电针治疗缓解胃肠外科术后应激反应的临床研究
围术期应激反应是指机体受到麻醉及手术刺激, 产生的一种交感神经兴奋、垂体-肾上腺皮质激素分泌增多的神经内分泌反应。适度的应激反应可提高机体对内外环境的适应能力, 但过度的应激反应可造成机体内环境改变, 增加围术期并发症, 影响术后恢复[1], 因此, 应激反应的适时调控是围术期管理的重要内容。有研究[2,3,4]表明, 电针或经皮穴位电刺激辅助麻醉能降低甲状腺手术、乳腺手术及开颅手术患者围术期的心血管应激反应, 抑制相关激素水平。临床实践中发现, 对胃肠道术后患者实施电针治疗, 不仅可缓解胃肠道症状, 同时该类患者的心率、血压、血糖水平均较电针前前有所下降, 因此本研究试图通过观察血清皮质醇 (cortisol, Cort) 、促肾上腺皮质激素 (adrenocorticotropic hormone, ACTH) 、血糖水平以及疼痛评分来探讨电针对胃肠外科术后应激反应的调节作用, 现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2016年1月至2017年6月于南京中医药大学附属医院重症医学科择期行胃肠道手术的术后患者40例。按随机数字表法分为对照组和电针组, 每组20例。其中对照组男性12例, 女性8例, 平均年龄 (67.3±13.3) 岁, 美国麻醉医师学会 (ASA) 分级Ⅰ级6例, Ⅱ级12例, Ⅲ级2例, 行胃大部/全胃切除术8例, 部分小肠切除术3例, 结直肠癌根治术7例, 胰十二指肠切除术2例, 术中出血 (325.0±144.6) mL, 入重症监护病房 (ICU) 时急性生理与慢性健康评分 (APACHEⅡ) 平均 (9.8±2.4) 分;电针组男性13例, 女性7例, 平均年龄 (71.4±10.4) 岁, ASA分级Ⅰ级7例, Ⅱ级11例, Ⅲ级2例, 胃大部/全胃切除6例, 部分小肠切除术5例, 结直肠癌根治术8例, 胰十二指肠切除术1例, 术中出血 (330.0±159.2) mL, 入ICU时APACHEⅡ平均评分 (10.2±2.0) 分。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。其中, APACHEⅡ评分包括急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分, 是ICU中判断疾病严重程度的常用评分系统。
1.2 纳入标准与排除标准
纳入标准:择期开腹行胃肠道手术者;术后入住ICU监护治疗;沟通无障碍、征得本人或家属同意自愿参加本次研究者。
排除标准:急诊手术者;术前有严重全身性疾病或脏器功能障碍者;穴位局部或附近皮肤感染或有瘢痕, 可能影响穴位选取者;有心脏起搏器者;平素有阿片类镇痛药服用史者;有糖尿病病史;长期吸烟、有术后胃肠反应史和晕动史者。
1.3 治疗方法
对照组:所有患者术后管理标准化。术中均放置引流管、鼻肠管或经小肠造口营养管, 有下消化道梗阻等情况不能经肛门排便的行回肠或结肠造口, 以保证术后肠内营养通路。术后常规使用镇痛泵 (处方:舒芬太尼2.5～3!g/kg, 盐酸托烷司琼注射液5～10mg) 。ICU期间禁食, 术后次日清晨转回普通病房前抽血化验。
电针组:在对照组处理基础上, 行双侧足三里穴、内关穴电针治疗。穴位定位参照2006年国家标准《腧穴名称与定位》。采用0.30mm×40mm毫针, 足三里穴直刺12～30 mm, 内关穴直刺12～25mm, 接XS 998-B型光电治疗仪, 选用f 2模式, 2Hz固定频率断续波, 同侧肢体腧穴连接一对导线, 麻醉未醒患者电流强度以肌肉轻度抽动为度, 意识清醒患者以患者耐受为度, 留针30min。患者入ICU后0.5h进行第1次电针治疗, 6.5h后进行第2次电针治疗。针刺由同一测试者完成。
1.4 观察指标及检测方法
疼痛评分:使用视觉模拟量尺 (visual analogue scale, VAS) 测定术后疼痛评分, 0分为无痛, 10分为剧痛。患者根据自我感觉每4h评分1次, 记录24h内最高值。
化学发光法检测血清激素水平:术后次日上午8时采集患者外周静脉血3mL, 抗凝, 4 000r/min离心10 min, 取上清, 根据试剂盒步骤检测血清Cort及ACTH浓度。
ELISA法检测血清D-乳酸含量:血清标本处理同上, 根据ELISA试剂盒步骤检测血清D-乳酸含量。
监测血糖水平:每4～6h采集患者手指末梢血监测血糖, 记录24h内血糖最高值。
1.5 统计学处理
应用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以 (?±s) 表示, 组间比较选用独立样本t检验;性别、ASA分级、手术方式等无序分类资料采用卡方检验。P≤0.05为差异有统计学意义的标准。
2 结果
2.1 两组患者VAS评分比较
两组患者术后均未发生恶心呕吐;两组患者24h最高VAS评分比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见图1。
2.3 两组患者血清D-乳酸含量的比较
图4可见, 电针组患者术后血清D-乳酸含量明显低于对照组 (P<0.01) 。
2.4 两组患者血糖水平的比较
图5可见, 电针组患者术后24h最高血糖水平显著低于对照组 (P<0.05) 。
3 讨论
在术后康复尤其是快速康复外科模式中, 胃肠功能的恢复是重要环节, 其延迟恢复对整体术后康复都有影响。胃肠道疾病 (包括术后肠梗阻) 的治疗中, 足三里具有促胃肠蠕动的作用[5,6,7,8], 可减少结直肠癌腹腔镜手术后麻痹性肠梗阻的持续时间[5];还可改善消化道肿瘤开腹术后腹胀, 缩短首次排气、排便时间, 缩短术后住院时间[6]。动物实验[9,10]发现, 电针“足三里”还能显著抑制炎性因子和血管内皮生长因子水平, 在大鼠腹部术后粘连形成的早期发挥抗炎作用。以上均证实足三里在腹部手术围术期具有抗炎、促胃肠动力的作用, 但其对外科手术创伤后高应激反应的作用研究尚少。
本实验着重探讨了电针对胃肠道术后生理反应的改善作用。研究[11]发现电针“曲池”“足三里”可降低脑缺血再灌注损伤大鼠血清促肾上腺皮质激素释放因子 (CRF) 、Cort及ACTH表达水平。关于手术创伤后ACTH、Cort的变化及电针的作用效果, 不同研究得出的结果不一。研究[2]表明, 甲状腺手术后患者血清ACTH、Cort均较术前明显增高, 而电针复合麻醉组患者上述指标显著降低。还有研究[12]发现, 大鼠剖腹探查术后血清ACTH水平下降, Cort水平上升, 电针治疗可以逆转这种情况。另有研究[13]报道, 电针干预可使部分甲状腺或甲状旁腺全麻术后患者血清ACTH及血糖浓度降低, 而皮质酮水平无明显变化, 这可能与ACTH刺激肾上腺皮质中Cort生成的潜力有关, 同时提示其他因素参与调节Cort的生成。本实验仅观察了术后ACTH和Cort水平, 没有与术前血清浓度相比较;但电针治疗后ACTH及Cort浓度均低于对照组, 提示电针可以调节手术创伤引起的HPA轴功能紊乱, 这与既往研究结果是一致的。
HPA轴直接介导应激反应, 而高血糖也是应激反应中胰岛素抵抗的表现, 会延缓伤口愈合, 增加术后感染几率。鉴于电针可降低血清ACTH水平, 而ACTH可诱导胰岛素抵抗而产生高血糖[14], 故电针可通过抑制ACTH预防术后高血糖。电针“足三里”改善术后高应激状态的机制, 可能与激活坐骨神经的传入神经[15]、影响下丘脑的室旁核, 从而调节HPA轴以抑制CRF和ACTH的产生有关。
有研究表明, 围术期电针经穴还有止痛作用。常规使用的阿片类药物有呼吸抑制、减少胃肠蠕动等不可忽视的不良反应, 会增加围术期并发症, 延迟术后恢复。而足三里高频率电针治疗 (100 Hz) 能减少术后止痛需求[5,16], 这种止痛效果可能是通过诱导内啡肽或腺苷A 1受体介导的[15]。本研究中两组患者的疼痛评分并无明显差异, 原因其一可能与电针的频率特异性有关[17], 其二可能是由于按需给予止痛药物, 患者的主观感受差异不明显。进一步研究可以从电针频率、止痛药物用量方面观察其镇痛效果。本研究还选用了临床实践中围术期常用的内关穴。但本研究无法确定减轻应激反应的效果到底是两个穴位共同作用, 还是单独作用的结果, 还需进一步探讨。
D-乳酸是反映肠道损伤和修复情况的最常用指标[18]。胃肠手术过程中普遍存在肠缺血再灌注 (I/R) 的病理生理过程。既往动物实验结果[19]表明, 电针治疗对大鼠小肠I/R的肠黏膜屏障具有保护作用, 可减轻肠黏膜损伤, 促进修复, 故本研究还以血清D-乳酸作为观察指标, 探讨了电针对肠黏膜屏障的保护作用。结果显示电针治疗可降低胃肠外科术后患者外周血清D-乳酸水平, 与既往研究结果相符。
综上, 电针治疗可以改善胃肠道术后高应激状态, 降低血清ACTH、Cort和血糖水平, 同时减轻肠黏膜损伤程度。但本研究观察时间窗较短, 对患者长期预后的作用尚不明确。从神经调节角度看, 电针治疗在减轻外科手术创伤方面的潜力巨大, 其在快速康复计划中的有效性值得进一步探讨。
来源：针刺研究 作者：耿艳霞 陈栋 周海琪 程璐 裴颖皓 陈秋华 刁人政