针药结合治疗卵巢储备功能下降的研究进展
卵巢储备功能是指女性卵巢皮质区原始卵泡生长发育成熟, 具备可受精的卵母细胞的能力, 决定着卵巢储存卵泡的数量与质量。若卵巢内可募集的卵泡数减少或卵母细胞质量下降, 配子生成功能下降, 可致女性生育力下降及性激素缺乏紊乱[1], 即为卵巢储备功能下降 (decreasing ovarian reserve, DOR) , 若不加干预, 仅需1～6年可进展为卵巢早衰 (premature ovarian failure, POF) [2]。近年DOR发病率逐年上升且发病年龄呈年轻化趋势, 严重影响女性生活质量。DOR临床表现为40岁以下女性出现月经后期、经量减少、闭经、不孕以及伴随着围绝经期的头晕耳鸣、潮热心烦、腰膝酸软等症状。中医学中没有对DOR概念的明确记载, 根据其临床表现辨证论治, 可归属为“月经过少”“月经后期”“闭经”“经断前后诸症”等范畴。
DOR发病机制
1.发病机制的现代研究
DOR的发病机制迄今尚不明确, 有文献认为可能与心理因素、遗传因素、自身免疫因素、酶缺乏、医源性因素及环境毒物相关。近年来随着现代生活加速, 女性工作及生活上的心理压力日益加重, 各种不良的情志因素使中枢神经系统及下丘脑-垂体-卵巢轴 (H-P-O轴) 功能失调, 性激素异常分泌, 影响卵巢正常功能, 遂致DOR的发生。姚巍[3]认为决定卵巢寿命的关键是出生时原始卵泡数和育龄期卵泡池中卵泡的耗损率, 而卵泡的生长发育与多种基因有关, 任何非正常的基因变异都会引起卵泡的异常发育和闭锁, 从而导致DOR的发病。女性自身免疫因素紊乱也可影响卵泡的发育与闭锁, 如血液中自身免疫抗体:抗心磷脂抗体、抗核抗体、抗卵巢抗体、抗透明带抗体等可导致自身免疫功能紊乱, 使卵泡数量减少, 损伤卵巢功能[4]。杨青萍等[5]发现多种酶的缺乏, 如半乳糖-1-磷酸尿嘧啶转移酶、17α-羟化酶等甾体激素合成的关键酶及其他卵巢酶的缺乏可引起性激素合成障碍, 引起FSH水平异常, 卵泡闭锁加速。此外, DOR的发病不仅因为先天卵子数量不足, 也可因为后天颗粒细胞的异常改变, 如感染、放疗及化疗诱导卵母细胞和卵巢颗粒细胞的凋亡, 破坏卵泡结构, 导致卵泡闭锁加速[6]。
2.发病机制的中医学认识
中医学根据DOR临床表现, 可按月经过少的标准拟定, 即月经周期正常, 经量明显少于以往, 不足2d, 甚至点滴即净[7]。可伴腰膝酸软、潮热汗出、五心烦热、失眠多梦, 头晕耳鸣、烦躁易怒、阴道干涩等肾虚证表现。中医理论认为肾为先天之本, 藏精, 天癸藏之于肾, 胞宫系于肾, 是月经产生和孕育胎儿的重要物质基础。《素问·上古天真论篇》云:“女子七岁, 肾气盛, 齿更发长;二七而天癸至, 任脉通, 太冲脉盛, 月事以时下, 故有子……七七任脉虚, 太冲脉衰少, 天癸竭, 地道不通, 故形坏而无子也”。说明天癸的生成与耗竭以及肾气, 主宰着女性生殖。《圣济总录·卷一百五十三》云:“妇人所以无子者, 由于冲任不足, 肾气虚寒故也”, 说明肾气虚是导致不孕的病因。肾藏精, 肝藏血, 乙癸同源, 肾精有所藏, 则肝血充足;肝主疏泄, 肾主闭藏, 两者一开一合, 藏泻有序, 则经候如常[8]。脾为后天之本, 气血生化之源, 统摄血液, 固摄子宫, 也与女子月经密切相关。左茜茜等[9]根据涉及脏腑气血的不同, 将DOR的病机大致分成虚实两类, 虚证多为肝肾亏虚和脾胃虚弱, 实证常由肝气郁滞和瘀血阻滞导致。肾气虚损影响“肾气-天癸-冲任-胞宫”的月经机制, 相当于西医的H-P-O轴, 导致“月经过少”“月经后期”“闭经”“经断前后诸症”等疾病的临床表现, 影响卵巢及子宫的生长发育, 因此肾气虚是DOR的主要病因病机。潘嘉玲[10]通过对90例DOR患者辨证分析, 认为DOR的中医证型可分为肝肾阴虚 (42.22%) 、脾肾阳虚 (34.44%) 、肾虚肝郁 (15.56%) 、肾虚血瘀 (4.44%) 以及其他 (3.33%) 。王雪等[11]认为肝肾阴虚是DOR主要的病因病机。
DOR的临床治疗进展
目前西医学常用的治疗方法:模拟卵巢生理周期的激素替代治疗、诱导排卵、辅助生殖技术、免疫抑制剂治疗, 同时进行适当的心理干预及疏导也为重要的治疗方法。其他方法如抗氧化治疗、冷冻保存卵巢功能等。然而有研究发现连续多次使用促排卵治疗, 过多消耗卵泡, 会导致卵巢储备功能下降, 甚至卵巢早衰[12]。注射免疫抑制剂在临床上有严重的并发症, 目前并不提倡广泛应用[13]。根据中医对于DOR的病机认识, 补肾法为治疗DOR的根本大法, 因此组方应以补肾中药为主。徐晓琴等[14]将89例卵巢早衰患者分为43例口服雌孕激素治疗组, 46例中药补肾治疗组, 对比发现补肾中药可明显改善患者症状和卵巢储备功能, 调节雌激素水平, 提高其免疫机能。庞丽娥等[2]认为DOR的基本病机是肾虚血瘀, 故补肾活血法是治疗卵巢储备功能下降的基础治疗方法。在临床研究中, 学者多采用中药调周法, 调理DOR患者月经及排卵功能, 也有许多学者将具有疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪的针灸特色疗法运用到其中, 并取得了可观的治疗效果。有研究表明针灸可兴奋脑内多巴胺系统, 同时可激发机体神经-内分泌系统活动, 调节性腺轴自身功能, 提高血清雌激素, 降低促卵泡刺激素 (follicle stimulating hormone, FSH) 、促黄体生成素 (luteinizing hormone, LH) 水平, 促进卵泡发育成熟、提高卵母细胞质量、增强排卵功能[15]。夏贞茹等[16]认为针灸治疗DOR主要以辨证选穴为主, 肾虚是主要证型, 体穴常用任脉关元、足太阴脾经三阴交、足太阳膀胱经肾俞。李晓彤等[17]选取百会、神庭、本神、中脘、天枢、关元、大赫、卵巢、足三里、三阴交、太溪、太冲、肾俞、十七椎、次髎为组穴, 因其临床上有较好的调理月经、促进卵泡成熟和排出的作用, 故命名为调经促孕法。张小洪等[18]将30例DOR患者平均分为两组, 观察组为针药结合组, 对照组为克龄蒙治疗组, 治疗3个月经周期后, 观察组月经复潮率为93.3%, 对照组为60.0%, 认为单纯西药治疗DOR疗效并不理想, 且治疗过程中可出现痤疮、月经紊乱、情绪变化症状, 也存在发生肿瘤、血栓性疾病的风险。而针药结合是纯中医治疗, 发生上述风险的几率微小, 且中医治疗效果较持久, 因此针药结合对于DOR的治疗有着更大的潜力和前景。
针药联合治疗作用机制
1.提高卵巢内分泌功能
DOR的主要发病机制是卵巢内分泌功能的异常改变导致卵泡数目逐渐减少, 随之出现卵巢分泌的雌二醇 (estradiol, E2) 、孕激素及抑制素水平下降, 其中雌激素水平下降对H-P-O轴的负反馈作用减弱, 使卵泡对FSH的敏感性减低, 表现为血清FSH、LH及FSH/LH升高。这说明治疗DOR的根本在于增强卵巢内分泌功能, 单纯的雌孕激素治疗尚不能达到满意的效果, 而中医针药结合特色的疗法为治疗DOR的新进展。张永兴等[19]通过针药结合疗法治疗POF患者40例, 并与西药人工周期法进行对比, 其中针刺A组:关元、中极, 双侧归来、子宫、血海、足三里、三阴交、太冲、太溪;B组:双侧膈俞、肝俞、脾俞、肾俞、关元俞、次髎, 两组穴位交替使用。中药运用补肾调周法调理月经, 西药采用黄体酮及补佳乐 (戊酸雌二醇片) 雌孕激素替代疗法, 最终发现针药结合疗法可使E2水平升高, FSH、LH水平下降, 表明该疗法可提高卵巢功能, 通过刺激卵巢分泌E2对H-P-O轴起到调节作用, 且作用温和持久。王波等[20]利用温肾养血冲剂配合电针, 以关元、中极为主穴;选取三阴交、肾俞、腰阳关、命门、子宫、天枢、足三里、太溪, 补肾助阳, 调经活血通络。治疗3个疗程后, 治疗组中FSH水平有37例降低, 3例无变化, 5例升高, 提示针药结合有助于改善卵巢储备功能。潘丽等[21]将60例DOR患者随机等分为对照组和观察组, 观察组采用中药滋肾益精汤加针灸治疗, 对照组用中药治疗, 观察3个月经周期。结果中药配合针灸治疗明显改善患者月经情况, 降低FSH、FSH/LH, 改善E2, 治疗DOR疗效明显, 值得临床推广。
2.抑制卵巢细胞凋亡
女性卵巢状态的改变, 离不开细胞的凋亡和增殖, 细胞凋亡可最终表现为卵泡闭锁。卵泡由居于中心的卵母细胞和周围的颗粒细胞、卵泡膜组成[22]。卵母细胞发育的过程是在由颗粒细胞包绕的环境中完成的, 因此颗粒细胞尤其是与卵母细胞之间形成大量缝隙连接的卵丘颗粒细胞, 在卵母细胞发育成熟的过程中起着至关重要的作用[23]。卵母细胞诱导颗粒细胞的增殖、分化, 同时颗粒细胞的凋亡可直接影响卵母细胞的质量和发育。细胞凋亡受许多基因调控, 起主要作用的有抗细胞凋亡因子 (Bcl-2) 和促细胞凋亡因子 (Bax) 。梁策等[24]将42只POF雌性大鼠, 随机分为正常组、模型组、结合雌激素组以及补肾调冲方组, 运用PCR法检测卵巢组织中Bcl-2、Bax蛋白水平, 发现补肾调冲方对卵巢具有一定的保护作用, 其作用机制可能与补肾调冲方中某些中药能够维持Bcl-2、Bax的平衡, 降低卵泡闭锁的速度, 抑制细胞的过度凋亡, 进而改善卵巢的功能有关。张妙等[25]将70只DOR大鼠模型进行分组, 其中观察组口服补肾益冲抗衰汤, 结果显示细胞凋亡调节因子Bcl-2、Bax、Caspase-3蛋白与卵巢储备功能密切相关, 补肾益冲抗衰汤可增加Bcl-2蛋白表达, 抑制Bax、Caspase-3蛋白表达。郑艳华等[26]考察低频电针对多囊卵巢综合征大鼠卵巢组织中的Bcl-2、Bax表达影响, 选取中脘穴、关元穴、三阴交穴、后三里穴及骶部后会穴两旁作为针刺穴位, 观察到低频电针可下调卵巢组织中Bax蛋白表达和降低Bax/Bcl-2比值, 抑制颗粒细胞凋亡, 进而改善卵巢局部微环境, 恢复正常排卵周期。因此, 针药结合可调控颗粒细胞凋亡, 抑制卵泡凋亡及闭锁, 使卵泡发育成熟, 提高卵巢储备功能。
3.抑制自身免疫反应
卵巢自身的免疫反应可损伤卵巢组织, 许多DOR患者存在多种自身免疫性抗体, 如抗卵巢抗体、抗核抗体、抗透明带抗体、抗心磷脂抗体等, 或伴有自身免疫性疾病如桥本甲状腺炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等。这些抗体可抑制卵泡发育, 使卵泡闭锁, 发生DOR, 因此抑制卵巢自身免疫反应, 才可以恢复卵巢功能。Tang C L等[27]证实补肾活血方可使自身免疫性POF小鼠血清抗透明带抗体滴度下降、脾淋巴细胞增殖减少, 从而抑制卵巢自身免疫性损伤。冯桂玲等[28]将60只小鼠除空白组外, 其余各组建立免疫性卵巢功能衰退小鼠模型, 随机分为空白组、模型组、西药组和补肾健脾组, 对比发现补肾健脾方能缓解自身免疫反应对卵巢组织的损伤, 从而改善卵巢功能。自身免疫性DOR在组织学上可表现为淋巴细胞和浆细胞的浸润, 伴随淋巴细胞亚群变化, 如CD4T细胞偏低, NK细胞偏低, CD8T细胞偏高, CD4/CD8T细胞明显降低及CD4T分泌的干扰素γ (interferon-γ, IFN-γ) 增加[29]。朱萱萱等[30]发现乌鳖颗粒可调节POF小鼠CD4/CD8T平衡, 抑制卵巢自身免疫反应。钱莉[31]选择83例围绝经期女性为研究对象, 给予健脾补肾方治疗, 对治疗前后免疫功能进行比较, 发现CD4T、CD4/CD8T明显增加, 说明健脾补肾方能调节围绝经期女性免疫功能, 有利于卵巢功能恢复。有实验表明, 针灸对机体免疫系统具有调节作用, 可抑制机体过度的免疫反应, 加强正常机体的免疫功能。颜培宇等[32]用环磷酰胺制作免疫抑制大鼠模型, 发现针刺后各组与模型组比较, 免疫抑制大鼠外周血CD4T细胞含量显著升高, 其中尤以针刺头针百会加体针足三里和关元的选穴疗效最佳, 可增强机体细胞免疫功能。
综上所述, 相比于DOR的西医治疗利弊难以实现最优化, 中医针药结合疗法优势更为明显。针灸对于机体自身调节机能作用较为显著, 而中药对于疾病的症状起调节作用, 两者优势互补。针药结合治疗DOR的作用机制表现为:调节内分泌功能, 减少卵泡过度消耗, 提高对FSH的敏感性, 抑制卵泡闭锁及凋亡, 促进卵泡成熟及排卵。针药结合治疗DOR, 使经血化生, 阴阳平衡, 任冲条畅, 血海如期而至, 保留以及恢复卵巢功能。但中药成分多而复杂, 对于治疗DOR组方中具体药物的作用机制尚不能阐述完全, 且腧穴作用效果的持久性还有待更深层次的研究。
来源：中华中医药杂志 作者：贾紫千 冯晓玲 赵颜 杨紫钰