多囊卵巢综合征(polylystic ovarian syndrome,PCOS)主要表现为青春期育龄期生殖功能障碍(多囊卵巢、排卵障碍、高雄激素血症、促性腺激素异常等)、糖代谢异常(胰岛素抵抗、高胰岛素血症、血糖增高、脂质代谢紊乱、肥胖等)。目前认为约有70%的PCOS患者有肥胖症[1],本病患者的远期并发症如高血压、糖尿病、子宫内膜癌和心血管疾病的发病率明显增高[2]。《景岳全书·妇人规》云:“血枯之与血隔,本自不同,盖隔者,阻隔也。”《傅青主女科·肥胖不孕》云“妇人有身体肥胖,痰涎甚多,不能受孕”,故肥胖型PCOS属于中医“不孕”“癥瘕”“闭经”“月经后期”“崩漏”等范畴。综合各家学术及笔者临床实践经验分析认为,肥胖型PCOS病机以肝肾郁滞、脾失健运为本,痰脂瘀阻隔壅滞冲任胞脉为标,胞宫胞络痹阻引起[3,4]。现将临证治验总结如下。
1 肝肾郁滞,脾失健运为本
“肝者,将军之官,谋虑出焉。”肝属木,主疏泄,藏血,有调节生殖功能和转运疏布代谢职能,具体表现为:一是调控脑肾-天癸-冲任-血室轴动态稳衡,分泌释放天癸及阴精,作用于冲、任、督、带及血室,使胞脉胞络顺畅,血海充盈,胞宫规律施泄月经,卵巢萌发排卵;二是肝气左升,调节脾胃气机升降枢纽,畅运中州,枢机分利,脾运有常,精微疏布,上为乳汁,下归血海,故言女子以肝为先天,以血为本。《诸病源候论·妇人杂病诸候》言:“肾为阴,主开闭,左为胞门,右为子户,主定月水,生子之道。”《素问·六节藏象论》中言:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也。”肾藏精,生髓化血,分泌释放天癸,“经水出诸肾”“胞络者,系于肾”,任通冲盛,维持行经孕育。总之,肝肾精血同源,乃经孕之本。《素问·阴阳别论》云:“二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月。”《傅青主女科·调经》言:“夫经水出诸肾,而肝为肾之子,肝郁则肾亦郁矣;肾郁而气必不宣,前后之或断或续,正肾之或通或闭耳。”因此肝郁气结,疏泄失职,不能调节中州升降枢机,精血转化失衡,肾不固藏,藏泄失司,经血阻隔不能下注冲任血室,卵锁不能萌发破排,而致血隔、经闭、不排卵、不孕,故肝肾郁滞,脾失枢利为肥胖型PCOS病之根本。
2 痰脂瘀阻冲任胞络为标
肥胖型PCOS症状多见月经稀发、闭经、形体肥胖、多毛、痤疮、不孕等。《寿世保元》云:“肥盛妇人,经水或二三个月一行者,痰盛而躯脂闭塞经脉也。”《丹溪心法·子嗣》言:“若是肥盛妇人,禀受甚浓,恣于酒食之人,经水不调,不能成胎,谓之躯脂满溢,闭塞子宫。”“妇人胞门浊腻者”,故肥胖型PCOS主因痰脂浊腻闭塞胞宫胞脉而致。《素问·举痛论》云“百病皆生于气也”;《妇科秘诀大全》云“妇人以血为海……郁气居多”;《景岳全书·痰饮》云“痰之化无不在脾,而痰之本无不在肾”。郁怒气竭肝伤,加之饮食不节,禀受甚厚,恣于酒食,以致:①肝失舒畅,脾胃升降枢机失利;②脾肾阳虚,不能温运水液,水湿内聚,泛生痰浊,宫巢失煦,无力萌发排卵;③水谷精微不能化生营血,下归血海,而致膏浊脂膜过度滋生充满,形体肥硕;④《诸病源候论·妇人杂病诸候》言:“妇人病积经久,则令无子,亦令月水不通。”气机不利,痰浊脂膏,阻滞脉络,病积经久,易致血瘀;痰脂瘀衃,病理产物,亦为病因,壅遏闭阻冲任、胞宫、胞脉、胞络,元宝之户不开,血隔经闭,卵凋不孕。《万氏妇人科》言:“挟痰者,痰涎壅滞,血海之波不流。故有过期而经始行,或数月而经一行,及为滞为带,为经闭,为无子之病。”胞脉主冲任之血,冲脉为五脏六腑血海,月经之本,故痰浊、膏脂、瘀衃壅滞冲任胞宫,胞脉胞络闭阻致月信不调、不孕是肥胖型PCOS的病机之标。
3 证型分型辨析
根据患者临床具体表现,四诊合参,主要可分为以下证型,便于临床辨证论治。
3.1 肝脾郁滞型
妇人善怀多妒忌而易于郁结,不得隐曲,气竭肝伤,疏泄失职,母不生子,心气不得下通,血海隔滞,胞脉郁阻,故心烦易怒、忧郁寡欢、胸胁胀满、月事衰少、闭停;木旺乘土,脾郁失运,或疏泄过激,精微转化失常,膏脂充盈,则内分泌紊乱和糖、脂代谢异常[3],见形体肥硕、倦卧懒动、呕恶满闷、太息纳少;藏血疏泄失司,脾胃枢机不利,亦影响心肾水火相济,荣血乏源且隔滞冲任二脉,不能下归血海,见月经量少,渐至停闭。
3.2 痰脂瘀阻络型
《女科切要》云:“肥白妇人,经闭而不通者,必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”肝郁疏泄失司,中州升降不利,肾阳失于蒸腾温煦,水泛为痰,水谷精微转运疏布化生异常,膏脂壅满,痰脂凝聚,下注血室,即丹溪“脂膜闭塞子宫”之谓;痰湿停留胞络,阻遏气机,气滞血瘀,痰脂瘀滞,冲任梗阻,“妇人荣卫经络断绝不通,邪气便得往入,合于子脏”,终致月经量少、稀发、闭经、崩漏、不孕、肥胖等。
3.3 肝郁化火型
《丹溪心法·六郁》云:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。”《万氏妇人科·调经章》:“女子之性,执拗偏急,忿怒妒忌,以伤肝气。”肝调畅情志气机,恶抑郁,主藏血,内寄相火,若五志过极,则肝气郁结,气滞血瘀;或久郁化火,灼伤津液,瘀血内停,积于胞中,冲任失调,表现为月经后期、月经稀发、闭经或者崩漏、火热性肥胖病;肝火上炎,则心烦易怒、经前经时乳房胀痛、不寐、抑郁;木旺侮金,肺热郁积,面生痤疮、高雄激素血症及胰岛素抵抗等PCOS症状[4]。
3.4 脾肾阳虚型
《傅青主女科·种子门》云:“无肾中之火气,则脾之气不能化。唯有肾之……盖胃土非心火不能生,脾土非肾火不能化。心肾之火衰,则脾胃失生化之权。”命门为冲任之血海。脾胃属土,肾乃阴阳之脏,水火之宅;命门火衰,不能温煦脾土,水谷不化,营气津液不能调和,气血乏源;湿浊停滞,凝聚成痰;阳虚失运,精微难成,堆积成膏,脂满充盈,占据血室,致肥胖、月经迟发量少、经闭;胞宫卵巢皆为奇恒之腑,能藏能泄,脾肾阳衰,宫巢失煦,冲任虚寒,藏泄失司,卵子无力萌发,经间氤氲之时,无力重阴化阳,故经血不行、不排卵、不孕。
4 治则方药
临证以培根固本、标本兼治为总治则;疏肝解郁、温肾培元、运脾枢利以治本,祛痰消脂、行气活血、调畅冲任以治标,胞脉胞络畅通,血归胞宫而经调;鼓其氤氲,归宿下元,深得广嗣。《张氏医通》云:“大率妇人肥盛者,多不能孕,以中有脂膜闭塞子宫也。虽经事不调,当与越鞠丸,二陈抑气养胃之类……子户虚寒不摄精者,秦桂丸最当。妇人多有气郁不调,兼子脏不净者,加味香附丸,男服聚精丸。若因瘀积胞门,子宫不净,或经闭不通,或崩中不止,寒热体虚,而不孕者,局方皱血丸为专药。”[5]初步给出诊治方药,结合现代医学认识,具体治则用药如下。
4.1 肝脾郁滞型
“有因脾郁伤而血耗损者,有因胃火而血消烁者,有因脾胃损而血少者……补之;怒伤肝而不行者,和而补之”“见肝之病,知肝传脾,当先实脾气”。总的治则为疏肝理脾、调畅气机,使肝脾调和,枢机顺畅,转运有司,气血归经,经调有妊。方药采用自拟调肝种玉汤,组成:白芍、香附、当归、白术、牡丹皮、茯苓、炒枳壳、柴胡、香橼、陈皮。经量少者加丹参、阿胶、牛膝,以滋阴养血、活血调经;合并高泌乳素血症者加麦芽、蒺藜、蝉蜕,以疏肝降泌、平衡天癸;高血糖者加葛根、天花粉、山药,以健补中州、生津敛阴;月经淋漓不断者加醋龟板、黑芥穗,以疏肝益肾、固冲止血;合并乳腺增生和子宫肌瘤等癥瘕者加醋鳖甲、牡蛎、浙贝母等,以开郁化痰、软坚散结;合并心理性障碍者加远志、益智仁、酸枣仁、琥珀等,以养心舒神、重镇安志。本方由逍遥散、开郁种玉汤和越鞠丸加减化裁而成,诸方合用,具有疏肝解郁、健脾理气、开郁通脉、调经助孕之效。目前认为,疏肝理脾药可以显著改善PCOS患者卵巢体积、子宫内膜厚度,降低促黄体生成素(LH),改善胰岛素对抗,提高周期排卵率、妊娠率[6,7]。
4.2 痰脂瘀阻滞型
《丹溪治法心要》云:“肥者不孕,因躯脂闭塞子宫而致,经事不行,用导痰之类。”《张氏医通》云:“肥盛饮食过度而经水不调者,乃是湿痰,宜苍术、半夏、茯苓、白术、香附、泽泻、芎、归;躯脂满而经闭者,以导痰汤加川连、川芎。”故治疗原则为运脾、祛痰消脂化膏、行气活血祛瘀。方用自拟启宫荡胞丸,组成:川芎、白术、半夏曲、香附、茯苓、陈皮、胆南星、枳实、石菖蒲、桃仁、红花、莪术、神曲、穿山甲。若检测抗苗勒管激素(AMH)低于正常,难以育卵者,可配伍五子衍宗丸、二至丸等加减,以益肾填精、滋阴育卵;合并糖代谢异常、胰岛素抵抗者,可配合张锡纯玉液汤加减,配伍黄芪、葛根、鸡内金等,以建中理气、生津消食化瘀;合并输卵管积水、粘连梗阻者,加泽兰、土鳖虫、炮山甲、皂角刺,以软坚化瘀、消癥散结、利水通络。本方采用启宫丸、涤痰汤、局方破血丸和血府逐瘀汤加减化裁而成,诸方合用,蠲除浊邪,畅通胞脉,胞络顺畅,经调子嗣。目前研究认为,痰阻性PCOS患者与胰岛素抵抗关系最为密切,糖脂代谢紊乱是痰阻型PCOS的重要生理病理基础[8]。运脾化痰药物可改善月经,调节患者LH、睾酮(T)、促卵泡生成素(FNS),阻断肥胖、IR,打破内分泌代谢的恶性循环,阻断PCOS进程,对预防远期并发症具有重要意义[9]。
4.3 肝郁化火型
《素问·至真要大论》云:“诸逆冲上,皆属于火。”气有余便是火,久郁化火,火为阳邪,易灼津炼痰成瘀。《素问·六元正纪大论》言:“木郁达之,火郁发之。”治以清肝泻火,解郁理气,凉血散瘀,用药宜辛开苦降。方用自拟化肝逐瘀汤加减,组成:赤芍、牡丹皮、栀子、丹参、生地黄、 柴胡、香附、枳壳、龙胆草、黄芩、夏枯草、红花。该方由张介宾的化肝煎和龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散、膈下逐瘀汤化裁而成。肝郁化火旺者,加知母、大黄、水牛角,以清肝泻火、凉血解郁;夹痰邪者,加枳实、竹茹、鲜竹沥,以理气破积、清化浊痰;伴热灼血瘀明显者,加益母草、王不留行、水蛭,以清热泄浊、凉血化瘀;合并高雄激素血症者,加女贞子、墨旱莲、紫河车、醋龟板,以滋阴益肾、壮水降雄;合并痤疮者,加黄连、连翘、野菊花,以清火泄浊、祛湿解毒;卵泡不发育者,加女贞子、山萸肉、枸杞子,以滋阴降火、益精育卵。诸药合用,解郁降火,凉血祛瘀,使肝气调畅,瘀火消除,经调卵育。清肝泻火药可以明显减少胰岛素,改善胰岛素抵抗患者症状[10],逆转紊乱的内分泌水平,降低雄激素水平,改善炎症微环境状态,消除月经不调、痤疮、经前乳胀、心烦易怒、口干口苦等症状,促进排卵,利于怀孕[11]。
4.4 脾肾阳虚型
脾居中焦,升降枢纽;肾寄相火,阳气之本,温运中州,治水、生髓、化血;脾肾失协,升降失常,经闭卵锁不孕。《难经·十四难》云:“损其脾者,调其饮食,适其寒温。损其肝者,缓其中。损其肾者,益其精。”治宜温运脾阳,培肾固本,以化痰去脂,畅通冲任,平衡肾-天癸-冲任-胞宫,经调嗣育。采用自拟内补二天汤加味,组成:鹿茸、菟丝子、沙苑子、蒺藜、熟地黄、炮附片、肉苁蓉、官桂、五灵脂(炒)、覆盆子、麸炒白术、巴戟天、炙甘草。伴五更泻者,加肉豆蔻、补骨脂,以补火生土、温补脾肾;甲状腺功能异常者,加海藻、黄药子,以软坚散结、化痰消瘿;合并抗精子抗体阳性等免疫性不孕者,加黄芪、白术、山药,以健脾补中、益气扶正;合并卵泡不发育者,加紫河车、龟板胶,以血肉有情,补肾益精;合并卵泡不破裂黄素化者,加茺蔚子、皂角刺,以化瘀破卵。该方由内补丸、右归丸、温胞饮和少腹逐瘀汤加减化裁而成,诸方合用,以益肾培元,温运中州,阴中求阳,先后二天同温共补,阴平阳秘,调经助孕,暖宫孕子。现代药理学研究表明,温阳补肾药可使T、LH明显下降,促进排卵[12]。
5 小结
总之,肥胖型PCOS病机以肝肾郁滞、脾失枢运为本,痰脂瘀滞冲任为标,涉及心脾二脏,主要表现为经孕异常,实多虚少。采用补虚泻实,标本兼治,以肝脑-肾、天癸-冲任-胞宫稳衡为总治则。临床上PCOS患者证型常互兼,要谨守病机,各司其属,“杂合以治,各得其所宜”(《素问·异法方宜论》),疏肝益肾,祛痰消脂,行气活血,祛瘀通脉,本固痰脂浊瘀不生,阳施阴化,气血和调,胞脉胞络顺畅,任通冲盛,月事时下;阴搏阳别,二气相感,是以有妊,谓之有子。目前研究认为,补肾疏肝、祛痰化瘀消脂药可调节下丘脑-垂体-卵巢轴(APO),降低胰岛素、雄激素水平,改善卵巢微循环和卵泡发育,提高黄体功能,利于受孕[13]。患者在药物治疗的同时,还需节制饮食,调畅情志,合理运动,减重降脂,或者配合针灸、刮痧、中药足浴、中药灌肠等中医适宜技术,必要时中西互参,加用达英-35、格华止、来曲唑协同调节代谢、调经育卵、促排助孕。
来源：中国民间疗法 作者：李承功 徐莲薇
山东省临沭县中医医院 上海中医药大学附属龙华医院