失眠, 中医学称为“不寐”“不得眠”等, 以频繁而持续的入睡困难和 (或) 睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的最常见的睡眠障碍性疾患[1]。根据研究显示, 失眠诊断标准虽有不同, 但人群患病率大约为5%～20%。失眠具有一定自愈性, 但约50%患者会发展为慢性失眠症[2], 长期失眠可能会对心脏功能、免疫功能和血糖调节产生负面影响, 从而增加了早期死亡率[3]。失眠又可造成记忆力减退、注意力不集中, 并常伴有焦虑抑郁等心理疾患, 严重影响了患者的身心健康、生活质量、学习以及工作能力[4]。如何改善失眠患者的睡眠成为医务工作者亟需解决的问题。笔者通过临床跟诊并阅读相关文献资料, 现将传统医学对失眠的认识以及“通督调神”基本理论综述如下。
1 传统医学对失眠的认识
1.1 从病因论失眠
古代文献对失眠的论述为丰富, 首先从病因论失眠。《素问·逆调论》篇曰:“胃不和则卧不安”;《景岳全书·不寐》中有“伤寒、伤风、疟疾之不寐者, 此皆外邪深入之扰也”“劳倦思虑太过者, 必致血液耗亡, 神魂无主, 所以不寐”、《类证治裁·不寐》中有“思虑伤脾, 脾血亏损, 经年不寐”等论述, 可见失眠的致病因素虽多, 但不外乎外感和内伤两个方面, 在现代社会多与七情所伤、饮食不节密切相关[5]。
1.2 从病机论失眠
睡眠的阴阳学说认为, 睡眠和觉醒是人体的阴阳消长出入变化所产生的。《灵枢·口问》篇曰:“阳气尽, 阴气盛, 则目瞑;阴气尽, 而阳气盛, 则寤矣”, 这种阴阳盛衰主导睡眠和觉醒的机制, 是由人体阳气出入运动来调控的。睡眠的卫气运行学说蕴含于阴阳学说之内, 卫气通过阴阳跷脉, 主司目之开合, 《灵枢·寒热病》曰:“足太阳有通项入于脑者……入脑乃别阴跷、阳跷, 阴阳相交, 阳入阴, 阴出阳, 交于目锐眦, 阳气盛则嗔目, 阴气盛则瞑目”。可见, 阴阳跷脉经气之盛衰、运行之通畅决定着人体的觉醒与睡眠, 并通过其主目之开合的功能来体现这种寤寐的生理状态。神主睡眠学说认为, 睡眠和觉醒是由神来主宰, 神源于脑髓, 统摄于心, 寄于五脏, 神安则人寐, 神不安则人不寐。张景岳在《景岳全书·不寐》中写道:“盖寐本乎阴, 神其主也, 神安则寐, 神不安则不寐”。唐容川《血证论》云:“寐者, 神返舍, 息归根之谓也”。
1.3 从治疗论失眠
传统医学认为失眠的基本病机是阴阳不交、神机失用, 又关乎营卫运行失常、脏腑功能失调和经络功能紊乱等。基于失眠中医认识的多病机理论, 故临床治疗失眠主要有3个角度: (1) 营卫阴阳的角度; (2) 脏腑关系的角度; (3) 经络循行的角度。都是由阴阳失调、阳不入阴所导致神志不安的病证。所以针对失眠病机针灸治疗的关键有两点:第一就要通过调整阴阳气血脏腑, 补虚泻实, 使阴阳之气调和通达;第二强调在辨证论治的基础上养脑安神[6]。
在治疗方面, 《内经》首先提出失眠的治疗原则, 《灵枢·邪客》:“补其不足, 泻其有余, 调其虚实, 以通其道, 而去其邪;饮以半夏汤一剂, 阴阳已通, 其卧立至”。遵此论述, 临床常从补虚泻实、调衡阴阳、调整脏腑、疏通经络等方面入手, 以达阴阳交泰、神调寐安之效。
2“通督调神”的内涵
江苏省中医院吴旭教授, 系属针灸名家承淡安先生所创“澄江针灸学派”, 承袭学术精要, 总结50余年临床经验, 提出“通督温阳”治疗大法, 强调“督脉通则阳气自达”[7]。吴老“通督温阳”法不局限于激发阳经之气, 更在乎于其通达督脉阳气, 通过阴阳跷脉连接阴经, 以“从阳引阴”, 使阴阳交合, 寤寐不失其所。另一方面, 吴老认为督脉为“阳脉之海”, 可助卫阳循行于三阳三阴之间。卫气昼日循行于人体体表三阳经, 则目开而寤, 夜行于体内三阴经而入五脏, 而目合而寐。在临床上运用“通督温阳”法针刺干预慢性失眠症疗效也十分显著。笔者导师师从吴老, 在“通督温阳”理论基础上结合多年的临床经验, 运用通督调神针法治疗失眠取得了明显的疗效。
2.1 理论基础———心脑共为神明之主
中医所说的“神”是指人体生命活动的外在表现, 又指人的精神、意识、思维活动。《灵枢·本神》篇言:“生之来谓之精, 两精相搏谓之神”, 神随先天之精而生, 孕育于父母, 分为神、魂、魄、意、志5种, 分藏于五脏, 主宰于心。《灵枢·邪客》篇曰:“心者, 五脏六腑之大主也, 精神之所舍也”, 心主神明, 统摄协调五脏, 主持精神意识和思维活动。神在人体具有重要的地位, 神充则身强壮, 神衰则身虚弱。神的活动, 具有一定的规律性, 随自然界阴阳消长而变化。白天属阳, 阳主动, 故神营运于外, 人寤而活动;夜晚属阴, 阴主静, 故神归其舍, 内藏于五脏, 人卧而寐则休息。
从历史沿革来讲, 明清以前主要指心所主之神, 早在《黄帝内经》中就提到“心主神明, 为君主之官”, 是人体生命活动的主宰。《灵枢·本神》曰:“所以任物者谓之心”, 《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“愁、忧、恐、惧则伤心”, 《灵枢·本神》又曰∶“心怵惕思虑则伤神”。以上论述指出心主司精神意识思维活动, 各种情志刺激作用于机体, 首先激发心神, 通过心神的调控作用, 使五脏各产生相应的情志活动。至明清时期, 李时珍首先提出“脑为元神之府”, 但究其本源实为论述辛夷通窍的作用, 顺便提到的“脑为元神之府”的说法, 并非一套系统的学说, 后《医宗金鉴》进一步解释:“头为诸阳之会, 位居至高, 内涵脑髓, 脑为元神之府, 以统全体”, 张景岳在《景岳全书·不寐》中提到:“盖寐本乎阴, 神其主也, 安则寐, 不安则不寐”, 提示睡眠和觉醒由神的活动来主宰, 神安则人寐。唐容川《血证论》云:“寐者, 神返舍, 息归根之谓也”, 清代王清任又提出“灵机记性不在心在脑”, 程杏轩在《医述》提出:“脑藏伤, 则神志失守”等均明确提出了“脑主元神”的观点[8]。现代研究中, 吕光荣版《中医内科证治学》中将失眠辨证分型为脑神血虚、神气内虚、神阳上亢、神阴不足和神阳虚衰6型[9]。陈德瑶等[10]提出神是睡眠活动的主导。黄凯裕等[11]整理分析宋金元时期有关失眠的文献发现主要以益气养血、宁心安神及重镇安神为主要治疗原则。随着西方医学的传入与发展, 中医“脑”的概念与西医“大脑”的概念在一定范围内进行了融合, 西医主要围绕脑结构与功能失常导致睡眠-觉醒节律紊乱来研究失眠, 比如HPA轴功能失调、褪黑素系统功能下降及边缘-皮质系统环路的异常等[12]。
现在大多学者支持心脑共主神明的观点, 心脑共神观指出脑神禀受于先天, 涵盖各种“遗传信息”如天赋等, 其活动不以人的意志为转移, 主要表现在管理感觉、记忆、运动, 维持其相关的自稳调节机制等方面。虽然脑神是先天形成的, 但其功能却是在心神的统领下, 具体操控, 搜集信息, 从而发挥其主宰生命活动、主感觉和肢体运动的功能[13]。早期有研究证实, 心脏可通过心脏磁场信息干扰大脑磁场和通过分泌心激素来影响调控大脑;从现代医学的角度来看, 脑属于神经系统, 人体器官、系统的功能活动均受神经系统支配, 从而维持各器官活动的协调一致, 使人体成为一个有机的统一体[14]。中医理论与现代医学知识相结合更好说明“心脑共神观”, 治疗失眠应心神、脑神兼顾, “调神”可分为审神、治神和守神, 使心气通顺、脑髓充足, 才可神旺[15]。
2.2 结构基础———以督脉为枢机的心-脑-肾轴
督脉, 循身之背, 背为阳, 循行于背部正中线, 其脉气与手足三阳经、带脉及阳维脉交汇, 所以督脉与各阳经都有联系, 对全身阳经脉气有统帅、督促作用, 故有“阳脉之海”之称;体内的脏腑通过足太阳膀胱经背部的背俞穴受督脉经气的支配, 所以脏腑的功能活动均与督脉相关[16]。又《灵枢》中有记载:“冲脉、任脉皆起于胞中, 上循脊里”, 督脉的第二分支“从少腹直上贯脐上贯心, 上喉……目下正中央”, 督脉的第三分支“与足太阳起于目内眦, 上额交巅上, 入络脑, 还出别下项, 循肩膊内, 夹脊抵腰中, 入循膂, 络肾”。督脉联系人体脏腑, 以心脑肾为其要, 其循行之路线一以行脊正中入脑, 二以贯脐以贯心, 三以足太阳合贯脊属肾, 四以循脊膊内, 夹脊抵腰中络肾。督脉通过其不拘于十二经的别道奇行, 使汇聚人体精、气、神的肾、心、脑得以密切相联, 形成了以督脉为核心的心-脑-肾轴, 加强了心脑的联系, 并通过先天之本-肾和元神之府-脑的属络, 突出了奇恒之腑脑的重要性, 为临床从督脉角度辨证施治脑病提供了思路[16]。
3“通督调神”指导失眠的针灸临床治疗
督脉是人体经络中唯一一条既络肾又贯心, 既属脑又络脑的经脉, 心者, 君主之官, 神明出焉;脑为元神之府, 故“通督”可以起到“调神”的作用。通过背夹脊、背俞穴作为中间桥梁加强了各脏腑与督脉经气沟通, 从而调节脏腑功能。需要指出“通督调神法”并不拘泥于督脉穴, 其内涵旨在疏通督脉及其相联系的经络系统的基础上, 以达到调衡阴阳、调和营卫、调整脏腑、通调经络的作用。传统医学认为, 失眠的基本病机是各种原因导致的神机失用, 故临床上多通过通调督脉及其联系经脉以达“通督调神寐安”之效。
治疗失眠不应一概而论, 在充分运用中医整体观念来治疗本病的同时, 通督调神应有所侧重, 或侧重心, 或侧重于脑, 或侧重相关异常经脉等。现临床常取督脉之百会、神庭、印堂结合心经心包经之神门、内关以及足三阴经之交会穴三阴交等穴位, 该针法从整体上协调机体阴阳平衡, 在一定程度上纠正不寐状态, 从而使机体达到“阴阳交泰、经脉通畅、神调寐安”的寐寤自调状态。笔者导师临床中治疗失眠多从机体内耗太过、虚实夹杂入手, 在调神基础上多予滋阴活血, 从络病以下, 结合快节奏、高压力的时代背景, 所愿不遂, 焦虑抑郁发病率明显升高, 从一定程度结合疏肝理气, 调畅气机;思虑太过暗耗阴血, 五行生克, 土郁乘水;纵欲太多, 肾精耗损;大量的脑力劳动, 脑髓亏虚, 脑髓由肾精化生, 肾精受损;饮食上, 过食咸味, 损及本脏, 过食甘甜, 土壅乘水;各种原因导致心肾不交, 心火亢于上, 肾水亏于下。久病入络, 各种原因导致的血瘀, 多因气滞, 临床上慢性迁延易反复、病情复杂多变的多考虑。另笔者导师临床治疗迁延不愈的顽固性失眠并不拘于膀胱经第1侧线之五脏六腑的背俞穴, 更应重视第2侧线的肺俞对应之魄户、心俞之神堂、肝俞之魂门、脾俞之意舍、肾俞之志室, 合称“五志俞”, 从神魂魄意志五志入手以达神调寐安之效[17]。
4 小结
西医临床上认知行为疗法作为失眠障碍患者一线疗法, 从患者的情感认知上进行宣教, 但由于疗程长、患者依从性差等问题而疗效降低, 而苯二氮卓类受体激动剂安眠类药物由于其依赖性和副作用不被患者接受[18]。大多数慢性失眠症患者希望采用简单有效的非药物疗法来摆脱对安眠类药物的依赖。而针灸治疗失眠症显示出其临床独特优势, 基于有序数据Meta分析模型显示针灸治疗原发性失眠症疗效优于于苯二氮卓类药物[19]。针灸治疗失眠以其疗效确切且副作用小而受到临床医生的青睐[20]。针刺治疗失眠历史久远, 其取穴、操作等变化多样, 但不管方法怎么改变, 总不离平衡营卫阴阳、调节心-脑-肾轴及督脉枢机功能的基本治疗法则。目前, 常用的针刺法多强调以宁心安神为治疗原则[21], 对“心脑肾轴”功能失调引起失眠的认识尚不足, 临床疗效也较局限[22]。故失眠的治疗需在辨证论治的基础上, 谨记失眠的总病机和治疗原则, 并结合体质因素, 注重治病求本, 方能取得满意的临床疗效。
来源：针灸临床杂志 作者：赵亚楠 吴文忠 刘成勇 刘兰英 万青云 郑诗雨 奚晗清