多囊卵巢综合征 (PCOS) 作为终身伴随性的妇科疑难杂症, 其发病机制尚未明确, 国内外未形成统一治疗方案, 临床治疗效果也参差不齐。伴随着生活条件及环境的改变, PCOS发病率逐年上升, 稳居青春期女性发病首位, 引起了全社会的高度重视。针刺技术作为中医学的瑰宝, 经过历代医家的实践已形成了一套完整的理论体系。研究者利用针刺及其联合疗法对于肠道菌群的影响, 结合中医整体观, 指导、调节、干预PCOS的发生发展[1]。已有无数学者证实针刺明显改善PCOS患者月经失调、胰岛素抵抗、高雄激素血症、排卵障碍以及代谢异常等一系列的临床表现。
1 针刺沟通内外治疗PCOS
《灵枢·刺节真邪论》曰:“用针之要, 在于调气”。生理学研究表明, 穴位作为调整脏腑功能的激发点, 针刺穴位产生足够的刺激强度引起机体细胞兴奋或产生动作电位, 即“得气”, 作用于经络系统调节脏腑气机平衡, 气至病所, 方可使脏腑处于阴平阳秘的状态, 从而防御外邪。吴效科教授团队[2,3]提出“痰壅胞宫”是PCOS的发病机制, 认为“痰”“瘀”是本病的证候要素, 主要病变脏腑归为脾脏主运化水湿功能异常。目前, 针刺疗法治疗PCOS临床选取穴位多以脾经腧穴配合冲任穴[4]。笔者取穴以健脾和胃、祛痰化湿为原则, 针刺治疗PCOS, 明显改善了患者的生殖异常及代谢紊乱状态[5]。
1.1 针刺联系脾脏治疗PCOS
五脏以升为主, 六腑以降为要。脾脏居中, 为人体气机升降的枢纽。针刺依据脾脏的生理特性, 使脾脏的气机升降平衡, 生理功能正常。中医认为“脾旺则不受邪”, 针刺通过调整脾脏的生理功不仅能用来防治PCOS, 而且对维持肠道微生态环境的稳定也具有重要意义[6]。肥胖作为PCOS疾病的一个标志性症状, 减重对于防治PCOS发生具有重要意义。肠道菌群通过编码大量糖苷水解酶, 增加肠道吸收营养物质的能力, 参与脂肪代谢, 造成脂肪堆积, 形成病理环境。司原成[7]等运用健脾益气针法, 基于“脑-肠-菌”轴调节慢性炎症, 达到了减脂、降重的目的。余超超[8]等整理穴位埋线法治疗PCOS选穴多以任脉、胃经、脾经为主, 证实与西方针灸的局部效应、脊髓节段效应等理论相一致。针刺联系脾脏可以治疗PCOS在国内外临床治疗中得到了学者们的认可。
1.2 肠道菌群与PCOS的内在联系
肠道菌群被视为“肠脑器官”, 通过作用于宿主细胞, 影响机体对摄取饮食中的能量及其对所摄入碳水化合物的转化能力[9], 与PCOS的发生存在着免疫学的联系[10]。肠道菌群可能是通过影响了肠壁通透性, 增加血液中毒素含量, 影响了PCOS的发生发展[11], 从而激发或促进胰岛素抵抗、高雄激素血症、卵泡发育异常、代谢异常等表现的发生与发展。由吴效科教授主持完成的课题《多囊卵巢综合征病证结合研究的示范和应用》证实PCOS生物学基础为“卵巢胰岛素抵抗”, 生物学效应为“卵巢功能亢进”。多数学者认为胰岛素抵抗 (IR) 是PCOS发病的关键环节, IR的发生与肠道菌群的失调有一定的关联已被证实, 肠道菌群失调可导致IR[12]。也有学者[13]认为, 降低雄激素水平才是治疗PCOS的关键所在。Kelley等[14]研究发现, 高雄激素血症可以显著地改变肠道微生物群, 导致小鼠大肠拟杆菌数量减少, 厚壁杆菌数量增多, 并且影响PCOS小鼠的体质量、脂肪量及血糖水平, 肠道菌群与小鼠高雄激素水平有关。因此肠道菌群与PCOS的发生发展存在着不可分割的联系。
1.3 针刺调整肠道菌群治疗PCOS
针刺作为中医学不可替代的一部分, 基于其作用经络系统治疗疾病的相关机制, 衍生出了相关的特种针法, 如电针、火针、穴位埋线及穴位注射等。针刺通过刺激穴位治疗PCOS患者胰岛素抵抗确有疗效[15], 且单纯针刺临床治疗效果优于西药[16];治疗PCOS月经不调患者, 能够调节H-P-O性腺轴良性反馈, 直接改善卵巢局部微环境, 改善月经情况[17]。各种研究报道[8,13,18]均证实了针刺治疗PCOS具有一定的优势性, 临床疗效显著。另一方面, 针刺可以通过作用于不同穴位而改变特定的肠道菌群分布, 提高有益菌含量, 维持人体内外环境的平衡[19], 从而降低PCOS发病的机率。因此, 当肠道菌群的平衡稳态遭到破坏时, 以针刺调整脾脏生理功能进行积极诊治, 对于PCOS的发生发展具有重要的临床意义。
2 针刺维护正气治疗PCOS
《黄帝内经》言:“是故圣人不治已病治未病, 不治已乱治未乱。夫病已成而后药之, 乱已成而后治之, 譬犹渴而穿井, 斗而铸锥不亦晚乎”。中医“治未病”理论作为中医学的一笔宝贵财富, 在防治疾病方面有显著疗效。将其贯穿于PCOS发生发展始终, 对于PCOS的发生发展具有不可忽视的重要性。针刺治疗PCOS不同于使用药物等外源性化学物质作用机体, 而是作用于经络系统, 调动全身经气对人体产生一种感知性刺激, 使人体固有的防御系统发挥调节能力得到提高, 来平衡机体内外与自然环境的和谐统一, 从而防御外邪。
2.1 未病养生
明代高武《针灸聚英》:“无病而先针灸曰逆。逆, 未至而迎之也”。首次提出“逆针灸”思想, 指的是机体未病状态时预先使用针刺手段振奋机体正气、调和阴阳, 预防疾病的发生, 与现代中医“治未病”理论相符。根据中医整体观, 肠道作为人体最大的内分泌器官, 居于其内的肠道菌群保持动态平衡, 可以认为是人体保持健康的标志。当人体处于不良环境或遭受巨大精神压力时, 临床无法诊断为疾病, 但此时最为敏感的肠道微生态平衡被破坏, 通过养生方式帮助其恢复稳态具有重要性。饮食均衡可以帮助肠道菌群消化吸收、经常锻炼可以提高有益菌抗邪能力、提高机体免疫力等。PCOS患者在胎儿期极易表现为宫内生长受限、青春期肥胖[20]等特点, 而肠道菌群作为后天获得的免疫器官, 根据人体各阶段的生理改变也相应发生着变化。根据以上特点, 在未发生PCOS病理改变时, 树立正确养生观念, 积极防治, 可以大大的避免PCOS的发生。再如当痰湿之邪初侵人体, 尚未出现临床表征时, 肠道菌群稳态遭到破坏, 而传统的服用药物有损于正常细胞, 针刺作为绿色无毒副作用的防病措施, 体现了中医防病养生的优势, 具有疏通经络、调整脏腑、补虚扶正的作用[21]。
2.2 既病防变
患者符合月经不调、性激素紊乱、超声提示卵巢多囊样改变中的两项即可诊断PCOS, 而在PCOS治疗过程中更为棘手的是其所引起的相关的并发症, 如代谢综合征、高血压、糖尿病、子宫内膜癌[22]等。对于P-COS患者达到临床治愈以后, 防重于养。多项研究证实, PCOS患者的肠道菌群发生了特定的变化[23,24], 同时, 代谢性疾病肥胖患者肠道中厚壁菌门与拟杆菌门相对比例发生改变[25,26];高盐饮食有可能直接导致肠道菌群失调[27], 肠杆菌数量的增加可能直接或间接影响高血压疾病的发生, 针刺可以通过抑制某些因子的含量, 整体调节血压[28];2型糖尿病患者肠道菌群丰度和多样性下降[19], 血糖水平与肠道菌群的变化呈一定的相关性, 高糖饮食亦可引发免疫反应和氧化应激, 产生炎症介质, 刺激多囊形态的卵巢产生雄激素。肠道菌群动态变化与PCOS发生发展二者相互作用, 针刺具有调整肠道菌群分布的作用[29], 选取临床治疗P-COS高频穴位气海、三阴交、中极[30]等, 对远期并发症的防治具有一定的临床意义, 且明显的提高了PCOS不孕症患者的排卵率、妊娠率[31], 改善体重指数 (BMI) [32]及激素水平紊乱[33]、胰岛素抵抗[34]等临床症状。运用针刺技术时应根据患者情况而定, 如高血压危象、糖尿病酮症酸中毒、子宫内膜癌术后大出血等, 应酌情使用针刺, 正如《灵枢·五禁》言:“形肉已夺, 是一夺也……新产及大血之后, 是五夺也, 此皆不可写”。
2.3 瘥后防复
“正气存内, 邪不可干”。PCOS患者初愈后可能存在余邪未尽、正气未复、气血未定、阴阳未平[35], 同时肠道菌群也处于失调状态, 有益菌数量及功能不能完全抑制有害菌的繁殖, 此时应注意病后身体调摄, 营养全身, 维护机体正气, 防止PCOS的再次发生。《灵枢·始终》曰:“脉实者, 深刺之, 以泄其气;脉虚者, 浅刺之, 使精气无得出”。无论新病、久病还是病后, 都应该在辨证的基础上选择不同的针刺深浅进行补泄, 鼓舞正气, 驱邪外出。气血是人体生命活动的根本物质, 而经络是人体气血运行的通道, 日常定期针灸保健, 可以维持或提高PCOS患者的生活质量。
3 针刺抗御外邪治疗PCOS
3.1 针刺及其相关影响因素
针刺的量学要素, 如刺激的强度、刺激时间等与临床疗效直接相关。经络遍布全身, 经气运行于经络之中。有效的针刺刺激可以激发经络功能、抗御外邪。而生理学认为刺激触发动作电位的条件还包括一定的持续时间, 才可以激发经气。《灵枢·经脉》:“热则疾之, 寒则留之”。《灵枢·根结》:“气滑即出疾, 其气涩则出迟……深则欲留, 浅则欲疾”。此为剽悍滑利, 其人易脱于气, 不宜久留;相反, 气涩迟钝, 则宜久留以致气。在PCOS进展的各个时期, 施行针刺的深浅、留针时间、补泻手法都与临床治疗效果息息相关。
3.2 针刺与肠道菌群的密切联系
肠道菌群作为“成人第二大脑”, 具有特异的敏感性, 外邪侵袭时最先打破肠道菌群的稳态。肠道菌群能够保持肠黏膜生物屏障完整功能, 而当肠道菌群的生理防御功能失调时, 经络系统又是病邪传注的途径, 具有反应病候的特点。针刺作用于经络系统, 具有保卫机体、抗御外邪的作用。肠道菌群失调影响人体的代谢水平, 电针可以调节机体的糖、脂代谢[36];针刺调节脑-肠轴调节肠道菌群[37], 而肠道菌群可能影响哺乳动物大脑发育和行为[38], 针刺、肠道菌群、大脑之间存在着互相调控作用。交感神经和副交感神经系统在调节肠道微生物免疫应答过程中发挥着重要的作用, 针刺也可能是通过调节大脑自主神经系统而实现对肠道微生态系统稳定的调节。针刺与肠道菌群在多方面存在密切联系。
3.3 针刺及其联合疗法
PCOS临床治疗过程中, 有不少学者采用针刺及针刺联合疗法治疗PCOS均取得了良好的治疗效果[39]。如董氏针灸可以改善PCOS患者卵巢功能[40];电针预处理可以调节激素水平, 提高卵巢储备功能, 改善胚胎早期发育环境[41];低频电针可以调整月经周期、调节体内瘦素水平、提高排卵情况以及改善2型糖尿病小鼠的胰岛素抵抗水平[22];蒋仕玉指出光电治疗结合电针改善PCOS的临床相关指标的能力明显优于单纯针刺组[42];传统针刺联合中药疗法也明显改善了月经状况、相关激素水平以及恢复卵巢功能[43]。有研究表明, 子宫内膜容受性下降是PCOS患者不孕症发生的一个重要原因, 姜朵生等[44]采用电针结合中药方剂治疗PCOS不孕症患者, 这一临床效果的发生可能是上调了子宫内膜组织上的某种蛋白来实现的。
4 小结
综上所述, 针灸通过调整肠道菌群成为绿色、低廉、操作方便的一种具有类微生态制剂作用的手段, 可以保持肠道菌群平衡, 维护肠道菌群宿主机体健康, 体现了中医诊治疾病多靶点、多效应的优势, 具有重要价值。肠道菌群种植于人体肠道, 针灸可以调控肠道菌群, 即通过肠道菌群与宿主之间的相互作用关系, 针灸疗法可贯穿人类一生, 有病治病, 无病健体养生。一项Meta分析[45]显示针刺可以不同程度改善PCOS以及相关病理状态, 提高子宫内膜容受性使PCOS不孕症患者妊娠[46]。PCOS患者的肠道菌群发生了一定的变化, 且随临床症候变化而变化, 是基于针刺-肠道菌群-PCOS三者之间相互影响、相互作用的结果。而针灸作为一种外源性施治手法, 其针刺深浅、手法强弱等因人而异, 且对于PCOS各个时期施治选取哪些穴位、何种刺激强度、刺激时间、刺激针法等, 目前临床研究尚处于空白状态, 临床治疗不能达到最佳效果。
由此根据疾病不同时期, 辨证的选取不同信号途径治疗PCOS, 探讨不同针法及针刺联合疗法调节肠道菌群稳态临床效果之间的差异, 扶植特定有益菌, 制定规范的针刺治疗PCOS的临床方案, 使更多的医者及患者受益, 是未来共同的追求目标。
来源：针灸临床杂志 作者：彭艳 张营营 王顺 杨新鸣 丛晶 胡妮娜