偏头痛为慢性反复发作性头痛，较为突出的特征是患者一侧或两侧额颞及眼眶部常常发生搏动性的剧烈头痛，并时常伴有恶心、呕吐、畏光等一系列自主神经系统功能障碍的症状。2016年全球疾病负担研究(GBD)报告指出，偏头痛在“伤残所致寿命年损失”的排名中居第2位，对患者的生存时间造成严重影响[1]。目前，偏头痛的发病机制仍不明确，治疗多局限于止痛药，但长时间使用镇痛药更易合并出现“药物过量使用性头痛”[2]。因此，如何有效地延长镇痛时长及减少头痛发生次数，帮助患者恢复正常的生活状态，成为临床中的首要任务。笔者在跟随李志道教授学习及自身临床实践中发现，针药并举治疗偏头痛收效较佳，可减少偏头痛反复发作及不良反应。笔者基于偏头痛的发病经络，运用飞经走气针刺法疏通少阳、厥阴经气，结合中药以祛除客于经脉之风、痰、瘀浊邪气。
1 偏头痛的病位
偏头痛属中医“头痛”“偏头风”等范畴，多表现为头部一侧或两侧出现胀痛、刺痛或跳痛等症状。侧头部多属肝、胆经循行范畴，《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……连目系，上出额，与督脉会于颠。”“胆足少阳之脉……起于目锐眦，上抵头角……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后。”晋·王叔和在《脉经·头痛》中言：“足厥阴与少阳气逆，则头目痛。”根据经络理论来看，偏头痛归属于足少阳胆经、足厥阴肝经。因此，偏头痛的治疗关键在于疏通足少阳经、足厥阴经之经气，发挥“经脉所过，主治所及”的作用，使头部气血调达，通则不痛。一项针对253例偏头痛患者的研究证实，采用针刺肝胆经腧穴治疗的总有效率(93.0%)高于采用口服盐酸氟桂利嗪治疗(85.6%),提示偏头痛病经在肝胆经[3]。
2 偏头痛的中医病因病机
笔者认为，风、痰、瘀邪皆为偏头痛的病理因素，三者相兼致病，作用于头部，影响头部气机，气血运行受阻，不通则痛。
2.1 风邪致病
风邪为偏头痛发作的主要外因，正如《症因脉治》所言：“伤风头痛或半边偏痛，因风冷皆所吹，遇风冷则发。”风邪为六淫之首，属阳邪，其性轻扬，易袭阳位，头为诸阳之会，居于高颠之位，易受风邪侵袭，头部清阳之气受扰，气血凝滞，脉络不通，头痛乃发。如《素问·风论》云：“风气循风府而上，则为脑风。”此外，风邪为病，终岁常在，擅动不居，变化无常，因此风邪所致的偏头痛发病无定时，无规律，可一触即发。于清霞[4]从风论治，采用川芎散对风邪上扰型偏头痛患者进行论治，治以祛风散寒、宣畅气机，收效较佳，总有效率为87.5%。
2.2 痰邪致病
风邪为外因，痰瘀为内因。风邪入肝胆经脉日久，使肝胆失于疏泄，气机郁滞不畅，影响津液及血液的运行，气滞水停，水聚为痰，胆郁痰扰，发为偏头痛；或肝气郁久化火，肝火耗伤肝阴，致阴虚不能制约肝阳，阳亢动风，风痰相煽，阻滞经络，发为偏头痛。痰邪有有形、无形之分。崔应麟等[5]强调偏头痛致病因素多为无形之痰。痰为阴邪，为水液代谢障碍的病理产物，其性黏腻、停滞，易导致疾病症状的“黏滞”与病程的缠绵。偏头痛是一种反复发作的疾病，病因复杂，病势缠绵难愈，病程较长，符合痰邪致病的特点。《金匮翼》曰：“痰厥头痛……积而为痰，随阳明之经上攻头脑而作痛。”明·刘纯《医经小学·头痛》言：“头风头痛，有痰者多。”此外，《景岳全书·头痛》记载：“久头痛，多主痰。”以上论述均可看出痰邪与偏头痛发作密切相关。
2.3 瘀浊致病
痰浊阻滞脉道，脉内血液运行不畅，日久成瘀；或患者情志不遂，肝郁气滞，血行受阻，则停蓄成瘀；或寒邪侵袭，致瘀血阻滞于脑络，不通则通。清·王清任《医林改错·头痛》提出“查患头痛者，无表证，无里证，无气虚、痰饮等证，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈”,创制血府逐瘀汤治疗瘀血头痛。此外，有研究发现，一些偏头痛患者年龄虽小，但其病史可长达数十年，病程长且久治难愈[6]。中医认为，“久病入络为瘀”,可见瘀血在偏头痛诊治中的重要性。庄静等[7]将瘀血作为偏头痛的致病因素，临床使用田七祛瘀胶囊治疗血瘀型偏头痛患者，收效显著。
朱丹溪亦指出：“痰瘀同源、同病。”痰、瘀紧密相关，痰浊阻滞气机，气滞则血行不畅；瘀血又会加重气滞和影响水液代谢，所谓“血瘀必兼气滞”“血不利则为水”,水液代谢受阻，产生痰浊，使得因瘀生痰。由此可见痰浊、瘀血可以相互转化，且常杂合为病，此乃偏头痛病程长、缠绵难愈之关键。综上，偏头痛主要由外感风邪侵袭于头部经络，气机阻滞，郁久形成风、痰、瘀浊之邪，客于肝胆经脉，使经络壅滞不通，不通则痛。
3 临证思路
偏头痛为发作期与间歇期交替发病，发作时疼痛剧烈，多为实证，间歇期虽无头痛，但疾病尚未愈，久病入络为瘀，凝滞于血脉，而致内外气血不通，此为虚实夹杂之证。针药并用治疗偏头痛，以针刺速解头痛之症，以方药内服以祛除风、痰、瘀之邪实，同时固护整体，使周身诸症不解自除。
3.1 针刺以急则治标
(1)探究针法，取穴精准
偏头痛发作时的主要特征就是剧烈头痛，此时应以止痛为第一目标。针刺具有镇痛作用，可明显改善偏头痛[8]。本病的病位在颞部，为足少阳经、足厥阴经循行所过之处，根据“经络所过，主治所在”的原则，主要选取少阳经、厥阴经腧穴，以疏通经气、调理头部气血，达到“通则不痛”的目的。笔者跟师临证，总结取穴如下：患侧“胆经四透”(颔厌透悬颅、悬厘，曲鬓透率谷，率谷透天冲，浮白透头窍阴)、脑空、风池、天牖、合谷、太冲。《针灸甲乙经》谓：“偏头痛，引外眦而急，颔厌主之。”“头痛，悬颅主之。”“头痛，天冲主之。”“头痛如锥刺之，窍阴主之。”《针灸甲乙经》云：“热病偏头痛，引目外眦，悬厘主之。”《针灸大成》云：“曲鬓主颈项不得回顾，脑两角痛为颠风，引目眇。”由上可看出，胆经四透之组穴为治偏头痛的有效穴。其中率谷为足少阳胆经、足太阳膀胱经之交会穴，具有疏散少阳风热、使热邪循太阳经脉达表的作用。脑空具有调达少阳、清利头目之功。风池为祛风之要穴，具有疏风通络、祛风止痛的功效，是治疗偏头痛使用频率较高的穴位[9]。天牖为手少阳三焦经“通天地”之穴，取同名经同气相求之意，针刺之能疏通足少阳胆经经气。太冲为肝经原穴，能平肝潜阳，其与合谷配用，为“四关”穴，起到祛风通络、清神开窍之功。
(2)擅长飞经走气针法
针刺手法对针刺疗效至关重要，如《灵枢·九针十二原》云：“刺之要，气至而有效。”“飞经走气”的含义是使经气从针刺部位飞离，并直达病所，其重点体现在对“飞”字和“走”字的理解上，“飞”字在《说文解字》中的解释为“飞，鸟翥也”,后引申为飞行、快速；“走”字本义是跑的意思，引申为趋向、走向，可见“飞”和“走”均有速度快的特点，着重强调的是使经气快速行走至病所。《金针赋》将“飞经走气”具体为“龙、虎、龟、凤”四法，四法在针刺操作时是相关联的，其具体运用既有“形”的相似性，又有“意”的相通性。从“形”来看，苍龟探穴、赤凤迎源是得气之法，以寻找针感为主；青龙摆尾、白虎摇头是行气之法，既可用于加强针感，也能用于寻找针感。然临床中难以做到下针即得理想的飞经走气针感，所以可以先在腧穴附近施以小幅度的苍龟探穴法以小范围搜寻经气，或用大幅度的赤凤迎源法在较大范围内探寻经气。然后在此基础上施以青龙摆尾、白虎摇头法，同时结合循、摄手法，以促进经气循经感传，使气至病所。就“意”而言，“龙、虎、龟、凤”四法操作时的动作要领是“慢”。“青”“白”“苍”“赤”四字描绘的都是“老”的意思：龙之老，鳞片青也；虎之老，须毛白也；龟之老，甲壳苍也；凤之老，羽毛赤也。动物老了动作慢，但力度却更沉重稳健。因此，操作时进针寻气、行气的动作要轻柔和缓，同时要认真仔细，做到“治神守神”。在本病的治疗中，对脑空、风池、天牖三穴使用飞经走气针法，先缓慢进针，然后使用小幅度的苍龟探穴法在腧穴附近搜寻经气，待针刺得气后，再用青龙摆尾、白虎摇头法行气，同时快速叩击腧穴所在少阳经脉，一般3～5次，使产生的针感从耳后传向颞区及眶外方，此区域正是偏头痛所在部位，须达到此针感，对偏头痛治疗才有疗效[10]。从现代研究来看，出现此针感与穴位处神经分布相关，如风池的神经路径与枕小、枕大神经分支等密切相关，此处普遍存在小神经束及游离神经末梢，针刺时针感可沿神经束传导，镇痛效果较好[11]。对于胆经四透采取透刺针法，《玉龙歌》言“偏正头风痛难医，丝竹金针亦可施，沿皮向后透率谷，一针两穴世间稀”,说明透刺可扩大针刺范围，通经接气，具有使针感循经传导、一针多效的作用。合谷、太冲采用针刺泻法，刺激量稍重。通过临床实践，上述穴位及针刺手法能快速缓解患者的头痛症状，疗效可观。
3.2 方药内服以祛邪实
偏头痛发作时以风、痰、瘀阻滞少阳经络的实证为主，临床可使用有辛散通络功效的药物搜风通络，外透肌表，内调气机，气机调畅，通则不痛，方剂可以散偏汤为基础方。散偏汤出自清·陈士铎所著《辨证录·卷二》,方中川芎为血中气药，既可上行至颠顶以止痛，又可下行至血海以祛瘀，集祛风、散寒化瘀于一身，恰中病机，与白芍配伍，可平肝气以生肝血，肝血生，则胆汁亦生。芥子辛温，既可发汗散寒，通络止痛，又能豁痰利气，善消“皮里膜外”之痰。白芷解表散寒，祛风止痛，善治头风痛。香附辛甘微苦，疏肝解郁，理气宽中，取“治痰先治气，气顺则痰消”之法，故气机得复，脉络通畅[12]。柴胡载药上升，为少阳引经药，合香附以疏肝解郁。白芍酸敛，养肝血、敛肝阴，以防辛散太过而耗伤真阴，又可合甘草缓急止痛。全蝎性走窜，既可祛外风又可息内风，其又为血肉有情之品，可搜逐血络，宣通阳气，如《临证指南医案·头痛》云：“气血瘀痹而为头痛者，用虫蚁搜逐血络，宣通阳气为主。”诸药合用，共奏祛风化痰、活血化瘀、通络止痛、疏肝解郁等功效，故在临床中疗效显著[13]。然散偏汤中辛散之品偏多，若过用恐会耗伤真阴，且头痛日久，气郁化火伤阴，可转为肝肾阴虚、虚实夹杂之头痛。故痛消过半则减其辛散之药，酌量加用滋阴、补气、补血药等。
4 病案举隅
患者，女，64岁，2020年10月15日初诊。主诉：头痛反复发作1年余。患者1年前因受风出现右侧头痛，呈跳痛，迭进中西药治疗效果不佳。刻诊：头痛以右侧枕部牵扯至前额眉棱骨处为主，时窜动作痛，严重时伴有恶心、呕吐，纳差，寐可，二便正常，舌质暗，苔黄厚，脉弦滑。平素情志欠佳，易急躁生气。曾查头颅CT、MRI未见明显异常，神经系统检查无明显异常。西医诊断：偏头痛。中医诊断：偏头痛。辨证：风痰瘀阻脑络。治宜祛风化痰，活血化瘀止痛。处方：川芎30 g, 白芷10 g, 炒芥子10 g, 柴胡6 g, 香附10 g, 白芍20 g, 僵蚕10 g, 醋乳香10 g, 醋没药10 g, 荆芥10 g, 防风10 g, 全蝎6 g。7剂，水煎，每日1剂，分两次温服。针刺取穴：胆经四透、脑空、风池、天牖、合谷、太冲。针刺手法同上文所述，留针30 min, 每日1次。
2020年10月23日二诊：患者头痛发作频率较前明显减少，但发作时痛势不减，纳寐可，二便调，舌质淡暗，苔黄腻，脉滑数。上方加细辛3 g, 延胡索15 g, 水蛭、蜈蚣各6 g, 煎服法如前，并施以上述针刺治疗。
2020年10月30日三诊：患者服上方后头痛的发作次数减少、发作程度明显减轻，纳寐可，二便调。嘱患者避风寒、调饮食、畅情志。随访两个月，未见复发。
按语：患者年过六旬，脏腑功能衰退，正气不足，又偶感风邪，风邪留滞，经脉受阻，加之患者平素情志欠佳，肝气郁结，气机不畅，影响津液输布，痰浊易生，上犯脾胃，脾胃失和，发为恶心、呕吐、纳差等。患者偏头痛反复发作1年余，病久不愈，易入络为瘀，痰浊瘀血胶滞，阻于脑络，不通则痛。以川芎、白芷、荆芥、防风疏风祛风，因风药升散走窜力强，风药在治疗头痛中为必要之药[14],祛风为治疗头风之必要方法；痰瘀胶着难分，以芥子豁痰利气，柴胡、香附、白芍疏肝理气，取气滞痰生、气顺痰消之意；僵蚕祛风解痉，化痰散结；乳香、没药、全蝎活血化瘀，搜风通络。诸药共用，祛风化痰散瘀，通络止痛。胆经四透、脑空、风池、天牖均为局部取穴，旨在疏散少阳经经气，通络止痛，同时施以透刺、飞经走气手法，使针感循经传导，直击病所；配以远端取穴，针刺合谷、太冲以祛风通络、醒神开窍。二诊时，患者头痛程度未见减轻，盖因“久病入络为瘀”,故酌量加入活血通络止痛药及虫类药以活血化瘀、搜风通络，收效良好。综上，针药结合，风痰祛，瘀血除，经络通，疼痛止。
5 小结
偏头痛是临床中常见且易反复发作的疾病，易给患者带来极大的痛苦及压力。目前，西药治疗该病收效甚微，用药过多还可引起药物过量性头痛。笔者根据临证体会，主张针药并举治疗该病，一方面以针刺速解剧烈头痛，针刺时尤其注重飞经走气针法的正确操作，力求达到循经感传之针感，以奏速效之功；另一方面内服中药以祛除风、痰、瘀之邪实，调节患者体质，固护整体。针药结合，安全快捷，经济高效，为治疗偏头痛开辟一条新思路。
来源：中国民间疗法 作者：庞娟娟 李志道 王立存 唐燕
天津中医药大学 天津中医药大学附属保康医院 天津中医药大学第二附属医院