符。 ②磁场通过刺激穴位， 调节神经系统， 调节大脑皮层兴奋性，镇静安神，从而促进睡眠。大 脑皮层和丘脑对磁场反应是最敏感的 ［20］ ， 磁场的镇静 作用主要表现在改善睡眠状态，如加快入睡、延长睡 眠时间、加强睡眠深度 ［21］ 。神门、皮质下等耳穴可调 节大脑皮质的兴奋与抑制功能，使之恢复平衡，达到 镇静安神之效。祖国医学认为： “肝藏魂，人寤则魂游 于目， 寐则魂返于肝” ， 肝对人的睡眠亦起着重要的调 控作用 ［22］ 。
近年来，卒中患者的生存质量受到国内外学者的 普遍关注。 研究 ［23］ 显示卒中后焦虑、 抑郁及肢体功能 障碍严重影响卒中患者的生存质量，改善 PSD 患者的 抑郁状态，则有利于生存质量的提高。耳穴磁疗明显 改善 PSD 患者的生存质量，在精力、家庭角色、情绪 等方面的改善效果明显优于常规+王不留行籽组与常 规组，其原因可能为：将磁珠贴于上述穴位，较王不 留行增加磁的效应，磁场对耳穴局部产生刺激，可将 刺激由神经传至大脑，激活人体酶的活性及免疫网状 系统，产生镇静和调节自主神经功能效应，从而有效 缓解疲劳，精力得到恢复，减轻抑郁情绪，使患者更 好地融入家庭生活、重返社会。 综上所述，耳穴磁疗能够改善卒中后恢复期抑郁 患者的抑郁症状，并提高其生存质量。今后可进一步 扩大样本，根据中医证型选择研究对象，采用主配穴 相结合进行耳穴磁疗，增加客观指标，以了解耳穴磁 疗改善 PSD 患者抑郁症状的内在机制。
来源：中国针灸 作者：李壮苗 刘芳 罗宝英 戴燕铃