根据《中国精神障碍分类与诊断标准-Ⅲ》 (CCMD-3) 关于焦虑症的分类, 焦虑症分为广泛性焦虑 (GAD) 和惊恐障碍 (PD) 两个亚型[1]。广泛性焦虑以持续的原发性焦虑症状为主, 经常或持续的无明确对象和固定内容的自觉难以控制的恐惧或提心吊胆, 伴有植物神经功能紊乱或运动不安, 包括精神性焦虑、躯体性焦虑及心理性警觉等;惊恐障碍发作时表现为强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状, 并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧, 或失控感等痛苦体验, 且发作突然, 无明显诱因, 无特定环境, 表现为惊恐发作、预期性焦虑及求助和回避行为[2]。据我国12地区流行病学调查显示, 焦虑症的发病率为2.0%～4.7%[3]。在我国, GAD在普通人群的年患病率在1.9%～5.1%之间, 在成人中的终身患病率估计为4.1%～6.6%, 且女性患者是男性的2倍[4], 严重影响了人们的身体健康和生活质量。
对于焦虑症的治疗, 目前临床研究有效的有药物治疗、心理治疗及针刺治疗等。虽然药物治疗有良好的疗效, 但起效慢、疗程长, 甚至有些药物有严重不良反应, 长期服用还可产生药物依赖性等缺点, 而心理疗法费用昂贵、受众群小、依从性差、缓解率低。相比之下, 针刺以其不良反应小, 起效快, 疗效显著, 应用方便, 经济安全, 从而为广大患者接受。本文所纳入的焦虑症以广泛性焦虑为主, 排除躯体疾病所致焦虑、精神活性药物所致焦虑、更年期综合征及精神分裂症等。主要对近10年国内外针刺治疗焦虑症的临床随机对照试验进行总结及两者之间的对比展开论述。
国内临床研究
1. 单纯针刺治疗
针刺对焦虑症的有效性已经在许多文献中得到认证, 在临床中也运用广泛。当前单纯针刺疗法除常规针刺外还有传统针刺, 也取得良好治疗效果, 如刘金鹏等[5]用安神清脑针灸法治疗32例焦虑症患者, 总有效率达93.75%。赵岩等[6]运用通督调神针刺法治疗30例广泛性焦虑症患者, 结果也是总有效率为83.33%, 。赵瑞珍等[7]也发现用安神解虑针法治疗广泛性焦虑较丁螺环酮治疗有效率高。
2. 针刺联合其它疗法
2.1 针药结合疗法
随着针刺对于焦虑症的研究进展, 单纯西药治疗因其疗程长、不良反应大已经不占优势。沈莉等[8]发现运用针刺结合中药治疗广泛性焦虑症相对于单纯口服多虑平, 其有效率无明显差异, 但不良反应较低。隋爱民[9]用帕罗西汀联合针刺治疗焦虑症后, 汉密尔顿焦虑量表 (HAMA) 和焦虑自评量表 (SAS) 评分与同组治疗前都降低。房艳艳等[10]以电针联合药物疗法治疗100例广泛性焦虑症患者, 取得了良好的效果。
2.2 针刺结合音乐疗法
研究表明, 音乐治疗能改善患者的焦虑、抑郁情绪, 增强主动性, 对症状的改善起一定作用。郑蔚等[11]观察针刺配合音乐疗法治疗广泛性焦虑症的临床疗效, 治疗组采用针刺配合音乐疗法治疗, 对照组采用赛洛特治疗, 疗程结束后, 治疗组不但有效率较高, 不良反应也较少。
2.3 针刺结合心理疗法
催眠疗法可以充分发挥患者的潜能, 协助针刺能够调节身心状态, 调整情绪, 促进人格完善。郑新杰等[12]对78例焦虑症患者主穴取四神聪、风池、巨阙、脾俞、太冲、血海、三阴交、风市, 在此基础上对患者进行催眠。结果78例患者中, 痊愈68例, 总有效率达100%。张静[13]将71例焦虑症患者随机分为心理治疗组、电针治疗组及心理加电针治疗组, 心理学量表采用SCL-90, 疗程结束后, 心理加电针组相对于其他两组症状缓解较明显。
2.4 针刺结合穴位注射疗法
穴位注射现已广泛运用于临床, 因其可将针刺刺激、药物性能及对穴位渗透作用相结合, 疗效好, 适用范围广。张洪等[14]将325名地震后广泛性焦虑症患者随机分为治疗组和对照组。治疗组采用针刺穴位 (董氏奇穴上三黄、百会、印堂等穴) 配合穴位注射 (天麻注射液和当归注射液各1mL注入背俞穴) , 对照组口服丁螺环酮, 结果两组有效率分别为91.4%和93.5%。
2.5 针刺结合耳穴贴压疗法
耳朵上有五脏六腑的反应点, 通过不同反应点的按压可起到防病治病的保健作用。任建宁[15]将60例焦虑症患者随机分成治疗组和对照组以观察针刺背俞穴配合耳压治疗焦虑症的临床疗效。治疗组用针刺背俞穴配合耳压, 对照组采用单纯耳穴贴压治疗。结果治疗组总有效率为90.6%, 对照组总有效率为46.4%。
2.6 针刺结合推拿疗法
推拿可以调节机体的生理病理状况, 针刺结合推拿加强了对身体的有效刺激。马艳等[16]对60例广泛性焦虑症睡眠障碍患者进行观察。治疗组给予推拿配合针刺联合帕罗西汀治疗, 对照组单纯使用帕罗西汀治疗。治疗同等疗程后, 两组匹茨堡睡眠质量指数量表 (PSQI) 和HAMA评分均显著下降, 且治疗组优于对照组。
2.7 针刺结合生物反馈双联疗法
近年来, 国内外相关文献报道将生物反馈疗法用于抑郁障碍、焦虑障碍、注意缺陷与多动障碍癫痫物质依赖等精神疾病的治疗。高雅等[17]给对照组采用单纯药物黛力新治疗, 试验组采用黛力新及针刺联合生物反馈双联治疗法, 结果针刺结合生物反馈双联疗法治疗焦虑症效果优于单纯药物治疗。
2.8 电针联合康复训练
尤红等[18]观察智能电针联合康复训练对焦虑症疗效的影响。对照组采用常规药物治疗, 治疗组在常规药物治疗基础上用智能电针联合康复训练辅助治疗。结果治疗后两组HAMA评分均较治疗前显著下降, 但治疗组治疗后各时段HAMA评分下降均较对照组明显, 且8周时总有效率治疗组大于对照组。
2.9 电针联合头针疗法
夹脊穴与神经节段关系紧密, 可影响多组织、多器官的生理活动, 头针就近取穴亦可清脑醒神。盛国滨等[19]将90例广泛性焦虑症的患者随机分为电针夹脊穴配合头针治疗组, 电针传统穴位配合头针组和西药组, 治疗后各组有效率分别为96.7%、83.3%、73.3%。
国外临床研究
针灸作为一种有效的卫生保健资源在世界范围内被认可, 现已有183个国家和地区正在使用, 亦被诸多发达国家纳入医疗保险体系。而关于针刺治疗焦虑症的研究在国外并不是特别多。Klausenitz C等[20]就针刺对于考试焦虑做了临床研究, 将44名医学生随机分为耳针组、安慰针组及空白对照组, 结果发现耳针组和安慰针组的疗效优于空白对组, 耳针组又优于安慰针组。Bae H等[21]为了评估针刺对于术前焦虑的有效性, 对已被证实针刺可以减少术前焦虑的一系列试验做了荟萃分析, 发现不论是对比假针刺或是安慰针刺, 针刺干预均对术前焦虑有显著影响。Wang S M等[22]将患有慢性焦虑症的55名成人志愿者随机分为3组, 分别为神门组——针刺两边耳部“神门”点, 放松组——针刺两边耳部“放松”点和假针刺组——针刺两边耳部“假针刺”点以观察针刺对慢性焦虑的有效性。结果放松组在针刺30min和24h时焦虑较神门组和假针刺组显著减少, 并在48h时依然显著低于神门组。Carvalho F等[23]为了评估针刺对于由经前焦虑障碍引起的焦虑和抑郁的有效性, 进行了一个单盲随机临床试验。将30名患有经前焦虑障碍的患者交替分配给予针刺和假针刺, 并且用HAMA和HAMD分别评价治疗前后两组的得分。结果治疗前两组得分无明显差异, 治疗后针刺组得分相对于假针刺组减少较多。除以上所述, 国外对于针刺治疗焦虑症的研究还有疾病相关焦虑症, 对依赖性药物撤出后焦虑的影响等, 在此不做过多阐述。
国内外对比
1.研究基础
国内主要以经络、穴位作为针灸基础, 以平衡阴阳作为指导思想。国外主要是基于当代神经生理学和解剖学, 将针刺穴位与外界刺激能够产生强大感官刺激的点相联系, 例如肌肉运动点或周围神经束甚至血管。
2.研究目的
国内研究侧重于某种针刺方法或针刺联合其它治疗方法的治疗效果, 而国外学者研究的重点是针刺是否有效。
3. 涉及病种
国内对于焦虑症的研究除涉及广泛性焦虑、惊恐障碍等单纯性焦虑外也包括疾病伴随焦虑如脑卒中后焦虑, 中风后焦虑等;而国外则集中于应激性焦虑如考试焦虑、术前焦虑以及疾病伴随焦虑如癌症相关焦虑、牙科焦虑等。
4. 研究类型
从目前研究来看, 不论国内或国外研究, 大都采用完全随机设计, 相互对照的试验方法, 还有少数采用自身对照以衡量干预前后的差异。但国外大多试验采用单盲, 国内确很少见到使用盲法。
5. 干预措施
国内主要运用常规针刺、电针及与其他联合疗法, 而国外则多运用耳针、假针刺及安慰针刺。
6. 疗效评价方法
目前国内对于针刺治疗焦虑症的临床疗效评判标准主要根据采用HAMA、SAS和临床疗效总评量表 (CGI) 中的疗效指数 (EI) 、不良反应症状量表 (TESS) 评定。对研究对象在治疗前、中、后分别进行量表评分, 然后统计组内及组间各阶段量表评分的差异及其有无统计学意义, 判断所涉及治疗方法的临床疗效。国外除运用HAMA外, 主要用状态-特质焦虑问卷 (STAI) 和视觉模拟量表 (VAS) 。通过记录研究对象的主观感受, 测量睡眠时间、血压及心率等评判治疗效果。
小结
通过对国内外关于针刺治疗焦虑症的临床研究进行总结与对比, 发现相对于单纯的运用药物或针刺疗法, 针刺、电针联合药物、心理、耳穴按压等其它疗法研究更广, 效果更优。国内外研究在研究基础、涉及病种、研究方法、干预措施、评价指标等方面都存在差异, 且国内外研究侧重点不一样, 国内研究文献重视某个穴位或某种针刺方法治疗焦虑症的效果, 而国外研究重点是针刺是否有效。综合分析, 针灸治疗焦虑症由于其疗效显著, 经济安全, 现临床应用已渐为广泛, 而且大量的临床研究为更深入探索针刺治疗焦虑症提供可靠依据。但临床研究不管国内外都存在很多问题, 其一, 针刺治疗焦虑症的机制并不完全明确;其二, 对于焦虑症的定义太过笼统, 没有明确的中医证型的分类;其三, 研究大多停留在临床的观察与总结上, 样本量太小, 缺乏代表性, 统计学差异并不一定具有实际意义;其四, 研究设计不完善, 影响因素太多, 而且没有考虑到样本脱落的影响。由此看出, 虽然针刺对于焦虑症的疗效显著, 但同时对于针刺治疗焦虑症的临床研究将有待于进一步的完善与探讨。
来源：中华中医药杂志 作者：梁花花 王亚军