卵巢储备功能下降(diminished ovarian reserve, DOR)是因各种非生理性原因导致卵巢内可募集的卵泡数目减少和/或卵母细胞质量下降，致使女性生育能力下降和生殖内分泌紊乱的一种疾病。DOR的发病与年龄、遗传因素、免疫因素、社会与环境因素、感染、医源性损伤等有关[1]。DOR发病率为10%～35%,如今随着社会节奏加快、精神压力加大和环境污染加剧，DOR的发病率明显上升，并日趋年轻化[2,3]。DOR可引起生殖内分泌紊乱，导致月经量少、月经稀发、闭经、潮热、盗汗等，严重影响患者生活质量。此外，DOR不孕症的发生率远高于正常人群，是影响女性生育能力和生殖健康的重要因素[4,5]。体外受精-胚胎移植(IVF-ET)是目前治疗DOR并发不孕症的重要手段。研究表明，DOR患者行IVF-ET后的促性腺激素(Gn)起始剂量、Gn总量、Gn天数和流产率均高于卵巢功能正常者，而获卵数、MⅡ卵率、优胚率、受精率、着床率及妊娠率均明显低于卵巢功能正常者，提示DOR已成为导致IVF-ET结局不良的重要原因[6]。卵巢功能衰退有DOR、早发型卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency, POI)和卵巢功能早衰(premature ovarian failure, POF)之别，其中DOR为卵巢功能下降的初始阶段，POF则为终末阶段。DOR若得不到及时干预，可在发病后1～6年内进展为POF[7]。针灸作用广泛，近年来被广泛用于卵巢功能衰退的治疗[8]。
黄光英教授系第2届全国名中医，师承中医大师刘云鹏教授和著名老中医黄云樵教授，从事中西医结合临床、教学、科研工作40余年，在中医妇科领域积累了丰富经验。黄光英教授认为，对卵巢功能衰退应在DOR阶段进行早期介入和干预，以延缓甚或逆转卵巢功能的进一步恶化，应避免病情进展到POF阶段再进行干预，并强调“治病先治心”,积极疏导女性患者的不良情绪和心理，在治疗上针对DOR病机，确立治法，针药并用，身心并调，可获良效。本文介绍黄光英教授运用针药结合治疗DOR的经验。
1 病因病机
根据DOR临床症状，可将其归属中医“闭经”“不孕”“血枯”“月经过少”等范畴。黄光英教授总结DOR的病机以肾精亏虚、气血不足、冲任失调为主。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《傅青主女科》曰：“经水出诸肾。”中医认为，肾藏精，主生殖，肾气盛，天癸至，则月事以时下；肾气衰，天癸竭，则月经断绝。这些论述表明月经的产生以肾为主导。肾藏精，精为化血之源，若肾精不足，则血液化生不继，冲任失养，血海不盈，胞宫失养，则月经量少，甚至闭经。肾阴癸水不足，卵子不能发育成熟。阴阳互根，阴损及阳，肾阳亏虚，水液运化失常，水湿内停，湿聚成痰，阻碍卵子顺利排出。妇人以血为基本，血与气密切相关，相辅相成。气为血之帅，血为气之母，血依赖气的升降出入运动而周流。气血均来源于脏腑，血是月经的物质基础。气能生血，又能行血、摄血。气血调和，经候如常。若气血虚弱或运化失常致血瘀，则月经量少、经期变短，甚至闭经。经络是运行全身气血、联络脏腑形体官窍的通路系统，与女子生理关系较为密切的是冲、任二脉。冲脉为血海，为十二经脉之海，广聚脏腑之血；任脉主胞胎，为阴脉之海，总司精、血、津、液等一身之阴。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”冲任二脉在女子月经的产生中具有重要作用。冲任失调，则各脏腑之精、血、津、液等一身之阴汇聚、输布失常，精血不能下注胞宫，则月经失常。
2 论治方法
2.1 中药治疗
针对DOR的病因病机，黄光英教授确立治疗大法为补肾健脾、益气养血活血、调理冲任，在临床上运用归肾丸合四物汤合四君子汤加减，药用生地黄、白芍、赤芍、当归、川芎、菟丝子、盐杜仲、续断、山茱萸、山药、枸杞子、人参、黄芪、白术等。肝肾阴虚，加女贞子、墨旱莲；脾肾阳虚，加淫羊藿、巴戟天、肉桂；气滞血瘀，加香附、郁金、丹参、鸡血藤。
2.2 针灸治疗
针刺可降低DOR患者的卵泡刺激素(FSH)水平及FSH/黄体生成素(LH)值，升高雌二醇(E2)和抗缪勒管激素(AMH)水平，并增加基础窦卵泡数(AFC),改善卵巢功能[9,10,11,12]。周莉等[13,14]发现DOR患者经针灸序贯治疗后，接受IVF-ET周期治疗时的AFC、获卵数、受精率、优质胚胎数均优于不行针灸治疗的患者，胚胎着床率、临床妊娠率也更高，周期取消率则更低。研究表明，针刺可促进DOR患者的卵泡发育，提高卵子质量，改善卵巢储备功能，提高卵巢反应性，并改善DOR患者行IVF-ET的妊娠结局[9,10,11,12,13,14]。从现代医学角度看，针刺改善卵巢储备功能的作用机制主要包括以下几点：①中枢环节。针刺可以影响中枢下丘脑神经递质的释放，从而调节下丘脑-垂体-卵巢轴的功能[15]。②外周环节。针灸主要通过抑制卵巢交感神经活动以增加卵巢血流量，增强卵巢血管生成，改善不孕症患者的卵泡发育和排卵[16,17]。李晓彤等[18]认为DOR的主要病因为肾精亏虚、冲任失调，采用针刺疗法分期治疗，以培补肾精、调理冲任为治法，可调节人体阴阳，推动阴阳正常转化，从而使胞宫定期藏泻，卵巢功能得以恢复。黄光英教授用针灸治疗DOR的核心选穴主要分为两组。第1组穴位：气海、关元、大赫、子宫、卵巢、三阴交、足三里、百会。第2组穴位：肾俞、次髎、三阴交、太溪、内关。两组穴位交替进行针刺，同时不同证型进行穴位加减，如肝郁加行间、太冲，血虚加膈俞、脾俞、肝俞，气滞血瘀加太冲、膈俞、血海、地机，脾气虚加中脘、脾俞、胃俞，痰湿加丰隆、阴陵泉、中极、水道、水分。黄光英教授在针灸选穴上主要针对DOR的病因病机，选择能调补肝脾肾、调节机体阴阳气血、调理冲任的穴位，主要为任脉、足少阴肾经及有改善卵巢功能的经外奇穴。气海、关元为任脉穴，可调理冲任；三阴交是足三阴经交汇处，可以补益肝脾肾，恢复气血运行；足三里是足阳明胃经合穴、胃之下合穴，具有健运脾胃、补益后天之本和益气养血之功；肾俞为足少阴肾经背俞穴，太溪为足少阴肾经原穴，二穴配合补肾填精；大赫为足少阴肾经穴位，具有调理冲任、温补肾阳的功效；子宫、次髎、卵巢为治疗妇科、生殖系统常用重要腧穴，能够调畅局部气机，改善卵巢功能；百会、内关可宁心安神。诸穴相配，共奏补益脾肾、调理冲任气血、宁心安神之功。
黄光英教授治疗DOR时注重针药并用，考虑DOR患者常伴有情绪异常，如焦虑、抑郁等，还注重疏导患者的不良情绪和负性心理，身心同调[19]。
3 典型病案
患者，女，38岁，2020年11月21日初诊。主诉：婚后未避孕未孕9年。现病史：结婚9年，未避孕未孕，因男方精液常规检查仅偶见1～2个精子，行精索静脉曲张手术依然无改善，而选择IVF-ET(二代)治疗。2013年第1次采卵6个，受精3个，移植1个胚胎，移植后14 d查血中人绒毛膜促性腺激素(HCG)为52.3 IU/L,后生化妊娠；后于2019年3、12月和2020年8月分别采卵1次，每次均只能采卵1～2个，共形成3个可移植胚胎，分别移植3次，均未着床。2020年11月再次采卵1个，未形成胚胎。患者寻黄光英教授诊治，希望采用中西医结合全面调理卵巢功能。症见面色萎黄，易疲乏，头晕，失眠多梦，心烦易怒，纳差，二便尚调，平素月经24～26 d一行，经期3～4 d, 量少，色暗，伴有经前期乳房胀痛及经期腰酸、腰痛，舌质淡，苔薄白，脉细弦。2017年10月11日查：AMH 1.14 ng/mL,AFC有11个(双侧)。2018年12月1日(月经第3日)复查：AMH 0.42 ng/mL,AFC有2个(双侧)。随后分别于2019年4月26日、7月30日、10月8日复查AMH分别为0.30、0.37、0.35 ng/mL,AFC分别为4、1、1个。患者就诊时提供较近的性激素6项检查结果(2019年4月26日，月经第2日)如下：FSH 22.77 mIU/mL,LH 6.17 mIU/mL,E2 40.13 pg/mL,黄体酮(P) 0.12 ng/mL,睾酮(T) 22.29 ng/dL,催乳素(PRL)5.73 ng/mL。西医诊断：DOR,原发性不孕症。中医诊断：不孕症。证型：脾肾两虚兼肝郁血虚。治则：益肾健脾，疏肝理气，养血活血。
中药治疗：非经期运用归肾丸合四物汤加减治疗，药用生地黄、续断片、山萸肉、盐杜仲、白芍、枸杞子、川芎、赤芍、香附各15 g, 当归、菟丝子、山药、黄芪、党参片20 g。10剂，水煎，每日1剂，分早晚两次温服；月经期采用少腹逐瘀片(华中科技大学同济医学院附属同济医院，国药准字H20140121,每粒含生药0.33 g)治疗，每次5片，每日3次。
针刺治疗：第1组穴位取百会、气海、关元、中极、子宫、足三里、三阴交、内关、太冲，快速直刺进针，针刺深度为25～40 mm, 提插捻转行针得气后，于气海、中极、三阴交及足三里接电针(电针仪由Schwa医学有限公司提供)治疗，设置频率为2 Hz, 脉冲长度为0.3 ms, 强度以尽可能高强度但无疼痛或不舒适为宜，持续时间为30 min。第2组穴位取肾俞、次髎、三阴交、太溪、百会、内关，快速进针，于肾俞、次髎、三阴交、太溪、内关直刺13～40 mm, 于百会平刺13～20 mm, 提插捻转行针得气后，于肾俞、次髎、三阴交和太溪接电针治疗，设置频率为2 Hz, 脉冲长度为0.3 ms, 强度以尽可能高强度但无疼痛或不舒适为宜，持续时间为30 min。每周针刺3次，每次间隔1～2 d, 两组穴位交替进行针刺。
采用以上中药结合针灸治疗两个月经周期后，患者于2021年1月28日(月经第2日)复查卵巢功能，结果如下：FSH 10.31 mIU/mL,LH 4.21 mIU/mL,E238.67 pg/mL,P 0.72 ng/mL,T 55.48 ng/dL,PRL 11.64 ng/mL,AMH 1.73 ng/mL,AFC为左侧3个，右侧1个。
按语：患者因婚后未避孕而未孕9年就诊，属于中医“不孕症”范畴。肾阴不足，冲任虚衰，胞脉失养，不能摄精成孕，故舌淡，脉细；肾虚精少，故月经量少；肾阴不足，虚火上扰心神，故睡眠欠佳；腰为肾之外府，肾虚不能濡养外府，故腰酸腰痛。肝肾藏泻互用，肾虚封藏功能失常，导致肝气疏泄失常，故乳房胀痛，心烦易怒，脉弦；肝气郁结，气机运行不畅，不能推动血行，故月经色暗；肝郁乘脾，脾的运化失职，故纳差、面色萎黄、易疲乏。本案可辨为脾肾两虚兼肝郁血虚，治以益肾健脾、疏肝理气、养血活血，方选归肾丸合四物汤加减。方中当归、白芍、川芎、生地黄滋阴养血，山药、黄芪、党参健脾以资气血生化之源，菟丝子、续断、山茱萸、枸杞子补肾填精，赤芍、香附疏肝活血。诸药合用，共奏补肾健脾、养血填精之功。经行期予以少腹逐瘀汤加减因势利导，活血化瘀。第1组针刺方中，子宫为治疗不孕症的经验效穴；三阴交为足三阴经交会穴，可调补脾、肾、肝三经气血；足三里为胃的下合穴，可调补气血生化之源，固后天之本；关元为任脉和足三阴经的交会穴，可调一身之元气，配任脉上的气海、中极可培肾固本；内关为手厥阴心包经腧穴，可宁心安神；太冲为足厥阴肝经原穴，可疏肝解郁；百会为督脉腧穴，督脉为“阳脉之海”,统领诸阳脉，也起于胞宫，可补阳益气、温煦胞宫，也可宁心安神。第2组针刺方中，在三阴交、百会、内关基础选穴上，加次髎调畅局部气机，改善卵巢功能；肾俞配伍太溪，补肾填精。交替针刺治疗，共奏补益脾肾、调理冲任之功。
4 小结
DOR主要表现为卵巢功能下降、卵泡数减少且质量降低。若不及早进行治疗，DOR进一步加重可发展为POF,严重影响患者身心健康。临床可参考黄光英教授治疗DOR的方法，围绕肾精亏虚、气血不足和冲任失调病因病机，以补肾健脾、益气养血活血、调理冲任为治法，针药并施，身心同调。
来源：中国民间疗法 作者：杨立 王青 钟志艳 刘艳娟 黄光英 张明敏 黄冬梅
华中科技大学同济医学院附属同济医院 湖北省武汉市普仁医院