脑卒中后抑郁是脑卒中后发病率较高的一种情感障碍性疾病, 相关数据[1,2]显示, 脑卒中后3个月内约有20%～30%的患者会发生抑郁, 患者主要症状为情绪低落、抑郁、焦虑及睡眠障碍等, 且机体肢体功能恢复较慢, 生活质量受损, 因此如何有效控制抑郁对脑卒中的治疗和康复非常重要[3]。西医治疗脑卒中后抑郁首选5-羟色胺再摄取抑制剂, 但起效较慢且疗效滞后, 患者治疗后易发生不同程度的变态反应和撤药综合征[4]。中医认为痰浊、瘀血所致的气血不和是导致脑卒中后抑郁的关键因素, 主张通过针灸、口服中药进行治疗, 其中通督治郁针法是近年来中医名家依据经典古籍研创出的一种针法, 该针法可沟通阴阳、统领阳气、总摄诸经, 进而平衡阴阳、调和气血, 改善机体脑功能, 但关于其对脑卒中后抑郁患者神经递质水平影响的研究相对较为匮乏[5,6]。本研究旨在探讨通督治郁针法治疗脑卒中后抑郁对神经递质水平的影响。现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2016年1月—2018年1月期间就诊的136例脑卒中后抑郁患者选取为研究对象, 随机分为研究组和对照组, 各68例。研究组男36例, 女32例;年龄35～70岁, 平均 (54.92±13.25) 岁;脑卒中病程1～3个月, 平均 (2.03±0.84) 个月;脑卒中部位:左侧30例, 右侧27例, 双侧11例。对照组男34例, 女34例;年龄38～70岁, 平均 (55.23±14.01) 岁;脑卒中病程1～4个月, 平均 (2.20±0.99) 个月;脑卒中部位:左侧25例, 右侧29例, 双侧14例。两组患者一般资料经统计学分析, 差异不显著 (P>0.05) , 可进行组间对比研究。入选患者及家属均签署知情同意书, 且我院伦理委员会审批许可本研究。
1.2 纳入标准与排除标准
1.2.1 纳入标准
脑卒中的诊断依据为《各类脑血管疾病诊断要点》[7], 抑郁症相关诊断标准为《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》[8]及《中医病证诊断疗效标准》[9], 符合以上诊断标准并结合MRI、CT等影像学检查结果, 确诊为脑卒中后抑郁者;年龄25～80岁;入选前未使用影响疗效判定的药物;配合治疗者。
1.2.2 排除标准
由躯体功能障碍引发抑郁者;伴有血管性痴呆或无法言语者;合并恶性肿瘤者;重要器官功能存在损害者;难以耐受针刺治疗者;妊娠或哺乳期妇女。
1.3 治疗方法
对照组给予常规治疗:晨起口服盐酸氟西汀 (礼来苏州制药有限公司分装天, 国药准字J20130010, 20 mg/粒) , 20 mg/次, 1次/天, 4周为1个疗程, 连续治疗2个疗程;治疗期间安排心理辅导, 指导患者保持良好生活习惯。
研究组在对照组的基础上应用通督治郁针法治疗, 穴位选择:百会、神庭、膻中、太冲、太溪、四神聪、神门、肾俞、肝俞及心俞;针刺操作:患者取坐位并放松身体, 局部应用75%酒精常规消毒, 洁净的0.30 mm×40 mm毫针与皮肤成15°角针刺百会、神庭, 刺入深度约为16～26 mm, 得气后行高频捻转补法, 每次捻转30 s, 至胀痛感向四周扩散为止;直刺膻中约13 mm, 太溪、太冲、四神聪、神门约16 mm, 得气后行平补平泻法, 每次捻转30 s, 至有酸麻、胀痛感为止;之后患者取俯卧位, 向内侧斜刺肝俞、心俞、肾俞穴约20 mm, 各穴位均捻转1 min后出针, 彻底止血后结束治疗;4周为1个疗程, 连续治疗2个疗程。
1.4 观察指标及评价标准
(1) 临床疗效评价:汉密尔顿抑郁量表 (HAMD) [10]评分减少高于75%为治愈, 评分减少50%～75%为显效, 评分减少25%～49%为有效, 评分减少在25%以下为无效, 总有效率=治愈率+显效率+有效率。 (2) 采用HAMD评估两组患者治疗前后抑郁症状变化, 该量表包括24项内容, <8分表示无抑郁, 8～20分表示轻度抑郁, 21～35分表示中度抑郁, >35分表示重度抑郁, 焦虑与抑郁程度与分值呈正比。 (3) 采用美国国立卫生研究院卒中量表[11] (NHISS) 评估两组患者治疗前后神经功能缺损情况, 该量表包括15个项目, 总分0～42分, 评分越高表示神经功能缺损越严重。 (4) 分别于治疗前后采集患者空腹静脉血3 m L, 离心分离血清后, 采用高效液相色谱法检测血清中5-羟色胺 (5-HT) 、多巴胺 (DA) 、脑源性神经营养因子 (BD-NF) 及神经元烯醇化酶 (NSE) 水平。
1.5 统计学方法
所有数据采用SPSS 22.0软件进行分析, 均数±标准差 表示计量资料, 采用配对t检验与独立t检验;百分比 (%) 表示计数资料, 采用χ2检验。均以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
治疗后研究组患者总有效率为89.71%, 对照组患者, 总有效率为77.94%, 总有效率方面研究组显著高于对照组 (P<0.05) 。见表1。
表1 两组两组临床疗效比较
2.2 两组治疗前后HAMD、NHISS评分比较
治疗前两组间HAMD、NHISS评分无显著差异 (P>0.05) , 治疗后两组患者HAMD、NHISS评分显著低于治疗前 (P<0.01) , 且研究组显著低于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.01) 。见表2。
2.3 两组治疗前后血清5-HT、DA、BDNF及NSE水平比较
治疗前两组间血清5-HT、DA、BDNF及NSE水平无显著差异 (P>0.05) , 治疗后两组血清中5-HT、DA、BDNF水平均较治疗前显著升高 (P<0.01) , NSE水平较治疗前显著下降 (P<0.01) , 且研究组5-HT、DA、BDNF水平显著高于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05或P<0.01) , NSE水平显著低于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.01) 。见表3。
表2 两组治疗前后HAMD、NHISS评分比较
注:与治疗前比较, **P<0.01。
表3 两组治疗前后血清5-HT、DA、BDNF及NSE水平比较
注:与治疗前比较, **P<0.01。
3 讨论
脑卒中后抑郁的发生可能与患者脑组织损伤、疾病引发的心理状况变化等相关, 患者常伴有失眠、焦虑、抑郁、思虑过度、兴趣下降、言语及思维迟缓等表现, 脑卒中后抑郁的发生给患者家庭和社会带来了沉重的负担。西医提倡的神经营养常规治疗手段存在一定的局限性, 因此临床开始探讨更加有效的治疗方法。
中医认为, 脑卒中后抑郁是“中风”与“郁证”的合病, 主要病位在脑, 但同时心、肝、脾、肾功能也与之相关:脑为髓海, 心藏神, 肝主疏泄, 脾主运化, 肾主骨生髓, 中风后大部分患者因病卧床, 肢体偏瘫无用, 气机失于调达, 日久导致正气亏损、脏腑功能失调、肾精匮乏、髓海失养而发为抑郁;随着病情发展心血暗耗、心失所养、神无所依、肝郁气滞、久而化火、上扰心神, 同时脾失健运、气血不足, 进而导致心神进一步失养;由此可知, 疏通经脉、调和气血是中医治疗脑卒中后抑郁的总方针[12,13]。部分中医学者[14]认为, 中风发病的经络学基础为督脉痹阻, 督脉在联系脑和脏腑经络气血方面发挥主要作用, 因此“通督脉, 调元神”这一理念得到广泛认同。通督治郁针法遵循“督脉通、诸经通、脑窍聪”的总方针, 旨在通达脑髓、调节机体活动及脏腑功能, 针刺位于巅顶的三阳五会之穴———百会穴, 可达到通督解郁、健脑安神、通调阳气、调畅气机的效果, 相关动物实验也证实针刺百会穴可良性调节机体的神经系统、内分泌系统和免疫系统;神庭穴为神志所在, 刺之可宁神、开窍、疏郁, 与百会配伍后共同醒脑开窍、通督调神、行气解郁;膻中配伍督脉腧穴可宽胸理气、协调阴阳;神门、太溪、太冲、肾俞、肝俞及心俞为脏腑原气所留滞之处, 刺之可调节所属脏腑的气血, 共同发挥疏肝理气、解郁安神的效果, 该针法选穴得当, 上下配伍, 可兼顾阴阳、升降, 标本兼治[15,16]。本研究结果显示, 研究组总有效率显著高于对照组;治疗后两组患者HAMD、NHISS评分均较治疗前显著下降, 且研究组显著低于对照组, 提示通督治郁针法治疗脑卒中后抑郁可有效改善患者抑郁症状, 减轻其脑神经功能缺损。
正所谓“神明之体藏于脑”, 脑失所控, 精髓化生不足, 则元神失养;《灵枢·海论》记载:“髓海不足, 则脑转耳鸣, 胫酸眩冒, 目无所见, 懈怠安卧”, 因此脑髓不足在精神情志异常疾病的发展中发挥关键作用[17]。《难经》称:“督脉者, 起于下极之俞, 并于脊里, 上至风府, 入属于脑”, 督脉与诸阳经、阴经直接或间接产生联系, 因此其作为唯一一条入脑的经脉, 在神经系统疾病的治疗中意义重大, 这与西医神经功能损伤的观点不谋而合。西医认为, 多种神经递质表达失衡是脑卒中后抑郁发生的直接原因, 也是导致患者产生主观抑郁感受的危险因子[18]。5-HT、DA等单胺类神经递质在脑卒中发病后分泌减少, 患者随之产生负面情绪;BDNF主要负责营养神经元并促使损伤突触再生, 其含量在脑损伤患者中显著下降;NSE在神经元损伤、胞膜受损时被释放, 其含量与脑损伤程度及患者抑郁程度正相关[19,20]。本研究结果中, 治疗后两组血清中5-HT、DA、BDNF水平均较治疗前显著升高 (P<0.01) , NSE水平较治疗前显著下降, 且两组存在显著差异, 这可能与通督治郁针法减轻脑卒中患者脑功能损伤、扩张脑血管、改善脑血流量的作用有关。
综上所述, 通督治郁针法治疗脑卒中后抑郁可有效消除患者抑郁症状, 减轻患者脑神经缺损, 发挥作用的机制可能与其对神经递质的调节作用有关;但本研究并未对该针法的安全性进行考量, 因此仍需进一步深入研究以确定其疗效。
来源：针灸临床杂志 作者：王娴 袁红丽 曾洁 徐境阳 马军虎